50 PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENGGUNAAN INTRA UTERINE DEVICES (IUD) DI KELURAHAN KOTAKULON WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 1. Nama:... 2. Alamat tempat tinggal:. 3. Umur: a. < 20 tahun. b. 21-30 tahun. c. 31-40 tahun. d. 41-45 tahun. 4. Pendidikan terakhir: a. Tidak sekolah. b. Sekolah Dasar. c. Sekolah Menengah Pertama. d. Sekolah Menengah Atas. e. Perguruan Tinggi. 5. Pekerjaan: a. Pegawai Negeri. b. Pegawai Swasta. c. Wiraswasta. d. Pedagang. e. Petani. f.. Buruh. g. Ibu Rumah tangga. h. Tidak bekerja. i. Lain-lain.
51 6. Penghasilan dalam 1 bulan :... 7. Banyaknya anggota keluarga dalam 1 rumah: a. 1 orang. b. 2-4 orang. c. 5 8 orang. d. > 8 orang. 8. Banyaknya Anak Di Keluarga : a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. > 4
52 PENGETAHUAN 1. Apakah ibu pernah mendengar mengenai KB : a. Pernah.. 2. Apakah ibu mengetahui kepanjangan dari KB :, yaitu :... 3. Darimana ibu mengetahui informasi mengenai KB : a. Penyuluhan. b. Surat kabar. c. Televisi. d. Radio. e. Lain-lain... 4. Apakah ibu mengetahui manfaat KB : 5. Apakah ibu pernah mendengar mengenai Intra Uterine Devices (IUD) / Spiral / Kotrasepsi Dalam Rahim (KDR) : 6. Darimana ibu mengetahui informasi mengenai IUD : a. Penyuluhan. b. Surat kabar. c. Televisi. d. Radio. e. Lain-Lain...
53 7. Sudah berapa lama ibu mengetahui mengenai IUD : a. 1-3 thn b. 4-6 thn c. 7-9 thn d. 10-12 thn e. >12 thn 8. Apakah ibu mengetahui manfaat IUD : 9. Apakah ibu mengetahui cara mencegah kehamilan dengan IUD : 10. Apakah ibu tahu tempat untuk memasang IUD : 11. Apakah ibu tahu IUD dapat mencegah kehamilan hingga 99,2 99,9 % : 12. Apakah ibu tahu mengenai efek samping IUD? 13. Jika jawaban no 12 ya, apa saja efek samping yang ibu tahu :... 14. Apakah ibu mengetahui alat kontrasepsi lain :
54 15. Jika pertanyaan no 14 ya, apa saja yang ibu ketahui:(jawaban bisa lebih dari 1) a. Pil KB b. Kondom c. Susuk d. Suntik e. Lain-lain...
55 SIKAP 1. Apakah ibu setuju dengan diadakannya program KB : 2. Apakah ibu setuju dengan alat kontrasepsi IUD : 3. Apakah ibu setuju dengan rencana pemerintah mengenai anak lebih baik 2: 4. Apakah suami ibu setuju dengan program KB : 5. Apakah suami ibu mendukung ibu untuk ikut KB : 6. Apakah menurut ibu KB bertentangan dengan agama : 7. Menurut ibu bagaimana jika ahli agama ikut memperkenalkan program KB : a. Setuju setuju 8. Apakah ibu setuju mengenai keberhasilan IUD mencegah kehamilan hingga 99,2 99,9 % :
56 PERILAKU 1. Apakah ibu peserta KB : 2. Jika jawaban no 1 ya, KB apa yang dipakai : a. Pil KB b. Kondom c. Susuk d. Suntik e. IUD / Spiral / KDR f. Lain-lain... 3. Jika tidak memakai IUD, mengapa ibu memilih KB tersebut : a. Lebih mudah mahal c. Disuruh suami d. Takut efek samping e. Lain-lain... 4. Jika memakai IUD, mengapa ibu memilih IUD : a. Karena tahan lama b. Karena tidak membuat gemuk c. Karena masih ingin punya anak d. Di beri penyuluhan oleh dokter puskesmas e. Karena sangat akurat mencegah kelahiran f. Lain-lain... 5. Dimanakah ibu memasang IUD : a. Puskesmas b. Posyandu c. Dokter swasta d. Lain-lain...
57 6. Apakah ibu merasa sakit setelah pemasangan IUD :, Berapa lama... 7. Jika anak lebih dari 1, apakah antara anak pertama dan kedua memakai IUD: 8. Jika anak lebih dari 2, apakah antara anak kedua dan ketiga memakai IUD:
58 PENYULUHAN : 1. Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan mengenai KB (IUD) : 2. Jika jawaban no 1 ya, dimana tempat penyuluhannya : a. Puskesmas b. Posyandu c. Rumah kader / rumah warga d. Lain-lain... 3. Kapan penyuluhan KB (IUD) terakhir diadakan : a. 1 bulan yang lalu b. 1-3 bulan yang lalu c. 3-6 bulan yang lalu d. 1 tahun yang lalu e. Lebih dari 1 tahun yang lalu 4. Siapa yang memberi penyuluhan mengenai KB (IUD) : a. Dokter puskesmas b. Kader c. Pegawai pemerintah d. Lain-lain... 5. Apakah ibu ingin penyuluhan mengenai KB (IUD) diadakan lagi : 6. Menurut ibu dimana tempat penyuluhan sebaiknya berlangsung : a. Puskesmas b. Posyandu c. Rumah kader / rumah warga d. Lain-lain...