Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera Dengan hormat, Saya Ayu Azhar Hudyanti sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Implant Dengan Motivasi Ibu Memakai Implant di Puskesmas Padang Bulan Medan tahun 2014. Menurut BKKBN (2009) Susuk KB/Implant atau alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK) adalah Satu, dua atau enam batang silastik (sebesar bata korek api) yang berisi hormone progesterone dimasukkan dibawah kulit lengan atas. Implant satu dan dua batang dapat digunakan selama 3 tahun, sedangkan yang enam batang dapat digunakan selama 5 tahun. Aman bagi hampir semua wanita yang menggunakan, namun segera dilepas apabila sudah habis batas waktu penggunaan (BKKBN, 2012 ; 19-20). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Implant Dengan Motivasi Ibu Memakai Implant di Puskesmas Padang Bulan Medan Tahun 2014. Saya akan membagikan lembar kuesioner dan pernyataan kepada ibu yang meliputi : a. Kuesioner pengetahuan ibu tentang implant. b. Pernyataan motivasi ibu memakai implant. Partisipasi ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Universitas Sumatera Utara
Untuk penelitian ini ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Sdra?Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama : Ayu Azhar Hudyanti Alamat : Sei. Padang No 76 No. HP : - Terima kasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpatisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami siapkan. Medan, 14 Februari 2014 Peneliti (Ayu Azhar Hudyanti ) Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp/HP : Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Implant Dengan Motivasi Ibu Memakai Implant di Puskesmas Padang Bulan Medan Tahun 2014. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demekianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2014 ( ) Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 RAHASIA HANYA UNTUK PENELITI Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Implant Dengan Motivasi Ibu Memakai Implant Di Puskesmas Padang Bulan Medan Tahun 2014 PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATRA UTARA TAHUN 2014 I. IDENTITAS RESPONDEN 1. No Responde 2. Nama Responden (Inisial) 3. Umur 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Tanda tangan responden Universitas Sumatera Utara
I. LEMBAR KUESIONER PENGETAHUAN IBU TENTANG IMPLANT HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU TENTANG IMPLANT DENGAN MOTIVASI IBU MEMAKAI IMPLANT DI PUSKESMAS PADANG BULAN MEDAN TAHUN 2014 a. Petunjuk Pengisian kuesioner : 1. Isilah data dengan benar. 2. Pilihlah salah satu jawaban dengan cara memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda benar. 3. Setelah selesai, kembalikan kuesioner kepada yang memberikan kepada anda. b.pertanyaan : 1. Sebutan lain dari implant (susuk KB) adalah... a. Alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK) b. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) c. Alat kontrasepsi darurat 2. Apakah yang ibu ketahui tentang implant? a. Alat kontrasepsi jangka panjang yang relatif tinggi b. Alat kontrasepsi yang biasa dipakai 1 bulan saja c. Alat kontrasepsi yang diminum setiap hari 3. Menurut pengetahuan ibu ada berapa macam jenis-jenis implant... a. 2 macam b. 1 macam c. 3 macam 4. Bagaimanakah cara kerja alat kontrasepsi implant? a. Menambah kesuburan b. Menghambat terjadinya pembuahan c. Melancarkan menstruasi Universitas Sumatera Utara
5. Susuk/implant yang berjumlah 2 kapsul dapat digunakan untuk jangka waktu... a. 2 tahun b. 3 tahun c. 4 tahun 6. Menurut ibu implant dapat digunakan paling lama... a. 3 tahun b. 4 tahun c. 5 tahun 7. Berikut ini yang bukan merupakan efek samping implant adalah... a. Gangguan haid b. Kadang terjadi perdarahan c. Gairah seksual 8. Berikut ini yang merupakan efek samping yang wajar untuk setiap pemakaian implant adalah... a. Penurunan atau peningkatan berat badan b. Perdarahan yang banyak dari kemaluan c. Nyeri dada yang hebat 9. Salah satu keuntungan pemakaina implant jika digunakan oleh wanita yang menyusi adalah... a. Implant tidak mempengaruhi ASI b. Implant dapat memperbanyak ASI c. Implant dapat menghambat proses pembentukan ASI Universitas Sumatera Utara
10. Salah satu kekurangan implant tetapi jarang terjadi adalah... a. Terjadinya kehamilan diluar kandungan b. Nyeri kepala c. Menstruasi yang tidak teratur 11. Salah satu kekurangan alat kontrasepsi implant adalah... a. Ibu harus pergi ketempat pelayanan kesehatan untuk memasang dan mencabut implant. b. Implant dapat menyebabkan penyakit jantung c. Implant bisa terlepas dan menjalar ke arah jantung 12. Ibu dapat menggunakan implant jika... a. Ibu sering lupa menggunakan kontrasepsi pil b. Hamil atau diduga hamil c. Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi 13. Wanita yang boleh mengunakan implant adalah... a. Wanita dengan usia 20-30 tahun b. Wanita dengan usia 30-45 tahun c. Semua benar 14. Implant tidak boleh digunakan pada... a. Wanita yang sedang hamil atau diduga hamil b. Wanita yang sedang menstruasi c. Wanita yang sedang menyusui 15. Menurut ibu implant dapat digunakan segera setelah pemakaina alat kontrasepsi seperti... a. IUD b. Suntik c. Semua benar Universitas Sumatera Utara
