LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan Kesmas) *Bagi pemohon baru Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada. Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR) *Check list berkas yang telah dilengkapi
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN 1. Nama Lengkap : EKA ASTRIANI (tanpa gelar) Bukti Identitas Diri 2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3301065909880001 3. Tempat Lahir : CILACAP Kota/Kabupaten : Provinsi : 4. Tanggal Lahir : 19-09-1988 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Alamat Rumah : jl.h. AWALUDIN 1 NO.9 RT. 001 RW. 017 Kelurahan : KEBON MELATI Kecamatan : TANAH ABANG Kabupaten / Kota : KOTA JAKARTA PUSAT Kode Pos : 10230 7. Alamat Korespondensi : jl.h. AWALUDIN 1 NO.9 RT. 001 RW. 017 Kelurahan : KEBON MELATI Kecamatan : TANAH ABANG Kabupaten / Kota : KOTA JAKARTA PUSAT Kode Pos : 10230 8. Alamat Tempat Bekerja : PANTAI INDAH UTARA Kabupaten / Kota : KOTA JAKARTA UTARA 9. Status Kepegawaian : SWASTA 10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit Nomor Telepon/Fax/E-mail 11. Telpon Rumah : 021-3910889 Telpon Kantor : 021-5889011 (Ext.) Nomor HP : 083808833432 Nomor Faximil : TID-AK ADA E-mail (E-mail Pribadi) : ekaastriani38@yahoo.co.id
12. Universitas : Akademi Keperawatan Hang Tuah Jakarta No Ijazah : AHTJ03712015 Tanggal Ijazah : 2015-07-31 Negara : Indonesia Biaya Registrasi 12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi Nama : Kode Billing : Tanggal Billing : Tanggal Expired : Tanggal Bayar : NTB : NTPN : Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Kota jakarta pusat, 08 November 2016 Yang membuat pernyataan Catatan : (EKA ASTRIANI ) Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
SURAT PERNYATAAN (Bagi pendaftar baru) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : EKA ASTRIANI TTL : CILACAP, 19-09-1988 Profesi : Perawat Nomor HP : 083808833432 Alamat : jl.h. AWALUDIN 1 NO.9 RT. 001 RW. 017 Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Tanggal : 08 November 2016 Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( EKA ASTRIANI )
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE Nama : EKA ASTRIANI Profesi : Perawat Alamat Korespondensi : jl.h. AWALUDIN 1 NO.9 RT. 001 RW. 017 Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Kota jakarta pusat, 08 November 2016 *Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - OL33840 SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi DKI JAKARTA DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT Dikirim Ke: MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA Pengirim: DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT Eka Astriani jl.h. AWALUDIN 1 NO.9 RT. 001 RW. 017 *Gunting dan tempel bagian ini pada amplop