Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman / RSKD Atma Husada Mahakam Refleksi Kasus POST TRAUMATIC STRESS DISORDER ` Oleh Dinar Wulan H. NIM 0910015051 Pembimbing dr. Denny Jeffry Rotinsulu, Sp.KJ LAB / SMF KESEHATAN JIWA Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSKD Atma Husada Mahakam 2013 1
BAB 1 DATA PASIEN Refleksi Kasus Seorang perempuan, 15 tahun kelas 1 SMA, tinggal di Panti Sosal Perlindungan Anak Jl. HAM. Rifadin Samarinda Seberang datang ke poli RSJD Atma Husada Mahakam Samarinda pada tanggal 5 Desember 2013 pada pukul 11.30 WITA. Pasien telah mengikuti rawat jalan di poli sejak tanggal 24 Oktober 2013. Identitas Pasien Nama : ES Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 15 tahun Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : SMA kelas 1 Pekerjaan : Pelajar Alamat : Panti Sosal Perlindungan Anak Jl. HAM. Rifadin Samarinda Seberang Identitas Keluarga Nama Jenis Kelamin Usia Status dengan pasien Alamat : Ny.R : Perempuan : 35 tahun : Ibu : Balikpapan Status Psikiatri Keluhan Utama : Pasien tidak bisa tidur dan sering mimpi buruk 2
a. Riwayat penyakit sekarang Autoanamnesis Semenjak tindakan asusila yang dialami, pasien mengaku susah tidur dan sering bermimpi mengenai hal tersebut berkali kali, terkadang pasien juga mengigau saat tidur. Pasien sempat ingin bunuh diri dengan memukul- mukulkan kepalanya ke tembok dan menggangap dirinya tidak berharga lagi. Heteroanamnesis Pasien susah tidur dan sering mengigau hampir setiap malam. Pasien sempat 5 hari tidak mau makan dan mengurung diri di kamar. Pasien pernah mencoba untuk melukai diri sendiri tapi berhasil dihentikan oleh ibu pasien. Pasien menjadi pendiam, pemurung dan sempat tidak masuk sekolah selama 2 minggu lebih. Pasien kemudian dipindahkan sekolah di Samarinda dan tinggal di Panti Sosial Perlindungan Anak Samarinda. Sementara keluarganya bertempat di Balikpapan. b. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengalami tindakan asusila pada bulan Mei 2013 yang lalu c. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga d. Gambaran kepribadian dan premorbid Pasien merupakan pribadi yang periang, baik, senang bersosialisasi, dan rajin beribadah e. Faktor pencetus Tindakan Asusila yang dialami pasien f. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah. g. Riwayat sosial ekonomi Pasien berasal dari keluarga ekonomi golongan menengah ke bawah h. Riwayat religius Pasien mengaku taat beribadah dan rajin mengaji. i. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan Pasien memiliki hubungan baik dengan saudara, tetangga dan teman. 3
j. Genogram Keterangan : : Laki laki tanpa gangguan jiwa : Perempuan tanpa gangguan jiwa : Pasien Status Praesens a. Status Internus Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6 Tanda-tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi : 85 x / menit Respirasi : 20 x / menit Temperatur : 35,4 C Sistem kardiovaskuler : tidak didapatkan kelainan Sistem respiratorik : tidak didapatkan kelainan Sistem gastrointestinal : tidak didapatkan kelainan Sistem urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan Kelainan khusus : tidak didapatkan kelainan b. Status Neurologikus Panca indera : tidak didapatkan kelainan Tanda meningeal : tidak dilakukan pemeriksaan Tekanan intrakranial : tidak dilakukan pemeriksaan 4
Mata Gerakan Pupil Diplopia Visus : normal : isokor : tidak ditemukan : tidak dilakukan pemeriksaan c. Status Psikiatrik Kesan umum : Rapi, tenang, kooperatif Kontak : Verbal (+), visual (+) Kesadaran : Compos mentis, atensi (+), orientasi tempat, waktu dan ruang (+) Emosi / afek : Labil, afek depresi Proses berpikir : Cepat, koheren Intelegensi : Cukup Persepsi : Halusinasi dan ilusi disangkal Psikomotor : Dalam batas normal Kemauan : ADL mandiri Diagnosis a. Formulasi Diagnosis 1. Seorang perempuan, 15 tahun kelas 1 SMA, tinggal di Panti Sosal Perlindungan Anak Jl. HAM. Rifadin Samarinda Seberang datang ke poli RSJD Atma Husada Mahakam Samarinda pada tanggal 5 Desember 2013 pada pukul 11.30 WITA. Pasien telah mengikuti rawat jalan di poli sejak tanggal 24 Oktober 2013. 2. Pada autoanamnesis, pasien menjelaskan bahwa dirinya mengalami susah tidur dan sering mimpi buruk. 3. Pasien menjadi pemurung, pendiam, tidak nafsu makan,bahkan sempat berusaha untuk melukai diri sendiri dengan memukul-mukulkan kepalanya ke tembok. 4. Pada pemeriksaan psikiatri, didapatkan penampilan rapi, tenang, kooperatif, kontak verbal dan visual baik, emosi labil, afek depresi, orientasi baik, proses pikir cepat, koheren, halusinasi & ilusi disangkal, intelegensia cukup, ADL mandiri, dan psikomotor dalam batas normal. b. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada pasien. c. Diagnosis Multiaksial Aksis I : F43.1 Gangguan stress pasca trauma Aksis II : Tidak ada diagnosis pada aksis ini 5
