III. RENCANA PERAWATAN a. PENDAHULUAN Diagnosis ortodonsi dianggap lengkap bila daftar problem pasien diketahui dan antara problem patologi dan perkembangan dipisahkan. Tujuan rencana perawatan adalah mendisain strategi operator dengan bijaksana dan hati-hati dalam menggunakan keputusannya yang digunakan untuk menyelesaikan problem tersebut dengan memaksimalkan manfaat bagi pasien dan meminimalkan beaya dan risiko. Universitas Gadjah Mada 1
b. PENYAJIAN RANGKAIAN DARI TAHAP RENCANA PERAWATAN ORTODONTIK Hasil diagnosis disusun dalam daftar yang lengkap problem pasien. Meskipun ada beberapa problem patologi yang tercatat, tetapi jika 5 karakteristik dari maloklusi digunakan di dalam struktur daftar problem, maka akan didapat maksimum 5 problem besar dari perkembangan, meskipun rata-rata pasien tidak mempunyai sebanyak itu Jika daftar problem tentang perkembangan dijumpai dihubungkan dengan maloklusi seharusnya dibuat skema klasifikasinya untuk mempermudah proses rencana perawatan. Mempunyai problem yang banyak pada daftar problem akan membingungkan. Langkah pertama dalam merencanakan perawatan ortodontik adalah memisahkan problem patologi dari problem ortodontik ( perkembangan), maka proses rencana perawatan dapat diatur sebagai berikut. 1. problem ortodontik dijadikan prioritas 2. catat kemungkinan perawatan dengan lengkap 3. evaluasi kemungkinan solusinya, pertimbangkan factor-faktor yang berpengaruh 4. jelaskan konsep rencana perawatan dengan pasien dan keluarganya 5. buat rencana perawatan secara detail dan tahap-tahapnya Prinsip terpenting adalah bahwa pasien tidak harus dalam keadaan kesehatan yang sempurna jika mendapat perawatan ortodontik. Tetapi jika ada penyakit atau patologi yang menyertainya hams sudah dalam pengawasan. Artinya penyakit kronik atau akut yang mungkin ada harus dihentikan. Untuk kasus ini problem patologi harus di rawat sebelum perawatan ortodontik dimulai. Pada rangkaian perawatan, perawatan ortodontik dilakukan sesudah mengontrol keadaan penyakit sistemik, perawatan periodontal dan pembuatan restorasi gigi. Contoh kasus : pasien dengan problem patologi ada inflamasi flap pada molar dua bawah, rencana perawatannya adalah melakukan irigasi dan observasi dengan menjaga oral hygiene. Juga adanya attached gingival yang minimal pada anterior bawah, rencana perawatannya adalah hanya diobservasi selama tahap perawatan ortodontik Universitas Gadjah Mada 2
DAFTAR PRIORITAS PROBLEM ORTODONTIK Problem ortodontik pasien dijadikan prioritas dalam membuat tahap proses rencana perawatan, dengan maksud memaksimalkan manfaat bagi pasien, karena itu problem harus diidentifikasi dan rencana perawatan harus difokuskan pada keluhan pasien. Sebagai contoh, jika pasien mengeluh adanya protrusi dan gigi insisivus yang tidak teratur, maka harus memprioritaskan keluhannya walaupun ada gigi molar yang hilang dan memerlukan perawatan prostodontik. Sebaliknya jika protrusi dan gigi yang tidak teratur bukan merupakan keluhan pasien tetapi ada problem fungsi oklusal, maka mengganti gigi yang hilang merupakan prioritas perawatan. Kesukaran selalu akan dihadapi oleh operator untuk menghindari terjadinya benturan kepentingan. Sebagai contoh pasien dengan keluhan protrusi dagu dan mempunyai maloklusi klas III. Jika operator memfokuskan perhatiannya kepada problem maloklusi klas III dan membuat gigi-gigi menjadi oklusi yang baik dan mengacuhkan kondisi dagunya, kelihatannya pasien akan puas dengan hasil perawatan, tetapi rencana perawatan yang dibuat tidak sesuai dengan problem pasien. Contoh kasus : pasien dengan deep overbite yang besar, skeletal dan dental., ada crowding derajat sedang pada maksila dan ringan pada mandibula. Relasi molar 1 / 2 tonjol klas II. Pada pasien ini koreksi elongasi insisivus adalah kunci pertama perawatan Universitas Gadjah Mada 3
