digilib.uns.ac.id BAB II LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka 1. Status Gizi a. Pengertian Status gizi adalah suatu ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu, atau perwujudan dari nutriture dalam bentuk variabel tertentu yang dipengaruhi oleh konsumsi makanan dan zat-zat gizi lainnya (Almatsier, 2010; Supariasa, 2012). b. Faktor-Faktor yang Berpengaruh pada Gizi Remaja Menurut Proverawati (2011), faktor-faktor yang berpengaruh pada gizi remaja adalah status individu, status ekonomi, dan anatomi tubuh individu. Status individu di sini yaitu remaja yang sudah menikah dan yang belum menikah, pada remaja yang sudah menikah dia kesulitan dalam memilih menu yang akan dihidangkan dan cenderung memperhatikan atau mengutamakan keluarga dibanding dirinya sendiri serta cenderung makan makanan yang tidak dihabiskan oleh keluarganya. Status ekonomi yaitu keadaan ekonomi pada remaja, jika status ekonomi baik maka remaja bisa membeli berbagai macam makanan, hal ini membuat perbedaan antara gizi remaja yang status ekonomi baik dengan remaja yang status ekonomi kurang, remaja yang memiliki status ekonomi baik gizi yang dikonsumsi 7
digilib.uns.ac.id 8 cenderung baik dan sebaliknya. Anatomi tubuh individu adalah ukuran pelvis berhubungan dengan tinggi badan individu. Sedangkan menurut Supariasa (2012), faktor ekologi yang mempengaruhi status gizi meliputi: keadaan infeksi yaitu suatu keadaan dimana individu mengalami sakit atau infeksi sehingga membuat nafsu makan menurun dan peningkatan kehilangan cairan akibat diare atau muntah; konsumsi makanan yaitu makanan apa saja yang dikonsumsi individu; pengaruh budaya, misalnya pantang terhadap makanan tertentu; faktor sosial ekonomi berhubungan dengan pendapatan, pekerjaan, keadaan penduduk, keadaan keluarga dan pendidikan; produksi pangan yaitu berhubungan dengan penyediaan pangan dalam keluarga; dan pelayanan kesehatan dan pendidikan, hal ini berhubungan dengan tersedianya fasilitas pelayanan kesehatan dan pendidikan. c. Faktor Penyebab Masalah Gizi Remaja Faktor-faktor yang menyebabkan masalah gizi pada remaja adalah kebiasaan makan yang buruk, pemahaman gizi yang keliru, kesukaan yang berlebihan terhadap makanan tertentu, promosi yang berlebihan melalui media massa, dan masuknya produk-produk makanan baru (Adriani, 2012). d. Indeks Masa Tubuh (IMT) Menurut Arisman (2007), salah satu cara mengukur status gizi yaitu dengan menggunakan Indeks Masa Tubuh (IMT). IMT adalah
digilib.uns.ac.id 9 rumus matematis berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan kwadrat tinggi badan (dalam ukuran meter). RUMUS IMT = Berat Badan (BB) Tinggi Badan 2 (TB 2 ) Tabel 3.1 Batas Ambang Nilai IMT Menurut Arisman (2007) Status gizi IMT Kurus tingkat berat <17 Kurus tingkat ringan 17.0-18.4 Normal 18.5-25.0 Gemuk tingkat ringan 25.1-27.0 Gemuk tingkat berat >27 Sumber : Gizi dalam Daur Kehidupan. Arisman. 2007. Menurut Supariasa (2012), status gizi dikelompokkan menjadi tiga yaitu: kurus tingkat berat dan kurus tingkat ringan pada tabel di atas termasuk kategori kurus, normal dalam tabel di atas termasuk kategori normal, sedangkan gemuk tingkat ringan dan gemuk tingkat berat termasuk kategori gemuk. Berat badan yang kurang dan berlebihan akan menimbulkan risiko terhadap berbagai macam penyakit. Berat badan kurus atau kurang mempunyai beberapa kerugian yaitu penampilan cenderung kurang baik, mudah letih, risiko sakit tinggi misalnya: penyakit infeksi, depresi, anemia, diare, kurang mampu bekerja keras, dan wanita kurus yang hamil mempunyai risiko tinggi melahirkan bayi dengan BBLR. Sedangkan berat badan yang berlebih atau gemuk mempunyai kerugian antara lain: penampilan kurang menarik, gerakan
