LAMPIRAN FORMULIR A INFORMED CONSENT Kepada Yth : Calon Responden Penelitian Ibu, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Akmal Bin Halim NIM : 080100348 Alamat : Jl. Intan, No. 15, Medan Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran, Medan yang sedang melakukan penelitian dengan judul Proporsi pada Wanita Hamil di Poliklinik Ibu Hamil Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan Tahun 2011. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudari sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika saudari tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman bagi saudari, serta memungkinkan untuk mengundurkan diri untuk tidak ikut dalam penelitian ini. Apabila saudari menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang telah saya buat, atas perhatian dan kesediaan saudari menjadi responden, saya ucapkan terima kasih. Medan, Jun 2011 Peneliti, (Akmal Bin Halim) 55
FORMULIR B PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang bernama Akmal Bin Halim, NIM 080100348, dengan judul Proporsi pada Wanita Hamil di Poliklinik Ibu Hamil Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan Tahun 2011. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Medan, Jun 2011 Responden, ( ) 56
KUESIONER PENELITIAN DEPRESI PADA IBU HAMIL Instruksi : Pengukuran skrining ini membantu Anda untuk menentukan apakah Anda termasuk golongan yang mengalami depresi dan memerlukan perhatian para profesional. Pengukuran ini bukan untuk memutuskan bahwa Anda mengalami depresi. Silahkan isi yang berkenaan secara tepat, jujur, dan lengkap. ada jawaban yang benar atau salah. Segala informasi yang telah Anda berikan adalah rahasia. Bagian A: Data Umum Responden Nama :... Umur :... tahun Tempat Tinggal :... Pekerjaan :... Kehamilan ke berapa :... Usia kehamilan :... minggu Bagian B: Gariskan jawapan yang berkenaan Skor :... 1. Apakah ibu bisa konsentrasi kepada semua pekerjaan yang ibu buat? baik dari Kurang dari kurang dari 2. Apakah ibu merasa kekurangan tidur karena risau? sama sekali sedikit dari dari 3. Apakah ibu merasa ibu memainkan peran penting dalam banyak perkara? baik dari Kurang dari kurang dari 4. Apakah ibu merasa ibu bisa membuat keputusan tentang sesuatu? baik dari Kurang dari kurang dari 57
5. Apakah ibu merasa sentiasa dalam keadaan tegang? sama sekali sedikit dari dari 6. Apakah ibu merasa ibu tidak bisa menyelesaikan masalah ibu? sama sekali sedikit dari dari 7. Apakah ibu menikmati kegiatan harian ibu? baik dari Kurang dari kurang dari 8. Apakah ibu bisa menghadapi masalah ibu? baik dari Kurang dari kurang dari 9. Apakah ibu sering merasa sedih? sama sekali sedikit dari dari 10. Apakah ibu merasa telah hilang keyakinan pada diri sendiri? sama sekali sedikit dari dari 11. Apakah ibu merasa diri ibu adalah seorang yang tidak berguna? sama sekali sedikit dari dari 12. Apakah ibu merasa cukup gembira dalam semua hal yang ibu lakukan? sama sekali sedikit dari dari 58
