CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA ASESMEN PASIEN (AP) NO MATERI DOKUMEN NILAI KETERANGAN Elemen Penilaian AP.1 1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat inap 2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan 3 Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen PMK 269/Menkes/Per/III/28 Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis Hasil asesmen pada rekam medis Elemen Penilaian AP.1.1 4 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis PMK 269/Menkes/Per/III/28 1 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan KMK tentang standar profesi 1 asesmen Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen 6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap rawat inap dan rawat jalan) 7 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) 8 Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Form Asesmen pasien rawat inap Form Asesmen pasien rawat jalan Elemen Penilaian AP.1.2 9 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk: Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik PMK 269/Menkes/Per/III/28 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal

rawat inap dan rawat jalan) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal) SPO asesmen awal rawat jalan SPO asesmen awal rawat inap rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) 1 Pelaksanaan asesmen psikologis Panduan Asesmen (Psikologis) SPO Asesmen Psikologis 11 Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi Panduan Asesmen (sosio-ekonomi) SPO Asesmen Sosio-ekonomi 12 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen SPO Penetapan Diagnosis Elemen Penilaian AP.1.3 13 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien 14 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien UU No 29 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/28 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat inap dan rawat jalan) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal) SPO asesmen awal rawat jalan SPO asesmen awal rawat inap rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan) Panduan asesmen keperawatan SPO Asesmen (awal) Keperawatan 1 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis (form asesmen awal medis) 1 16 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis (form asesmen awal keperawatan) 17 Regulasi terkait semua uraian di atas Elemen Penilaian AP.1.3.1 18 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat PMK 269/Menkes/Per/III/28 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat

19 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat darurat) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat) Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat SPO asesmen pasien gawat darurat Bukti Rekam Medis Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat Darurat SPO asesmen keperawatan gawat darurat SPO asesmen pasien operasi CITO 2 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi Elemen Penilaian AP.1.4 21 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada Kebijakan Asesmen Pasien semua pelayanan SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu) 22 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit 23 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap Panduan Asesmen ulang pasien rujukan SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan Elemen Penilaian AP.1.4.1 24 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat 2 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat 26 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 3 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi 27 Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 3 hari, pada saat pasien masuk rawat inap Elemen Penilaian AP.1. 28 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Medis awal Bukti Rekam medis Indikator Mutu Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Keperawatan awal Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien SPO Pencatatan informasi asesmen Bukti Rekam medis

29 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien 3 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap 31 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap Elemen Penilaian AP.1.1 32 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan operasi Daftar formulir rekam medis 1 Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu) Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu) Bukti Rekam medis Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah) SPO Asesmen pra-bedah Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah) Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah) 1 33 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai Elemen Penilaian AP.1.6 34 Pelaksanaan asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi Pedoman/ tentang asesmen nutrisi Panduan asesmen nutrisi SPO asesmen nutrisi (form asesmen nutrisi) 3 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen) 36 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional 37 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten 38 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal 39 Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal keperawatan, form konsultasi) Kebijakan/ tentang asesmen fungsional/jatuh Pedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuh Panduan asesmen fungsional/jatuh SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang berkompeten) Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis (form asesmen awal-asesmen fungsional, risiko jatuh) (asesmen awal-asesmen fungsional) SPO Konsultasi 1 1

Elemen Penilaian AP.1.7 4 Pelaksanaan asesmen nyeri Kebijakan/ tentang asesmen nyeri Pedoman/ tentang asesmen nyeri Panduan asesmen nyeri SPO asesmen nyeri (form asesmen nyeri) 41 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri Panduan manajemen nyeri SPO Manajemen nyeri Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 42 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya (form..?) Kebijakan/ tentang asesmen nyeri Bukti konsultasi Elemen Penilaian AP.1.8 43 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus SPO asesmen masing2 pasien/populasi 44 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien Elemen Penilaian AP.1.9 4 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal Panduan asesmen pasien terminal SPO asesmen awal pasien terminal SPO asesmen ulang pasien terminal (form asesmen px terminal) Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 46 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen SPO Pelayanan Px Tahap Terminal Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 47 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis (form asesmen px terminal) 1 Elemen Penilaian AP.1.1 48 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus Panduan asesmen kebutuhan khusus SPO asesmen pasien kebutuhan khusus 1

SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus (form..?) 49 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis Elemen Penilaian AP.1.11 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam kondisi kritis 1 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap Elemen Penilaian AP.2 2 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan 3 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien 4 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. 6 Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini 7 Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian AP.3 8 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritis Pedoman/ tentang discharge planning Px kritis Panduan asesmen px (discharge planning-px kritis) SPO tentang rencana pemulangan pasien SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan kritis Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (respon pengobatan) Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan px) Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulang Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (interval waktu) Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (oleh dokter) Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (px non akut) 1 Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang Kebijakan/ tentang kredensialing

9 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. 6 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten 61 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten 62 Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis Elemen Penilaian AP.4 63 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan 64 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses Elemen Penilaian AP.4.1 6 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen 66 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan Pedoman/ tentang asesmen px Pedoman/ tentang kredensialing Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga medis lainnya SPO Asesmen pasien (petugas) SPO Asesmen ulang (petugas) Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang Kebijakan/ tentang kredensialing Kewenangan klinis SPO Asesmen gawat darurat (petugas) SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas) Kewenangan klinis 1 PMK 269/Menkes/Per/III/28 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi) Panduan Rekam Medis terintegrasi SPO catatan terintegrasi rawat jalan dan rawat inap Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil asesmen SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen Kebijakan/ tentang pemberian informasi-edukasi Pedoman/ tentang pemberian informasi-edukasi Panduan pemberian informasi-edukasi SPO terkait..

67 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi Elemen Penilaian AP. 68 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. 69 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan 7 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam 71 Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undangundang dan peraturan. 72 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik) Elemen Penilaian AP..1 73 Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium 74 Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (form edukasi pasien-keluarga) Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 28 Pedoman pelayanan laboratorium Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Program Kerja SPO pelayanan laboratorium Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional) Jadwal maintenance alat laboratorium Kebijakan Pelayanan Laboratorium Jadwal shift jaga Kebijakan Pelayanan Laboratorium Kriteria pemilihan laborat luar Panduan pelayanan laborat luar MoU dengan laborat SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar Bukti edukasi KMK 432/Menkes/SK/IV/27 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 187/Menkes/SK/VIII/21 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 28 Program Kerja K3RS Program Kerja laboratorium Register Risiko Bukti pelaksanaan program KMK 432/Menkes/SK/IV/27 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 187/Menkes/SK/VIII/21 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Program Kerja KPRS 1

7 76 Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3) Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan 77 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja 78 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru Program Kerja laboratorium Bukti pelaksanaan program Laporan Insiden Internal KPRS Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 28 Kebijakan K3RS terkait B3 Pedoman K3RS Panduan penanganan B3 Panduan pembuangan B3 SPO terkait B3 SPO identifikasi risiko Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi Panduan APD SPO terkait APD Daftar Inventaris APD Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi) Program kerja laboratorium Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3 79 Pelaksanaan pelatihan Elemen Penilaian AP..2 8 81 Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan cukup berpengalaman KMK 37 tahun 27 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis 82 KMK 37 tahun 27 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab 83 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium

kebutuhan pasien. 84 Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman. Elemen Penilaian AP..3 8 86 87 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien Elemen Penilaian AP..3.1 88 Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik 89 Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium 9 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan 91 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien 92 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi Elemen Penilaian AP..4 93 Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu) Laporan indikator mutu Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) Bukti laporan indikator mutu Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis Kebijakan pelayanan laboratorium 1 Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis SPO Pencatatan temuan hasil lab Bukti Rekam medis Laporan Instalasi SPO yang telah direvisi Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 21 Program kerja laboratorium Pedoman Pelayanan Laboratorium Panduan pengelolaan peralatan laboratorium 1

SPO terkait pengelolaan laboratorium Daftar inventaris Daftar maintenance peralatan laborat 94 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja 9 Program termasuk proses inventarisasi alat Program Kerja 96 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program Kerja 97 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program Kerja 98 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Program Kerja 99 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat Daftar maintenance dan kalibrasi alat Jadwal pelaksanaan 1 Elemen Penilaian AP.. 1 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan... Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Daftar reagensia essensial 11 12 13 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi 14 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat Daftar reagensia SPO... Alur proses Panduan.. SPO... Bukti implementasi.. Kebijakan Panduan... SPO evaluasi Bukti evaluasi SPO Pelabelan Bukti pelabelan 1 Elemen Penilaian AP..6 1 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO permintaan pemerikaan 16 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. SPO pengambilan spesimen 17 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. SPO identifikasi spesimen SPO pengiriman spesimen SPO penyimpanan spesimen 1