digilib.uns.ac.id 10 tidak gesit dan lamban, mempunyai risiko penyakit (jantung dan pembuluh darah, kencing manis, tekanan darah tinggi, gangguan sendi dan tulang, gangguan ginjal, gangguan kandungan empedu, dan kanker), pada wanita dapat mengakibatkan gangguan haid dan faktor penyakit pada persalinan (Supariasa, 2012). 2. Menstruasi a. Pengertian Menstruasi Menstruasi adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium yang dialami oleh sebagian besar wanita usia reproduktif sebagai tanda bahwa organ kandungan telah berfungsi matang (Kusmiran, 2011; Nugroho, 2010; Nortwitz, 2008). b. Siklus Menstruasi Menurut Winkjosastro (2007), panjang siklus menstruasi ialah jarak antara tanggal mulainya menstruasi yang lalu dengan mulainya menstruasi berikutnya. Panjang siklus menstruasi yang normal ialah 21-35 hari, tetapi variasinya cukup luas, bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita yang sama. Panjang siklus menstruasi salah satunya dipengaruhi oleh usia seseorang. Rata-rata panjang siklus menstruasi pada gadis usia 12 tahun ialah 25,1 hari, pada wanita usia 43 tahun 27,1 hari, dan pada wanita usia 55 tahun 51,9 hari. Panjang siklus menstruasi 28 hari jarang dijumpai.
digilib.uns.ac.id 11 Lama menstruasi biasanya antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah sedikit-sedikit, dan ada yang sampai 7-8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama menstruasi itu tetap. Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 ± 16 cc. Jumlah darah menstruasi lebih dari 80 cc dianggap patologik (Winkjosastro, 2007). Sedangkan menurut Benson (2009), durasi rata-rata perdarahan menstruasi adalah 3-7 hari tetapi dapat pula bervariasi. Siklus menstruasi diperantarai oleh mekanisme neuroendokrin yang kompleks. Gonadothropin releasing hormone (GnRH) berperan terhadap pelepasan gonadotropin, follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). GnRH dihasilkan di hipotalamus dan dihantarkan ke hipofisis anterior melalui sistem vaskuler periportal (Winkjosastro, 2007). Siklus menstruasi normal diatur secara cermat oleh sekresi gonadotropin dari hipofisis anterior ke sirkulasi sistemik. Folikel yang matang dirangsang berkembang oleh FSH. Satu folikel membentuk folikel de graaf. Kemudian folikel yang tersisa akan mengalami regresi. Sementara itu estrogen dihasilkan oleh sel lutein teka pada folikel. Estrogen ovarium yang utama adalah estron (E1), estradiol (E2) dan sejumlah kecil estriol (E3). Pada siklus hari ke-8 dan ke-9, kadar estrogen berhenti meningkat dan kadar LH serta FSH mulai berfluktuasi. Pada sekitar hari ke-14, kenaikan kadar LH yang tinggi dan mendadak (LH surge) memicu pecahnya folikel dan ovulasi