Aksis III : Tidak ada diagnosis pada aksis ini Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, diabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Penatalaksanaan a. Psikofarmakologis Kalxetin 10 mg 1-0-0 b. Psikoterapi 1. Dikonsulkan ke psikiater 2. Memotivasi pasien untuk menjalani proses terapi sehingga dapat terjadi perbaikan kondisi. 3. Memberikan kepercayaan diri kepada pasien bahwa dia dapat bena 4. Menyarankan kepada keluarga untuk senantiasa memotivasi dan mendukung pasien untuk dapat menangani dan merespons pasien. Prognosis Dubia ad bonam Adanya keinginan yang kuat dari pasien untuk mejalani terapi ditandai dengan minum obat teratur. Dukungan dari keluarga. 6
BAB 3 PEMBAHASAN 3.1. Diagnosis Multiaksial Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan status psikiatri, pasien ini didiagnosis dengan Post Traumatic Stress Disorder. gangguan jiwa dapat digunakan PPDGJ. Axis I Untuk menentukan diagnosis Pedoman diagnostic untuk Post Traumatic Stress Disorder berdasarkan PPDGJ-III adalah sebagai berikut:. Pedoman Diagnosis Skizofrenia Pedoman Diagnostik Gejala Pada Pasien Kriteria Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatic berat (masa laten yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang sampai melampaui bulan). Kemungkinan diagnosis masih dapat ditegakkan apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian dan onset melebihi waktu 6 bulan, asal saja manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak didapat alternatif kategori gangguan lainnya. Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang bayang atau mimpi- mimpi dari kejadian traumatic tersebut secara berulang Pasien mengalami mimpi buruk dan susah tidur sekitar bulan Oktober 2013 (Kejadian bulan Mei 2013) Waham mistik (-) Pasien mengalami mimpi buruk sehingga susah tidur dan sering mengigau Memenuhi Tidak Memenuhi Memenuhi 7
ulang kembali (flashback) Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku semuanya dapat mewarnai diagnosis tetapi khas Suatu sequele menahun yang terjadi lambat setelah stress yang luar biasa, misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasikan dalam kategori F62.0 (perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah Pasien menjadi pemurung, pendiam dan tidak nafsu makan Pasien baru mengalami peristitwa tersebut kurang lebih 7 bulan mengalami katastrofa) KESAN: Pasien memenuhi kriteria diagnosis F.43.1 Memenuhi Tidak Memenuhi Axis II Untuk Axsis II, berdasarkan anamnesa didapatkan kepribadian premorbid pasien merupakan pribadi yang ceria, baik, dan senang bergaul sehingga dapat disimpukan tidak ada diagnosis untuk Axsis II. Axis III Untuk Axis III, berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan pada pasien ini. Axsis IV Untuk Axsis IV, berdasarkan anamnesa didapatkan bahwa setelah peristiwa tersebut pasien merasa dijauhi oleh teman temannya dan jadi bahan omongan oleh temannya, sehingga dapat disimpulkan ada masalah dengan lingkungan sosialnya. Axsis V GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik. 3.2. Tatalaksana Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan Kalxetin 10 mg 1-0-0 yang merupakan golongan SSRI yang digunakan sebagai terapi antidepresan. Selain pemberian terapi antipsikotik, diperlukan juga psikoterapi yang ditujukan kepada penderita sendiri, diharapkan untuk mengerti keadaan dirinya untuk menghadapi stress psikososial yang dihadapi dan konseling kepada keluarga untuk mendapatkan 8
dukungan baik dalam pengobatan maupun sosialisasi penderita. Memotivasi pasien untuk menjalani proses terapi sehingga dapat terjadi perbaikan kondisi. Memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat mengenai keadaan pasien saat ini, gejala, kemungkinan penyebab, dampak, faktor-faktor pemicu kekambuhan, dan prognosis sehingga keluarga dapat memberikan dukungan kepada pasien. 3,4 3.3. Prognosis Gangguan stress pascatraumatik biasanya berkembang pada suatu waktu setelh trauma. Gejala dapat berfluktuasi dengan jalannya waktu dan mungkin paling kuat selama periode stress. Kira kira 30% pasien pulih secara lengkap, 40% pasien terus menderita gejala ringan, 20 % terus menderita gejala sedang dan 10% tidak berubah atau memburuk. Prognosis yang baik diramalkan oleh onset gejala yang cepat, durasi gejala yang singkat (kurang dari enam bulan), fungsi pramorbid yang baik, dukungan sosial yang kuat dan tidak adanya gangguan psikiatrik,medis, atau berhubungan zat lainnya 3,4. Pada pasien ini onset gejala cepat, durasi gejala kurang lebih selama enam bulan, premorbid pasien baik sehingga prognosis pasien ini adalah baik walaupun dukungan sosial pasien ini tidak kuat. Untuk mengurangi keparahan dari stress yang dialami pasien, disarankan untuk kontrol dan minum obat secara teratur serta disarankan untuk mengikuti konseling bersama dengan keluarganya agar dapat memahami keadaan penderita. 9
DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan RI. 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ).Edisi ke III. Jakarta. Kaplan, Sadock. 2010. Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan Psikiatri Klinis Edisi 10. Alih bahasa: Widjaja Kusuma. Jawa Barat: Binarupa Aksara. Maslim, R. Buku Saku Diagnosis Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Unika Atmajaya: Jakarta. 2003. Maslim, R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik edisi ketiga.bagian ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.2007. 10