KEMUNGKINAN PERAWATAN Tahap selanjutnya dari rencana perawatan adalah mendaftar kemungkinan perawatan dari tiap problem dimulai dari prioritas tertinggi. Pada tahap ini tiap problem dipertimbangakn secara individual dan pada saat itu kemungkinan solusinya dibuat seakanakan problem pasien hanya satu. Pertimbangkan kemungkinan solusi bagi pasien sebagai hal yang pertama, pada kasus ini overbite sangat besar dan fasial pendek dengan super erupsi dari gigi insisivus maksila dan mandibula. Hal ini memerlukan koreksi curve of Spee pada lengkung bawah dan koreksi kurve pada lengkung atas. Ada 3 jalan yang dapat dilakukan. 1. absolut intrusi insisivus atas dan bawah, dengan menggerakkan apeks akar mendekati hidung dan tepi bawah mandibula, 2. relatif intrusi insisivus dengan mempertahankan insisivus selagi mandibula tumbuh dan gigi posterior erupsi, 3. ekstrusi gigi posterior yang memungkinkan mandibula rotasi ke bawah dan ke belakang Relatif intrusi dari insisivus dan ekstrusi dari gigi-gigi posterior pada batasan gerakan gigi adalah sama. Perbedaannya adalah apakah pertumbuhan vertical ramus mengkompensasi bertambah tingginya molar ( apakah mandibular plane angle dipertahankan (relatif intrusi) atau menambah rotasi mandibula ke bawah dan ke belakang (ekstrusi). Pada usia 17 tahun pertumbuhan vertical sudah tidak dapat diharapkan atau hanya terjadi sedikit, maka absolut intrusi atau ekstrusi adalah kemungkinannya. Pada pertumbuhan yang telah berhenti, mendatarkan (leveling) lengkung dengan ekstrusi gigi-gigi posterior akan mengakibatkan rotasi mandibula ke bawah dan ke belakang terutama pada klas II yang hal ini tidak diharapkan terjadi pada pasien. Maka intrusi adalah solusi yang terbaik untuk memperbaiki deep overbite meskipun akan menimbulkan perawatan yang kompleks. Problem kedua adalah crowding gigi insisivus yang berat pada lengkung atas dan ringan pada lengkung bawah. Untuk menentukan apakah akan dilakukan ekspansi rahang atau ekstraksi premolar di pertimbangkan atas keadaan posisi akhir insisivus. Pasien ini mempunyai hidung dan dagu yang maju, sehingga estetik akan lebih baik bila insisivus lebih maju. Secara estetik akan tidak menguntungkan bila dilakukan retraksi insisivus karena akan menyebabkan hidung nampak besar, tetapi jika ekstraksi tetap akan dilakukan maka penutupan ruang dilakukan dengan cara memajukan gigi posterior ke depan. Anchorage untuk mengintrusi gigi anterior akan tidak sesuai dengan pola penutupan ruang ini. Oleh karena itu jika intrusi insisivus merupakan pilihan yang terbaik, maka ekspansi lengkung juga harus dipertimbangkan. Universitas Gadjah Mada 4
Problem ketiga adalah tendensi klas II, yang dapat diperbaiki dengan pertumbuhan mandibula, tetapi pasien ini telah selesai masa pertumbuhannya. Karena itu pemakaian elastik klas II yang menarik lengkung mandibula ke depan dapat dipertimbangkan walaupun elastik ini cenderung menyebabkan ekstrusi molar bawah dan dapat merotasi mandibula kebawah dan kedepan, karenanya pemakaiannya harus hati-hati. FAKTOR-FAKTOR DALAM MENGEVALUASI KEMUNGKINAN PERAWA Ada 4 faktor tambahan yang relevan yang harus dipertimbangkan: 1. Interaksi antar kemungkinan solusi Interaksi antar kemungkinan solusi dari berbagai problem pasien akan lebih mudah dilihat jika kemungkinannya didaftar, seperti pada kasus diatas akan lebih jelas jika tiap pasien kemungkinan solusinya menjadi problem yang diprioritaskan akan juga mensolusi problem yang lainnya Pada kasus diatas yang penting diperhatikan adalah adanya hubungan antara perubahan vertical dan horizontal dari posisi mandibula. Bayangkan jika pada kondisi yang sebaliknya yaitu adanya open bite, sering kali masalahnya terjadi tidak pada pengurangan erupsi dari insisivus tetapi akibat erupsi yang berlebihan pada gigi posterior dan terjadinya mandibula yang rotasi kebawah dan kebelakang_ Karenanya pada keadaan ini pemakaian elastik vertical untuk mengelongasi gigi anterior bukan merupakan solusinya. Perawatan hams ditujukan untuk depresi elongasi gigi posterior, atau mencegahnya erupsi selagi Universitas Gadjah Mada 5