digilib.uns.ac.id 12 (lepasnya ovum). Terjadi sedikit perdarahan, dan folikel yang kosong segera terisi oleh darah yang menggumpal (folikel hemoragis). LH dan mungkin prolaktin merangsang luteinasi sel granulosa sehingga terbentuk korpus luteum. Sel lutein granulosa menghasilkan progesteron, yang mencapai puncaknya kira-kira hari ke-23 atau ke- 24. Jika pada saat itu tidak terjadi fertilisasi nidasi ovum, korpus luteum mengalami regresi. Kemudian kadar progesteron dan estrogen turun mencapai kadar kritis pada sekitar hari ke-28 ketika terjadi perdarahan endometrium (menstruasi) (Benson, 2009). c. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Menstruasi Menurut Kusmiran (2011), faktor-faktor yang mempengaruhi menstruasi adalah hormon, enzim, vaskuler, dan prostaglandin. Hormon-hormon yang mempengaruhi terjadinya menstruasi pada seorang wanita yaitu Follicle Stimulating Hormone (FSH) yang dikeluarkan oleh hipofisis, estrogen yang dihasilkan oleh ovarium, Luteinizing Hormone (LH) yang dihasilkan oleh hipofisis, serta progesteron yang dihasilkan oleh ovarium. Enzim hidrolitik yang terdapat dalam endometrium merusak sel yang berperan dalam sintesis protein, yang mengganggu metabolisme sehingga mengakibatkan regresi endometrium dan perdarahan. Saat fase proliferasi, terjadi pembentukan sistem vaskularisasi dalam lapisan fungsional endometrium. Pada pertumbuhan endometrium ikut tumbuh pula arteri-arteri, vena-vena, dan hubungan
digilib.uns.ac.id 13 diantara keduanya. Dengan regresi endometrium, timbul statis dalam vena-vena serta saluran-saluran yang menghubungkannya dengan arteri, dan akhirnya terjadi nekrosis dan perdarahan dengan pembentukan hematoma, baik dari arteri maupun vena. Endometrium mengandung prostaglandin E2 dan F2. Dengan adanya desintegrasi endometrium, prostaglandin terlepas dan menyebabkan kontraksi miometrium sebagai suatu faktor untuk membatasi perdarahan pada menstruasi (Kusmiran, 2011). d. Faktor Risiko Gangguan Menstruasi Menurut Kusmiran (2011), faktor risiko yang menyebabkan gangguan mentruasi adalah berat badan, aktivitas fisik, stres, diet, paparan lingkungan dan kondisi kerja, sinkronisasi proses menstrual (interaksi sosial dan lingkungan), gangguan endokrin, dan gangguan perdarahan. Berat badan dan perubahan berat badan mempengaruhi fungsi menstruasi. Penurunan berat badan akut dan sedang menyebabkan gangguan pada fungsi ovarium, tergantung derajat tekanan pada ovarium dan lamanya penurunan berat badan. Kondisi patologis seperti berat badan yang kurang/kurus dan anorexia nervosa yang menyebabkan penurunan berat badan yang berat dapat menimbulkan amenorrhea (Kusmiran, 2011). Menurut Varney (2007), obesitas (BMI 27 atau lebih) juga dihubungkan dengan anovulasi, efek ini disebabkan sebagian besar karena pencapaian berat badan terjadi
digilib.uns.ac.id 14 secara cepat. Obesitas juga memicu perubahan hormon pada wanita, termasuk peningkatan kadar androgen yang menimbulkan disfungsi hipotalamus. Berdasarkan teori bahwa pada orang yang memiliki kelebihan berat badan, terjadi penimbunan lemak yang berlebihan, sehingga dapat berakumulasi di hati. Keadaan ini bermula dari peningkatan kadar asam lemak bebas sebagai katabolisme lemak di dalam darah. Asam lemak bebas dengan jumlah yang meningkat akan diambil oleh hati dan produksi VLDL (Very Low Density Lipoprotein) tidak dapat mengikuti kecepatan aliran masuk asam lemak bebas sehingga terjadi penimbunan triasilgliserol yang akan menyebabkan timbunan lemak pada hati. Akumulasi keadaan ini dapat memicu pembentukan peroksida lipid yang pada akhirnya akan mempengaruhi