16. Menurut ibu kapan waktu yang tepat untuk menggunakan implant? a. Setiap saat selama siklus haid hari ke 2 samapai ke 7 b. Jika wanita tersebut merasa hamil c. Bila ibu selesai bersalin dan sedang memberikan ASI secara esklusif 17. Dimanakah implant dapat dipasang? a. Dilengan sebelah kiri b. Dilengan sebelah kanan c. Dibokong 18.Apakah ibu tahu berapa lama kunjungan ulang yang dianjurkan setelah pemasangan implant? a. 2 hari b. 6 hari c. Ketika ada keluhan 19. Setelah implant dipasang daerah pemasangan harus dibiarkan kering sampai a. 12 jam b. 24 jam c. 48 jam 20.Jika ibu ingin menggunakan implant tetapi ibu ingin terlindung dari penyakit infeksi menular seksual ibu dapat menggunakan implant bersama dengan... a. Kondom b. Pil c. Suntik Universitas Sumatera Utara
KUNCI JAWABAN 1. A 11. A 2. A 12. A 3. C 13. C 4. B 14. A 5. B 15. C 6. C 16. A 7. C 17. A 8. A 18. C 9. A 19. C 10. B 20. A Universitas Sumatera Utara
II. LEMBAR Pernyataan Ibu Tentang Motivasi Ibu Memakai Implant Petunjuk pengisian kuesioner : a. Isilah data dibawah ini dengan benar. b. Pilihlah salah satu jawaban dengan cara memberikan tanda check list ( ) pada jawaban yang menurut anda benar. c. Setelah selesai, kembalikan kuesioner kepada petugas yang memberikan. SS S TS STS : Sangat Setuju : Setuju : Tidak Setuju : Sangat Tidak Setuju No Pertanyaan SS S TS S TS 1. Ibu tidak akan memakai implant walau angka kegagalan implant rendah. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 2. Ibu akan memakai implant jika angka kegagalan implant rendah ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 3. Implant adalah metode kontrasepsi jangka panjang yang mempunyai efektivitasnya tinggi. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 4. Implant adalah salah satu metode kontrasepsi jangka panjang yang efektivitasnya rendah. Universitas Sumatera Utara
( )ST ( )S ( )TS ( )STS 5. Ibu akan memakai implant jika kesuburan segera kembali setelah implant dicabut. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 6. Ibu tidak akan memakai implant walau kesuburan segera kembali setelah implant dicabut. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 7. Ibu akan memakai implant jika implant tidak menimbulkan banyak efek samping bagi ibu. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 8. Ibu tidak akan memakai implant walaupun implant tidak menimbulkan banyak efek samping bagi ibu. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 9. Ibu akan memakai implant karena implant dapat mencegah kehamilan 2 hingga 5 tahun. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 10. Ibu tidak akan memakai implant walau implant dapat mencegah kehamilan 2 hingga 5tahun. Universitas Sumatera Utara
( )ST ( )S ( )TS ( )STS 11. Ibu tidak akan memakai implant walaupun implant aman dipakai oleh wanita yang sedang menyusui. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 12. Ibu akan memakai implant jika implant aman untuk dipakai bagi wanita yang sedang menyusui. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 13. Ibu akan memakai implant jika implant dapat dicabut setiap saat sesuai kebutuhan ibu. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 14. Ibu akan memakai implant jika implant tidak menyebabkan kenaikan berat badan secara dratis. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 15. Ibu tidak akan memakai implant walau implant tidak menyebabkan kenaikan berat badan secara dratis. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 16. Implant dapat dipasang setiap saat selama siklus haid hari ke-2 sampai ke-7 Universitas Sumatera Utara
( ) ST ( )S ( )TS ( )STS 17. Implant adalah kontrasepsi yang tidak membutuhkan waktu untuk kontrol setiap bulannya. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 18. Ibu akan memakai implant jika implant tidak dipasang dalam rahim. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 19. Ibu akan memakai implant jika ada pelayanan implant gratis. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 20. Ibu tidak akan memakai implant walaupun ada pelayanan implant gratis. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 Tabel : Jadwal Penelitian Karya Tulis Ilmiah N o Kegiatan Waktu November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Pengajuan judul 3 Penyusun an proposal 4 Sidang proposal 5 Perbaikan proposal 6 Penelitian 7 Pengumpu lan dan analisa data 8 Konsul Kti 9 Ujian KTI 10 Perbaikan KTI Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. IDENTITAS PRIBADI Nama : Ayu Azhar Hudyanti Tempat/ Tanggal lahir : Perbaungan, 14 Agustus 1991 Agama Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat : Islam : Rifa Harianto : Rosmawati : 1 dari 3 bersaudara : Sorek 2 Kec. Pkl. Kuras, Kab. Pelalawan RIAU B. IDENTITAS PENDIDIKAN 1996 : TK Budi Asih Beringin Indah (RIAU) 1997-2002 : Pendidikan SD Negeri 015 Beringin Indah ( RIAU) 2003-2006 : Pendidikan SMP Swasta Bersubsidi Tanjung Morawa 2007-2009 : Pendidikan SMA Swasta Setia Budi Perbaungan 2010-2012 : Pendidikan D III Kebidanan Bakti Inang Persada Medan 2013 2014 : Pendidikan D IV Kebidanan Universitas Sumatera Universitas Sumatera Utara