Bagian C: Tandakan jawapan yang berkenaan Skor :... 1. Mood ada Terlihat hanya apabila ditanya Diberitahu secara spontan Terlihat pada mimik wajah sahaja Terlihat pada mimik muka dan percakapan 2. Perasaan Bersalah ada Merasa telah mengecewakan orang lain Pemikiran tentang rasa bersalah setiap masa Merasa penyakit yang diderita adalah hukuman, Delusi rasa bersalah Halusinasi rasa bersalah, visual atau pendengaran 3. Bunuh Diri ada Merasa hidup tidak berarti untuk dijalani Berharap ingin mati Pemikiran, idea atau gerak-geri bunuh diri Percobaan bunuh diri 4. Insomnia Inisial (kesulitan tidur) ada Kadang-kadang Sering - - 5. Insomnia Pertengahan (tidak bisa istirahat pada malam hari) ada Kadang-kadang Sering - - 6. Insomnia Tertunda (bangun terlalu awal dan ada Kadang-kadang Sering - - 59
tidak bisa tertidur lagi) 7. Minat dan Pekerjaan ada kesulitan Merasa tidak mampu, lelah, ragu-ragu dan tidak stabil Kehilangan minat pada hobi, pekerjaan Penurunan produktivitas dapat bekerja 8. Retardasi Psikomotor (Lambat dalam berpikir, berbicara, aktivitas) ada Retardasi samar saat wawancara Retardasi jelas saat wawancara Wawancara sulit Stupor penuh 9. Agitasi (tidak mampu beristirahat, berasosiasi dengan ansietas) ada Kadang-kadang Sering - - 10. Ansietas Psikologis ada kesulitan Tekanan dan temperamental Cemas akibat permasalahan kecil Perilaku cemas - 11. Ansietas Somatik (Gastrointestinal, kardiovaskular, nyeri kepala) ada Parah Melemah, lumpuh 60
12. Gejala Somatik Gastrointestinal (hilang selera makan, konstipasi) ada - - 13. Gejala Somatik Umum (lelah, nyeri punggung menyebar, nyeri kepala) ada - - 14. Gejala Genitalia (kehilangan libido, gangguan menstruasi) ada - - 15. Hipokondriasis ada Orientasi memperhatikan diri Obses pada kesehatan Banyak keluhan Delusi hipokondriasis 16. Kehilangan berat badan ada r / sedikit Jelas / parah - - 17. Pengertian (mengerti bahawa dirinya mempunyai masalah depresi) Mengerti Mengerti tapi menyalahkan sebab lain (makanan, pekerjaan) mengaku sama sekali - - 61
DATA INDUK Nama Umur Kehamilan Ke-Berapa Usia Kehamilan Pekerjaan Skor Status Skor Tingkat Tingkat AA 33 3 36 Iburumahtangga 10 5 AB 37 1 32 Iburumahtangga 8 5 AC 23 1 22 PNS 9 4 AD 26 1 40 PNS 17 15 AE 43 3 24 Iburumahtangga 16 12 AF 38 1 36 Iburumahtangga 13 15 AG 22 1 10 Iburumahtangga 28 19 AH 36 4 38 Iburumahtangga 23 17 AI 29 4 40 Iburumahtangga 15 8 AJ 29 1 20 Wiraswasta 8 5 AK 29 4 20 Iburumahtangga 9 3 AL 23 1 38 PNS 16 10 AM 25 1 26 Iburumahtangga 22 20 AN 25 1 20 Iburumahtangga 5 3 AO 30 2 24 Iburumahtangga 28 20 AP 23 1 32 Wiraswasta 23 16 AQ 47 4 30 Iburumahtangga 19 12 AR 28 2 34 Wiraswasta 12 9 AS 29 1 18 Iburumahtangga 9 2 AT 32 2 18 Wiraswasta 9 0 AU 28 1 32 Iburumahtangga 15 10 AV 39 4 24 Wiraswasta 20 13 AW 34 2 30 Iburumahtangga 22 19 62
AX 29 2 20 Iburumahtangga 7 2 AY 19 1 18 Iburumahtangga 15 8 AZ 26 2 24 Wiraswasta 16 8 BA 30 2 24 Wiraswasta 18 11 BB 29 1 22 Iburumahtangga 17 15 BC 30 2 32 PNS 5 0 BD 28 3 30 Iburumahtangga 4 1 BE 23 1 20 Wiraswasta 4 4 BF 39 2 28 Wiraswasta 9 4 BG 27 1 18 Iburumahtangga 7 7 BH 36 1 28 Wiraswasta 21 20 BI 29 1 26 Iburumahtangga 15 17 BJ 28 1 24 Iburumahtangga 18 10 BK 36 2 24 Iburumahtangga 28 21 BL 39 2 28 Iburumahtangga 32 20 BM 31 1 32 Wiraswasta 16 11 BN 22 1 30 Wiraswasta 16 8 BO 38 3 32 Iburumahtangga 9 6 BP 35 2 18 Iburumahtangga 12 12 BQ 33 1 24 Iburumahtangga 17 15 BR 25 1 30 Iburumahtangga 9 1 BS 19 1 38 Iburumahtangga 20 21 BT 27 1 38 PNS 23 18 BU 25 2 30 PNS 15 13 BV 24 1 22 Wiraswasta 12 9 63