SPO pengawetan spesimen 18 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan spesimen SPO tracking spesimen 19 Semua prosedur dilaksanakan. Bukti pelaksanaan Laporan instalasi 11 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. Elemen Penilaian AP..7 111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. 112 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. 113 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. 114 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Laporan Insiden Laporan mutu laborat luar Daftar SPO laborat luar 11 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. SPO evaluasi rentang nilai SPO revisi rentang nilai Elemen Penilaian AP..8 116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang SK Penunjukan melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan Pedoman organisasi (UTW) laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit 117 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, 118 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi Kebijakan pelayanan laboratorium Pedoman pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO terkait.. msg pmx Hasil pemeriksaan laboratorium SPO terkait, tercantum di catatan klinis 1 SPO pemeriksaan luar 1 Standar hasil pmx lab nasional Pedoman organisasi (UTW) Laporan instalasi 119 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga Pedoman organisasi (UTW) terlaksananya program kontrol mutu Laporan mutu 12 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk Pedoman organisasi (UTW) merekomendasi laboratorium rujukan Bukti rekomendasi Bukti rapat 121 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk Pedoman organisasi (UTW) 1

memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di Laporan instalasi dalam dan diluar laboratorium Elemen Penilaian AP..9 122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Bukti pelaksanaan Laporan indikator mutu 123 Program termasuk validasi metode tes Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan validasi SPO Validasi Bukti pelaksanaan 124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan surveilans SPO Surveilan Bukti pelaksanaan 12 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO Koreksi Bukti pelaksanaan 126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Bukti pelaksanaan 127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. Bukti pelaksanaan Elemen Penilaian AP..9.1 128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu Bukti PME laboratorium eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. 129 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Bukti PME laboratorium Elemen Penilaian AP..1 13 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari SK penetapan laboratorium luar

laboratorium luar oleh rumah sakit 131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit 132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu 133 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. Elemen Penilaian AP..11 134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi 13 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. Elemen Penilaian AP.6 136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 137 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. 138 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat 24 jam Elemen Penilaian AP.6.1 139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. 14 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing MoU dengan laboratorium luar/lain Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi Laporan tahunan mutu laboratorium SPO terkait.. Bukti pelaksanaan KMK 112/Menkes/SK/XII/28 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan (1) Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi (1) MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit (1)

Elemen Penilaian AP.6.2 141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 142 Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden 143 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku 144 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3) 14 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) 146 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan 147 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya Elemen Penilaian AP.6.3 148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi. 149 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanaka pemeriksaan diagnostik dan imajing 1 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 11 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan 12 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) Pedoman pengorganisasian (1) SK penunjukan (1) (1) (1) (1) 13 Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. (1) Elemen Penilaian AP.6.4 14 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan radiologi (1) 1 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus Evaluasi ketepatan waktu (1) / cito 16 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan (1)

sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien Elemen Penilaian AP.6. 17 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan Program unit radiologi (1) radiologi dan diagnostik imajing 18 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi (1) 19 Program termasuk inventarisasi peralatan (1) 16 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (1) 161 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (1) 162 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (1) 163 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (1) Elemen Penilaian AP.6.6 164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi (1) perbekalan penting 16 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting Hasil monitoring dan evaluasi (1) lain 166 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan (1) sesuai dengan regulasi rumah sakit 167 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan (1) untuk menilai akurasi dan hasilnya 168 Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat (1) Elemen Penilaian AP.6.7 169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik SK Kepala unit radiologi (1) Imajing yang kompeten 17 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi (1) mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan 171 Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan Pedoman/SPO pelayanan radiologi (1) administrasi, dan dilaksanakan dengan baik 172 Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu (1) program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik 173 Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan Hasil evaluasi (1) rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik 174 Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan (1)

diagnostik imajing Elemen Penilaian AP.6.8 17 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan Bukti pelaksanaan kegiatan mutu (1) diagnostik imajing, dan dilaksanakan 176 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. (1) 177 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil (1) pemeriksaan imajing. 178 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila (1) ditemukan kekurangan. 179 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan (1) larutan. 18 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. (1) Elemen Penilaian AP.6.9 181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil SK penunjukan beserta uraian tugasnya pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit 182 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu (1) kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit 183 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang MoU dengan unit radiologi luar/lain (1) kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu 184 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. Elemen Penilaian AP.6.1 18 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik SK penugasan klinis (1) spesialistik 186 Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan (1)