SYARAT-SYARAT KELAYAKAN CALON PERSEDIAAN KE LUAR NEGARA (A-LEVEL / INTERNATIONAL BACCALAUREATE) CALON KURSUS SAINS KESIHATAN CALON KURSUS KEJURUTERAAN CALON KURSUS LAIN-LAIN Sila tandakan [ ] pada pilihan utama permohonan anda 1. Bumiputera Warganegara Malaysia (Lepasan SPM/STPM 2015) 2. Keputusan Percubaan Peperiksaan: SPM 2015 : Calon Persediaan Ke Luar Negara : Minima 8A (Sekurang-kurangnya A bagi subjek Bahasa Melayu, Bahasa Inggeris, Matematik, Pendidikan Islam/Moral, Sejarah, Matematik Tambahan, Kimia dan Fizik/Biologi Calon Kursus Sains Kesihatan : Minima 8A- (Sekurang-kurangnya A- bagi subjek Biologi, Kimia dan Matematik) *Kecuali Kursus Medical Sciences Calon Kursus Kejuruteraan : Minima 7A- (Sekurang-kurangnya A- bagi subjek Fizik/Kimia, Matematik dan Matematik Tambahan) Calon Kursus Lain-Lain : Minima 5A- (Mendapat sekurang-kurangnya gred B bagi subjek Matematik, gred C+ bagi subjek Bahasa Inggeris dan gred C bagi subjek Sejarah) STPM 2015: : Minima 2A - (Mendapat Minima 5A- bagi SPM 2013 dengan sekurang-kurangnya gred B bagi subjek Matematik, C+ bagi subjek Bahasa Inggeris dan gred C bagi subjek Sejarah) 3. Jumlah pendapatan isi rumah (gaji kasar ibu dan bapa/penjaga) tidak melebihi RM4,000 sebulan 4. Aktif dalam ko-kurikulum dan menunjukkan sifat kepimpinan yang tinggi AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI AKUAN PERMOHONAN : PENERAJU TUNAS POTENSI 2016 SAYA MEMBENARKAN PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YAYASAN PENERAJU) MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG INI UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS POTENSI SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010. SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DIDAPATI PALSU. BAHAGIAN A: MAKLUMAT PELAJAR NAMA NO KAD PENGENALAN JANTINA LELAKI / PEREMPUAN AGAMA ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN BANGSA STATUS BUMIPUTERA KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH/SARAWAK) NOMBOR TELEFON BIMBIT NOMBOR TELEFON RUMAH NOMBOR AKAUN BANK * *Untuk pembayaran elaun perjalanan sekiranya terpilih untuk sesi temuduga NAMA BANK * EMEL PELAJAR ALAMAT SURAT MENYURAT NO RUMAH NAMA JALAN / KAMPUNG / TAMAN NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR POSKOD NEGERI MENETAP BERSAMA IBU BAPA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL / PENJAGA / RUMAH KEBAJIKAN / RUMAH ANAK YATIM
BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA BAPA IBU MENINGGAL DUNIA / TIDAK DAPAT DIKESAN / TIDAK DAPAT DIKESAN STATUS PERKAHWINAN BAPA TUNGGAL / BERKAHWIN IBU TUNGGAL / BERKAHWIN NAMA: NO KAD PENGENALAN: UMUR: BANGSA: STATUS BUMIPUTERA: KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak) AGAMA: TARAF KEWARGANEGARAAN NO TELEFON (BIMBIT): ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN NO TELEFON (RUMAH): PEKERJAAN / PESARA: MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA: GAJI / PENDAPATAN SEBULAN : termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen / bantuan / lain-lain jika ada PENDIDIKAN TERTINGGI: BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA BERKENAAN) HUBUNGAN DENGAN PELAJAR: Penjaga merujuk kepada ahli keluarga yang bertanggungjawab menyara keluarga (sekiranya tidak tinggal bersama Ibu Bapa) seperti Datuk / Nenek / Ibu Tiri / Bapa Tiri / Ibu Saudara / Bapa Saudara / Abang / Kakak dan lain-lain PENJAGA 1 PENJAGA 2 NAMA: NO KAD PENGENALAN: UMUR: BANGSA: STATUS BUMIPUTERA: KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak) AGAMA: TARAF KEWARGANEGARAAN NO TELEFON (BIMBIT): ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN NO TELEFON (RUMAH): PEKERJAAN / PESARA: MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA: GAJI / PENDAPATAN SEBULAN : termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen / bantuan / lain-lain jika ada PENDIDIKAN TERTINGGI: STATUS : BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL DUNIA BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL DUNIA
