Lampiran 1 Lembar Penjelasan Subjek Penelitian Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Ismayani, Residen Departemen THT-KL FK USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis spesialis yang berjudul Hubungan klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan. Untuk melengkapi penelitian ini, saya harus melakukan wawancara dan pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan penyusunan tesis spesialis saya dan tidak untuk keperluan lainnya. Untuk keakuratan data dan informasi yang dikumpulkan maka saya sangat berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat mengikuti penelitian ini hingga tuntas. Setelah mengisi lembar penelitian yang telah diberikan sebelumnya, Bapak/Ibu/Sdr./i akan mengikuti beberapa pemeriksaan untuk mendukung penelitian saya, pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan T.H.T.K.L. rutin, pemeriksaan tes cukit kulit dan pemeriksaan darah Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Umur :... Jenis Kelamin :... Alamat :... Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Medan, 2016 Saksi Peserta penelitian (...) (...)
Lampiran 3 STATUS PENELITIAN No/MR : Nama : Umur : thn, Jenis kelamin : Pr / Lk Riwayat atopi Keluhan utama Lama keluhan : Ada / Tidak ada : Bersin / Hidung berair / Hidung buntu /Hidung gatal : 4 hari/minggu atau 4 minggu > 4 hari/minggu atau > 4 minggu Masalah yang dijumpai Iya Tidak Gangguan tidur Gangguan aktivitas sehari-hari Gangguan saat berolah raga Gangguan aktivitas disekolah/dipekerjaan Hasil tes cukit kulit : + / - No Jenis allergen Positif Negatif 1. (705) Grass Bermuda 3ml 2. (335) Tropicalis Blomia 3ml 3. (301) Cockroach B. Germanic 3ml 4. (314) D. Farinae 3ml 5. (315) D. Pteronissynus 3ml 6. (507) Cat 3ml 7. (509) Dog 3ml 1 2 3 4 Kesimpulan : Jenis dan Tipe Rinitis Alergi : HASIL NILAI INTERLEUKIN 5 (IL-5) =...
Lampiran 4 Personalia Peneliti 1. Peneliti Utama Nama : dr. Ismayani. NIM : 117109009 Gol / Pangkat : - Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L. Waktu disediakan : 12 jam/minggu 2. Anggota Peneliti/Pembimbing A. Nama : Prof. DR. dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K) NIP : 195401261984031001 Gol / Pangkat : IV a/ Pembina Tingkat I Jabatan : Guru Besar, Ketua Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L. Waktu disediakan : 5 jam/minggu B. Nama : dr. Ferryan Sofyan, M. Kes. Sp. T.H.T.K.L. NIP : 198109142009121002 Gol / Pangkat : III/b Jabatan :Staf Divisi Rinologi T.H.T.K.L. FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L Waktu disediakan : 5 jam/minggu C. Nama : Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH Jabatan : Konsultan Penelitian
Daftar Riwayat Hidup Data Pribadi Nama : Ismayani, dr Tempat/ Tanggal Lahir : Bandar Pulau/ 10 Agustus 1984 Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat : Perempuan : Islam : Kawin : Jl. Karya Wisata Komp. Vila Mutiara Johor 1 Blok i No. 17 Medan No. HP : 085270005569 Alamat e-mail Instansi : ismayani108@gmail.com : Fakultas Kedokteran Nama orang tua : 1. Ayah : H.Ismed Daniel, KN 2. Ibu : Hj. Musnaini Keanggotaan Organisasi Profesi Nasional/Internasional 1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) (2009 s/d sekarang) 2. Anggota Muda Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Indonesia (PERHATI-KL) (2011 s/d sekarang)
Out put spesialis Group Statistics Riwayat Atopi N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Interleukin-5 Atopi 25 56.2936 8.39960 1.67992 Tidak Atopi 14 52.8321 6.77102 1.80963 Interleukin- 5 Equal variances assumed Equal variances not assumed Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2- Mean Std. Error F Sig. t df tailed) Difference Difference Lower Upper.203.655 1.318 37.196 3.46146 2.62572-1.85875 8.78166 1.402 32.134.171 3.46146 2.46919-1.56730 8.49021 Ranks Riwayat Atopi N Mean Rank Sum of Ranks Interleukin-5 Atopi 25 22.40 560.00 Tidak Atopi 14 15.71 220.00 Total 39 Test Statistics b Interleukin-5 Mann-Whitney U 115.000 Wilcoxon W 220.000 Z -1.757 Asymp. Sig. (2-tailed).079 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].081 a Keluhan Utama Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Keluhan Utama Statistic df Sig. Statistic df Sig. Interleukin-5 Hidung Buntu.157 18.200 *.810 18.002 Hidung Berair.170 8.200 *.968 8.885 Bersin.223 7.200 *.870 7.187 Hidung Gatal.210 6.200 *.949 6.734 a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. Interleukin-5 N Mean Std. Deviation Descriptives Std. Error 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound Minimum Maximum Hidung Buntu 18 56.8633 9.37380 2.20943 52.2019 61.5248 47.44 86.75 Hidung Berair 8 54.7175 5.41654 1.91504 50.1892 59.2458 46.19 62.98 Bersin 7 54.5743 8.49377 3.21034 46.7189 62.4297 46.15 71.55 Hidung Gatal 6 50.6150 4.12677 1.68475 46.2842 54.9458 43.55 55.96 Total 39 55.0510 7.94192 1.27173 52.4766 57.6255 43.55 86.75 Interleukin-5 ANOVA Sum of Squares df Mean Square F Sig. Between Groups 179.671 3 59.890.945.429 Within Groups 2217.145 35 63.347 Total 2396.816 38 Test Statistics a,b Interleukin-5 Chi-Square 2.776 df 3 Asymp. Sig..427 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: Keluhan Utama
Group Statistics Klasifikasi RA Intermiten N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Interleukin-5 Intermiten Ringan 14 55.0371 7.77939 2.07913 Intermiten Sedang-Berat 2 56.1100 7.73575 5.47000 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. t df 95% Confidence Interval of the Difference Mean Std. Error Difference Difference Lower Upper Sig. (2- tailed) Interleukin- Equal variances 5 assumed Equal variances not assumed.060.809 -.183 14.858-1.07286 5.87832-11.53488 13.68059 -.183 1.308.879-1.07286 5.85181-42.38376 44.52947 Hubungan Klasifikasi RA Persisten dengan Interleukin-5 Group Statistics Klasifikasi RA Persisten N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Interleukin-5 Persisten Ringan 6 51.4517 3.53939 1.44495 Persisten Sedang-Berat 17 56.2594 9.27121 2.24860 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2- tailed) 95% Confidence Interval of the Difference Mean Std. Error Difference Difference Lower Upper Interleukin- Equal 1.163.293-21.235-4.80775 3.92936-3.36380 5 variances 1.224 12.97929 assumed Equal variances not assumed - 20.666.087-4.80775 2.67284-1.799 10.37170.75621