LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Salam sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Yohana Koresi Sianturi, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan penelitian berjudul Pengaruh Konsumsi Susu Kedelai Terhadap Produksi Air Susu Ibu (ASI) di Klinik Wipa Tahun 2015. Pemberian ASI eksklusif merupakan investasi terbaik bagi kesehatan dan kecerdasan anak (Depkes, 2007). Manfaat pemberian ASI eksklusif sesuai dengan salah satu tujuan dari Millenium Development Goals (MDGs) yaitu mengurangi tingkat kematian anak dan meningkatkan kesehatan ibu, WHO (2009) menyatakan bahwa sekitar 15% dari total kasus kematian anak di bawah usia lima tahun di negara berkembang disebabkan oleh pemberian ASI tidak eksklusif. Berbagai masalah gizi kurang maupun gizi lebih juga timbul akibat dari pemberian makanan sebelum bayi berusia 6 bulan. Kacang kedelai adalah tanaman dataran rendah dan daerah pertumbuhan sampai 500m dpl. Tanaman ini tumbuh dengan baik pada iklim panas dengan curah hujan 200 mm per bulan. Biji protein merupakan pangan sumber protein nabati. Tiap 100 gram biji mengandung protein 43,9 gram. Disamping itu, biji kedelai juga mengandung lemak, karbohidrat, mineral dan vitamin. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh konsumsi susu kedelai terhadap produksi ASI (Air Susu Ibu) di Klinik Wipa Tahun 2015.
Saya akan melakukan pengumpulan data terstruktur kepada ibu tentang: a. Data demografi seperti usia ibu, paritas, pendidikan terakhir. Wawancara akan dilakukan sekitar 5 menit. b. Pengisian kuesioner yang berisi tentang observasi produksi ASI berdasarkan tanda kecukupan ASI pada bayi. Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama Alamat : Yohana Koresi Sianturi : Jln. Pancing no 321 Medan No. HP : 081375117166 Terimakasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini.keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, Maret 2015 Peneliti (Yohana Koresi Sianturi)
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp / HP : Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang Pengaruh Konsumsi Susu Kedelai Terhadap Produksi Air Susu Ibu (ASI) di Klinik Wipa, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikian surat pernyataan ini untukdapat dipergunakan seperlunya. Medan, Maret 2015 ( )
INSTRUMEN PENELITIAN PENGARUH SUSU KEDELAI TERHADAP PRODUKSI AIR SUSU IBU PADA KELOMPOK KONTROL DI KLINIK WIPA KUESIONER No. Responden : Tanggal : A. Kuesioner Demografis Petunjuk: jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan ibu dan ditulis pada tempat yang disediakan 1. Persalinan normal : Ya Tidak 2. Aterm : Ya Tidak 3. Bayi sehat : Ya Tidak 4. Bekerja : Ya Tidak 5. Serumah dengan suami/keluarga : Ya Tidak
INSTRUMEN PENELITIAN PENGARUH SUSU KEDELAI TERHADAP PRODUKSI AIR SUSU IBU PADA KELOMPOK INTERVENSI DI KLINIK WIPA KUESIONER No. Responden : Tanggal : B. Kuesioner Demografis Petunjuk: jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan ibu dan ditulis pada tempat yang disediakan 6. Persalinan normal : Ya Tidak 7. Aterm : Ya Tidak 8. Bayi sehat : Ya Tidak 9. Bekerja : Ya Tidak 10. Serumah dengan suami/keluarga : Ya Tidak
LEMBARAN OBSERVASI RESPONDEN YANG TIDAK DIBERIKAN SUSU KEDELAI (KELOMPOK KONTROL) No. Responden : BB Bayi Lahir (gram) : BB Bayi Sekarang (gram) : No Tanggal Frekuensi BAK Frekuensi Menyusui 1 Berat Badan Bayi (BB) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29
LEMBARAN OBSERVASI RESPONDEN YANG DIBERIKAN SUSU KEDELAI (KELOMPOK INTERVENSI) No. Responden : BB Bayi Lahir (gram) : BB Bayi Sekarang (gram) : No Tanggal Frekuensi BAK Frekuensi Menyusui 1 Berat Badan Bayi (BB) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29
RIWAYAT HIDUP Nama : Yohana Sianturi Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 07 Desember 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jalan Karya Bakti No.3 Kapten Sumarsono, Medan Riwayat Pendidikan : SD Katolik Santo Don Bosco Palangka Raya ( Tahun 1998 2004 ) SMP Swasta Methodist 7 Medan ( Tahun 2004 2007 ) SMA Swasta Budi Murni 3 Medan ( Tahun 2007 2010 ) STIKES IMELDA Medan ( Tahun 2010 2013 )