KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO TAHUN AKADEMIK 2017-2018 BIODATA MAHASISWA BARU I DATA MAHASISWA 1 Nama Lengkap : NIM : PRODI : 2 Tempat / Tgl Lahir : / 3 Jenis Kelamin : 1 Laki - Laki 2 Perempuan 4 Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Prostestan 4 Hindu 5 Budha 6 Lainya 5 Status : 1 Kawin 2 Tidak Kawin 6 Sumber Biaya : 1 Sendiri 2 Orang Tua 7 Asal Sekolah : 1 M A 2 S M A 3 S M K 4 Paket C 5 Pondok Pesantren 8 Alamat : a. Rumah : b. Pondok / Kost : c. No. Telp / HP : 9 Riwayat Pendidikan 10 Tanggal Registrasi : II ORANG TUA JENJANG SD / MI SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/SMK/Sederajat D. II / D. III a Nama Ayah : Alamat Rumah : No. Telp / HP : : Nama Sekolah Pendidikan Ayah : 1 SD / MI 2 SMP / MTs 3 SMA 4 M A 5 S - 1 6 S - 2 7 S - 3 8 Lain - Lain Institusi / Lembaga Alamat Sekolah Masuk Pekerjaan Ayah 1 Tdk Bekerja 2 Pensiun/Alm 3 PNS 4 TNI/Polri 5 Guru/Dosen 6 Peg Swasta Tahun Lulus 7 Wirasusaha 8 Hakim 9 Seniman 10 Dokter/Bidan 11 Dagang 12 Pilot/Pgr Penghasilan Ayah 13 Petani 14 Nelayan 15 Buruh 16 Sopir 17 Politikus 18 Lainya : Rp. b Nama Ibu : Alamat Rumah : No. Telp / HP : : Pendidikan Ibu : 1 SD / MI 2 SMP / MTs 3 SMA 4 M A 5 S - 1 6 S - 2 7 S - 3 8 Lain - Lain Pekerjaan Ibu 1 Tdk Bekerja 2 Pensiun/Alm 3 PNS 4 TNI/Polri 5 Guru/Dosen 6 Peg Swasta Penghasilan Ibu 7 Wirasusaha 8 Hakim 9 Seniman 10 Dokter/Bidan 11 Dagang 12 Pilot/Pgr 13 Petani 14 Nelayan 15 Buruh 16 Sopir 17 Politikus 18 Lainya : Rp. Catatan : 1. Isi Data Diri anda dengan Sebenarnya 2. Berilah tanda Pada kotak yang sesuai Data Anda Purwokerto,
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... Fakultas / Prodi :... Asal Sekolah :... Alamat Rumah :...... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Bersedia mentaati segala Peraturan dan Norma Akademik yang berlaku di IAIN Purwokerto. 2. Bersedia untuk tinggal di Pesantren selama 1 (satu), tahun jika TIDAK LULUS UJIAN BTA PPI. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Orang Tua / Wali Purwokerto,... Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 40A Telp. 0281-635624 Fax. 636553 Purwokerto 53126 CEKLIST REGISTRASI MAHASISWA BARU IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017 NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA 1 Pasphoto berwarna 2x3 = 2 lbr, dan 3x4 = 4 lembar 2 Kartu Peserta UMPTKIN Tahun 2017 3 Fotocopy Kartu Keluarga 4 Fotocopy KTP kedua orangtua / wali 5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian 6 Surat Keterangan Penghasilan kedua orangtua 7 Biodata Mahasiswa &Surat Pernyataan Mahasiswa 8 Surat Keterangan Sehat dan Bebas Napza 9 Fotocopy Ijasah yg telah dilegalisir / SKHU 10 Surat Keterangan Tidak Mampu (tidak wajib) 11 Foto rumah tampak depan & foto calon dg keluarga (tdkwajib) 12 Asuransi Purwokerto,...2017 Petugas Registrasi. PotongSiniGan... KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 40A Telp. 0281-635624 Fax. 636553 Purwokerto 53126 CEKLIST REGISTRASI MAHASISWA BARU IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017 NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA 1 Pasphoto berwarna 2x3 = 2 lbr, dan 3x4 = 4 lembar 2 Kartu Peserta UMPTKIN Tahun 2017 3 Fotocopy Kartu Keluarga 4 Fotocopy KTP kedua orangtua / wali 5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian 6 Surat Keterangan Penghasilan kedua orangtua 7 Biodata Mahasiswa &Surat Pernyataan Mahasiswa 8 Surat Keterangan Sehat dan Bebas Napza 9 Fotocopy Ijasah yg telah dilegalisir / SKHU 10 Surat Keterangan Tidak Mampu (tidak wajib) 11 Foto rumah tampak depan & foto calon dg keluarga (tdkwajib) 12 Asuransi Purwokerto,...2017 Petugas Registrasi
NO.: CEKLIST DERKAS PENDAFTARAN BEASISW A BIDJK MISI JALUR UM-PTKIN IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017 NAMA NIM FAKULTAS JURUSAN/PRODI NO.HP No Berkas Ada Tidak Ada I. Fonnulir Pendaftaran & Foto 3 x 4 2. Surat Keterangan Prestasi Akademik/Ranking 3. FC Kartu ldentitas & Kartu Pendaftaran UMPTKIN- PTKlN tahun 2017 4. FC ljazah atau SKL legalisir 5. FC Rapor enam semester legalisir 6. FC Surat Keterangan Penghasilan 7. FC Kartu Jamkesmas/ Jamkesda/ Surat Keterangan TidakMamou 8. Surat Rekomendasi Keoala Sekolah 9. FC Kartu Kel uarga 10. FC Rekening Listrik/ pembavaran PBB 11. Foto rumah tampak depan, ruang tengah, kamar mandi & dapur 12. Foto yang bersangkutan bersama keluarga 13. Dokumen Pendukung - Fe dokumen prestasi legalisir - Fe Piagam / Surat Keterangan Prestasi di luar sekolah - Fe fjazah/ Surat Keterangan Tahfidz Al Qur'an - Fe rek. PDAM Purwokerto,.... Petugas, (... ) Ctt. : Ditempel di cover stopmap pendaftaran