bagian lain tumbuh. Hal ini akan membuat mandibula rotasi ke atas bersama gigi insisivus, walaupun jika mandibula rotasi ke atas juga akan maju ke depan dan akan menjadi baik bila pasien mempunyai maloklusi klas II pada awainya, tetapi akan menjadi jelek bila pasien mempunyai maloklusi klas III Interaksi lain yang penting adalah hubungan antara insisivus yang protrusi dan penentuan ekstraksi dan ekspansi. Ekspansi lengkung untuk memperbaiki gigi yang crowding dengan arah transversal akan cenderung membuat insisivus lebih protrusif Pada keadaan ini kemungkinan estetik akan lebih menguntungkan, tetapi gigi-gigi yang teratur tersebut tidak akan stabil dibandingkan jika gigi insisivus diretraksi. 2. Kompromi Pada pasien dengan problem yang bermacam-macam tidak mungkin diselesaikan semuanya. Karenanya hams dilakukan kompromi prioritas dari daftar problem. Tujuan perawatan ortodontik adalah mendapatkan oklusi yang ideal, dengan estetik fasial yang ideal, dan hasil yang stabil dan sering kali sukar untuk mencapai ketiga-tiganya. Meskipun oklusi dental didambakan tetapi tidak semua pasien dapat menerima perlakuan ini. Kadang-kadang oklusi ideal dirubah dengan ekstraksi untuk mencapai estetik yang baik dan stabil. 3. Beaya dan risiko Hubungan antara kesulitan perawatan dan manfaat perawatan harus juga dipertimbangkan. Kesulitan untuk menentukan risiko dan beaya tidak hanva tergantung pada soal keuangan tetapi juga kooperasi, kenyamanan, waktu, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh pasien dengan openbite, untuk mengurangi tinggi fasial jika dilakukan operasi rahang akan membutuhkan banyak biaya dan risikonya besar dibandingkan jika digunakan elastik untuk mengelongasi insisivus atau dengan mengurangi oklusal gigi posterior yang kedua cara tersebut dilakukan untuk mengurangi tinggi gigitan. 4. Pertimbangan lain Penting untuk memberikan pertimbangan perawatan pada tiap individu pasien. Sebagai contoh apakah waktu perawatan diminimalkan sehubungan dengan adanya penyakit periodontal? Haruskah tahap perawatan ditangguhkan karena tidak pastinya pola pertumbuhan? MENDAPATKAN IZIN INFORMASI (INFORMED CONSENT) Dokter hams selalu menganalisa situasi pasien sehingga dapat menentukan perawatan yang terbaik dan sesuai dengan permintaan pasien. Diskusi dengan pasien dan Universitas Gadjah Mada 6
keluarganya seharusnya dilakukan dengan rutin untuk membicarakan keuntungan dan kerugian dari macam perawatan. Beberapa situasi spesifik sering terjadi pada ortodontik terutama pada penentuan final rencana perawatan antara perawatan dengan ekstraksi dan ekspansi. Sebagai contoh adanya kerugian jika gigi-gigi diekstraksi, dan keuntungan pada stabilitas hasil yang yang lebih baik terhadap estetik fasial. Problem lain yang sering ada, pada kasus maloklusi Klas II pada awal remaja. Ada 2 aspek yang harus didiskusikan yaitu tentang keuntungan perawatan awal dan menunggu sampai remaja `Valaupun pada beberapa pasien pemilihan waktu perawatan tidak akan berpengaruh terhadap hasil perawatan. Pada kasus maloklusi yang melibatkan factor skeletal, diskusi harus dilakukan untuk merancanakan macam perawatan, apakah memerlukan bedah orto atau tidak. Sebagai contoh adanya fungsi rahang yang akan lebih baik dengan dilakukannya pergerakan gigi insisivus, dibandingkan dengan fungsi dengan rahang pada posisi yang benar padahal estetik fasial akan lebih baik jika hubungan rahang benar. Universitas Gadjah Mada 7
DETAIL RENCANA PERAWATAN Pada rencana perawatan kasus Klas 11 yang akan dirawat dengan alat fungsional sehubungan dengan adanya modifikasi pertumbuhan akan melibatkan mekanoterapi yang digunakan. Mekanoterapi dapat berupa bionator dengan memajukan mandibula 4 mm, insisivus mandibula ditutupi, gigi-gigi posterior mandibula dibiarkan erupsi, dan gigi-gigi maksila diblok secara vertical. Pemilihan prosedur perawatan hams memenuhi kriteria efektif dalam mencapai hasil yang diharapkan dan efisien dalam waktu perawatan. Sebagai contoh jika rencana perawtan adalah mengekspansi lengkung maksila yang sempit, kemungkinan dapat dilakukan dengan spring pada alat removable, ekspansi lengkung lingual Universitas Gadjah Mada 8