proses metabolisme besi sehingga akan terjadi radikal bebas. Hal ini menyebabkan sintesis Hb tidak dapat berjalan dengan sempurna. Pada tahap akhir, hemoglobin menurun jumlahnya (hipokromik) dan eritrosit mengecil atau lebih dikenal mikrositik. Sehingga dapat terjadilah anemia (Soekatri, 2009). Kadar Hb erat kaitannya dengan anemia, dan dapat mempengaruhi perubahan siklus menstruasi. Kadar Hb yang rendah juga dapat disebabkan oleh kelainan koagulasi yang apabila tidak ditangani dapat mengakibatkan tergangguanya pola siklus menstruasi seperti menorrhagia (menstruasi dengan banyak dan/atau lamanya
digilib.uns.ac.id 15 berlebihan). Kita tahu bahwa darah haid akan keluar terlalu banyak jika ada bekuan darah haid. Lamanya perdarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau dengan kata lain oleh daya regenerasi endometrium (Anggarini, 2012). Tingkat aktivitas fisik yang sedang dan berat dapat membatasi fungsi menstruasi. Atlet wanita seperti pelari, senam balet memiliki risiko untuk mengalami amenorrhea, anovulasi, dan defek pada fase luteal. Aktivitas fisik yang berat merangsang inhibisi Gonadotropin Releasing hormon (GnRH) dan aktivitas gonadotropin sehingga menurunkan level dari serum estrogen (Kusmiran, 2011). Stres menyebabkan perubahan sistemik dalam tubuh, khususya sistem persarafan dalam hipotalamus melalui perubahan prolaktin atau endogenous opiat yang dapat mempengaruhi elevasi kortisol basal dan menurunkan hormon lutein (LH) yang menyebabkan amenorrhea (Kusmiran, 2011). Menurut Kusmiran (2011), diet dapat mempengaruhi fungsi menstruasi. Vegetarian berhubungan dengan anovulasi, penurunan respon hormon pituitari, fase folikel yang pendek, tidak normalnya siklus menstruasi (kurang dari 10 kali/tahun). Diet rendah lemak berhubungan dengan panjangnya siklus menstruasi dan periode perdarahan. Diet rendah kalori seperti daging merah dan rendah lemak berhubungan dengan amenorrhea.
digilib.uns.ac.id 16 Paparan lingkungan dan kondisi kerja yaitu beban kerja yang berat berhubungan dengan jarak menstruasi yang panjang dibandingkan dengan beban kerja ringan dan sedang. Paparan suara bising di pabrik dan intensitas yang tinggi dari pekerjaan berhubungan dengan keteraturan siklus menstruasi. Paparan agen kimiawi dapat mempengaruhi/meracuni ovarium, seperti beberapa obat anti-kanker (obat sitotoksik) merangsang gagalnya proses di ovarium termasuk hilangnya folikel-folikel, anovulasi, oligomenorrhea, dan amenorrhea. Neuroleptik berhubungan dengan amenorrhea. Tembakau pada rokok berhubungan dengan gangguan pada metabolisme estrogen sehingga terjadi elevasi folikel pada fase plasma estrogen dan progesteron. Faktor tersebut menyebabkan faktor infertilitas dan menopause lebih cepat (Kusmiran, 2011). Sinkronisasi proses menstrual (interaksi sosial dan lingkungan), Interaksi manusia dengan lingkungan merupakan siklus yang sinkron/berirama. Proses interaksi tersebut melibatkan fungsi hormonal. Salah satu fungsi hormonal adalah hormon-hormon reproduksi. Adanya pherohormon yang dikeluarkan oleh setiap individu yang dapat mempengaruhi perilaku individu lain melalui persepsi dari penciuman baik melalui interaksi dengan individu jenis kelamin sejenis maupun lawan jenis, serta dapat menurunkan variabilitas dari siklus menstruasi dan sinkronisasi dari onset menstruasi (Kusmiran, 2011).