BAHAGIAN D: PENDAPATAN KASAR SEISI RUMAH Pendapatan seisi rumah merujuk kepada jumlah gaji kasar* atau pendapatan Ibu Bapa / Penjaga (TERMASUK HASIL TANAH / RUMAH SEWA / PENCEN / BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA ADA) *Gaji kasar merujuk kepada jumlah gaji yang diterima setiap bulan termasuk elaun tetap (tidak termasuk Overtime ) sebelum ditolak dengan potongan RM JUMLAH PENDAPATAN BAHAGIAN E: MAKLUMAT ADIK BERADIK (SELAIN PELAJAR) DAN AHLI KELUARGA DI BAWAH TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA NAMA TINGGAL BERSAMA UMUR STATUS PERKAHWINAN STATUS TAHAP PENDIDIKAN GAJI KASAR BILANGAN ANAK CONTOH YA / TIDAK 18 BUJANG BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH BERSEKOLAH @ BELAJAR / BEKERJA / MENGANGGUR / TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD) BAGI YANG BEKERJA JIKA SUDAH BERKAHWIN BAHAGIAN F: AKUAN ORANG KELAINAN UPAYA SAYA ATAU SALAH SEORANG AHLI KELUARGA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & KATEGORI KETIDAKUPAYAAN: PENYAKIT KRONIK SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & PENYAKIT: BANTUAN KEWANGAN SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA JIKA YA, SILA NYATAKAN BANTUAN KEWANGAN TERSEBUT : STATUS KESIHATAN SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG TEMPOH PENGAJIAN JIKA YA, SILA NYATAKAN PENYAKIT ANDA: `
BAHAGIAN G: MAKLUMAT AKADEMIK NAMA SEKOLAH JENIS SEKOLAH HARIAN / HARIAN BERASRAMA / SBP / MRSM / LAIN-LAIN KEPUTUSAN PERCUBAAN SPM 2015 SUBJEK TERAS KEPUTUSAN SUBJEK AGAMA KEPUTUSAN BAHASA MALAYSIA BAHASA INGGERIS MATEMATIK SEJARAH PENDIDIKAN AGAMA / MORAL PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH PENDIDIKAN SYARIAH ISLAMIAH TASAWWUR ISLAM SUBJEK SAINS BIOLOGI KIMIA FIZIK SUBJEK PERNIAGAAN PRINSIP PERAKAUNAN EKONOMI ASAS PERDAGANGAN MATEMATIK TAMBAHAN SAINS LAIN-LAIN INFORMASI DAN TEKNOLOGI KOMUNIKASI KEPUTUSAN PERCUBAAN STPM (Bagi Calon STPM 2015) SUBJEK KEPUTUSAN PENGAJIAN AM PERINGATAN Bagi calon STPM 2015, sila isi keputusan SPM 2013 anda di ruang keputusan SPM di atas PENGESAHAN OLEH PENGETUA SEKOLAH / GURU PENOLONG KANAN (AKADEMIK) Saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini telah memperolehi keputusan seperti di atas untuk peperiksaan percubaan SPM / STPM 2015 Nama : Jawatan : Cop Rasmi Sekolah BAHAGIAN H: KURSUS DAN INSTITUSI PILIHAN 1) PENGAJIAN PERSEDIAAN KE LUAR NEGARA A-LEVEL INTERNATIONAL BACCALAUREATE 2) PENGAJIAN DALAM NEGARA UNIVERSITI KURSUS Sila nyatakan pilihan kursus Ijazah Sarjana Muda Sila nyatakan pilihan kursus Ijazah Sarjana Muda
BAHAGIAN I: MAKLUMAT KO-KURIKULUM WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN / PERMAINAN / UNIT BERUNIFORM CONTOH : Pertandingan Debat Antara Sekolah 2015 PERINGKAT* NEGARA / NEGERI / DAERAH @ ZON / SEKOLAH @ RUMAH SUKAN / KEPIMPINAN PANGKAT** PENGAWAS KETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA PENGAWAS / PENGAWAS BIASA / TIDAK BERKENAAN PUSTAKAWAN KETUA PUSTAKAWAN / PEN KETUA PUSTAKAWAN / PUSTAKAWAN BIASA / KELAS KETUA KELAS / PEN KETUA KELAS / BENDAHARI / * Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan /sukan / permainan yang tertinggi sahaja PEMBIMBING RAKAN SEBAYA KETUA / PENOLONG / PRS BIASA / TIDAK BERKENAAN PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / UNIT BERUNIFORM CONTOH : Kelab Catur 2013-2015 JAWATAN** PENGERUSI / NAIB PENGERUSI / BENDAHARI @ SETIAUSAHA / AJK / AHLI BIASA ** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang BAHAGIAN J: RUJUKAN NAMA GURU : JAWATAN GURU: NOMBOR TEL GURU : EMEL GURU :