BW 30 2 26 Iburumahtangga 8 1 BX 36 2 22 Iburumahtangga 9 0 BY 19 1 26 Iburumahtangga 17 11 BZ 31 2 32 Iburumahtangga 18 9 CA 26 2 30 Iburumahtangga 19 16 CB 21 1 20 Iburumahtangga 6 3 CC 29 2 28 Wiraswasta 10 2 CD 41 3 32 Iburumahtangga 10 5 CE 33 1 28 Iburumahtangga 25 22 CF 30 1 18 Iburumahtangga 22 13 CG 23 2 22 Iburumahtangga 4 6 CH 31 3 24 Wiraswasta 6 4 Frequency Table Umur Kategori Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 20 3 5.0 5.0 5.0 20-35 44 73.3 73.3 78.3 > 35 13 21.7 21.7 100.0 60 100.0 100.0 Pekerjaan Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Surirumahtangga 39 65.0 65.0 65.0 Wiraswasta 15 25.0 25.0 90.0 PNS 6 10.0 10.0 100.0 60 100.0 100.0 64
Usia Kehamilan Kategori Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Trimester 1 1 1.7 1.7 1.7 Trimester 2 26 43.3 43.3 45.0 Trimester 3 33 55.0 55.0 100.0 60 100.0 100.0 Kehamilan Ke Berapa Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1 30 50.0 50.0 50.0 2 19 31.7 31.7 81.7 3 6 10.0 10.0 91.7 4 5 8.3 8.3 100.0 60 100.0 100.0 atau Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 37 61.7 61.7 61.7 23 38.3 38.3 100.0 60 100.0 100.0 Tingkat Kategori Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 23 38.3 38.3 38.3 19 31.7 31.7 70.0 9 15.0 15.0 85.0 9 15.0 15.0 100.0 60 100.0 100.0 65
Crosstabs Umur Kategori * atau Crosstabulation atau Umur Kategori < 20 Count 3 0 3 % of 5.0%.0% 5.0% 20-35 Count 26 18 44 % of 43.3% 30.0% 73.3% > 35 Count 8 5 13 % of 13.3% 8.3% 21.7% Count 37 23 60 % of 61.7% 38.3% 100.0% Usia Kehamilan Kategori * atau Crosstabulation atau Usia Kehamilan Kategori Trimester 1 Count 1 0 1 % of 1.7%.0% 1.7% Trimester 2 Count 13 13 26 % of 21.7% 21.7% 43.3% Trimester 3 Count 23 10 33 % of 38.3% 16.7% 55.0% Count 37 23 60 % of 61.7% 38.3% 100.0% 66
Kehamilan Ke Berapa * atau Crosstabulation atau Kehamilan Ke Berapa 1 Count 21 9 30 % of 35.0% 15.0% 50.0% 2 Count 11 8 19 % of 18.3% 13.3% 31.7% 3 Count 1 5 6 % of 1.7% 8.3% 10.0% 4 Count 4 1 5 % of 6.7% 1.7% 8.3% Count 37 23 60 % of 61.7% 38.3% 100.0% Pekerjaan Responden * atau Crosstabulation atau Pekerjaan Responden Surirumahtangga Count 24 15 39 % of 40.0% 25.0% 65.0% Wiraswasta Count 9 6 15 % of 15.0% 10.0% 25.0% PNS Count 4 2 6 % of 6.7% 3.3% 10.0% Count 37 23 60 % of 61.7% 38.3% 100.0% 67
Umur Kategori * Tingkat Kategori Crosstabulation Tingkat Kategori Umur Kategori < 20 Count 0 2 0 1 3 % of.0% 3.3%.0% 1.7% 5.0% 20-35 Count 18 14 7 5 44 % of 30.0% 23.3% 11.7% 8.3% 73.3% > 35 Count 5 3 2 3 13 % of 8.3% 5.0% 3.3% 5.0% 21.7% Count 23 19 9 9 60 % of 38.3% 31.7% 15.0% 15.0% 100.0% Kehamilan Ke Berapa * Tingkat Kategori Crosstabulation Tingkat Kategori Kehamilan Ke Berapa 1 Count 9 9 7 5 30 % of 15.0% 15.0% 11.7% 8.3% 50.0% 2 Count 8 6 1 4 19 % of 13.3% 10.0% 1.7% 6.7% 31.7% 3 Count 5 1 0 0 6 % of 8.3% 1.7%.0%.0% 10.0% 4 Count 1 3 1 0 5 % of 1.7% 5.0% 1.7%.0% 8.3% Count 23 19 9 9 60 % of 38.3% 31.7% 15.0% 15.0% 100.0% 68
Usia Kehamilan Kategori * Tingkat Kategori Crosstabulation Tingkat Kategori Usia Kehamilan Kategori Trimester 1 Count 0 0 0 1 1 % of.0%.0%.0% 1.7% 1.7% Trimester 2 Count 13 9 2 2 26 % of 21.7% 15.0% 3.3% 3.3% 43.3% Trimester 3 Count 10 10 7 6 33 % of 16.7% 16.7% 11.7% 10.0% 55.0% Count 23 19 9 9 60 % of 38.3% 31.7% 15.0% 15.0% 100.0% Pekerjaan Responden * Tingkat Kategori Crosstabulation Tingkat Kategori Pekerjaan Responden Surirumahtangga Count 15 10 6 8 39 % of 25.0% 16.7% 10.0% 13.3% 65.0% Wiraswasta Count 6 7 1 1 15 % of 10.0% 11.7% 1.7% 1.7% 25.0% PNS Count 2 2 2 0 6 % of 3.3% 3.3% 3.3%.0% 10.0% Count 23 19 9 9 60 % of 38.3% 31.7% 15.0% 15.0% 100.0% 69