digilib.uns.ac.id 17 Adanya penyakit-penyakit endokrin seperti diabetes, hipotiroid, serta hipertiroid yang berhubungan dengan gangguan menstruasi (Kusmiran, 2011). Gangguan perdarahan terbagi menjadi tiga yaitu perdarahan yang berlebihan/banyak, perdarahan yang pajang, dan perdarahan yang sering. Terminologi mengenai jumlah perdarahan meliputi : pola aktual perdarahan, fungsi ovarium, dan adanya kondisi patologis. Abnormal Uterin Bleeding (AUB) adalah suatu keadaan yang menyebabkan gangguan perdarahan menstruasi. Dysfungsional Uterin Bleeding (DUB) adalah gangguan perdarahan dalam siklus menstruasi yang tidak berhubungan dengan kondisi patologis. Faktor gangguan koagulan, endometriosis, fibroid, infeksi uterus, dan ketidakseimbangan prostaglandin menyebabkan perdarahan yang banyak (Kusmiran, 2011). 3. Hubungan Status Gizi dengan Siklus Menstruasi Seorang wanita yang mengalami kekurangan maupun kelebihan gizi akan berdampak pada penurunan fungsi hipotalamus yang tidak memberikan rangsangan kepada hipofisa anterior untuk menghasilkan FSH (follicle Stimulating Hormone) dan LH (luteinizing hormone). Dimana FSH ini berfungsi merangsang pertumbuhan sekitar 3-30 folikel yang masing-masing mengandung 1 sel telur. Tetapi hanya 1 folikel yang terus tumbuh, yang lainnya hancur. Sedangkan LH (luteinizing hormone)
digilib.uns.ac.id 18 berfungsi dalam pematangan sel telur atau ovulasi (fase sekresi) yang nantinya jika tidak dibuahi akan mengalami peluruhan (menstruasi), sehingga apabila produksi FSH dan LH terganggu maka siklus menstruasi juga akan terganggu (Anggarini, 2012). Menurut Suryatni (2010), kekurangan nutrisi berdampak pada penurunan fungsi reproduksi, sehingga terjadi gangguan fungsi hipotalamus yang mengakibatkan perubahan hormonal tertentu, termasuk hormon-hormon yang mempengaruhi siklus ovulasi (gonadotropin). Pada wanita yang terlalu gemuk, risiko terjadi menstruasi anovulasi meningkat. Kondisi kegemukan berkaitan dengan proses perubahan androgen menjadi estrogen. Hipotalamus merangsang peningkatan sekresi hormon LH serta terjadi hiperandrogenisme. Mekanisme lain adalah gangguan pematangan folikel akibat peningkatan LH dan kadar testosteron yang rendah. Wanita kegemukan dengan siklus menstruasi normal kadar testosteronnya lebih rendah daripada yang mengalami amenore. Pada wanita yang memiliki persen lemak tubuh tinggi (kategori obesitas) terjadi peningkatan produksi androstenedion yang merupakan androgen yang berfungsi sebagai prekursor hormon reproduksi. Di dalam tubuh, androgen digunakan untuk memproduksi estrogen dengan bantuan enzim aromatase. Proses aromatisasi androgen menjadi estrogen ini terjadi di sel-sel granulosa dan jaringan lemak. Dengan demikian semakin banyak presentase jaringan lemak tubuh, semakin banyak pula estrogen yang terbentuk yang kemudian dapat mengganggu keseimbangan hormon di
digilib.uns.ac.id 19 dalam tubuh sehingga menyebabkan gangguan siklus menstruasi. Gangguan siklus mentruasi tersebut disebabkan karena adanya gangguan umpan balik dengan kadar estrogen yang selalu tinggi sehingga kadar follicle stimulating hormon (FSH) tidak mencapai puncak. Dengan demikian pertumbuhan folikel terhenti sehingga tidak terjadi ovulasi. Keadaan ini berdampak pada perpanjangan siklus menstruasi (oligomenore) ataupun kehilangan siklus (amenorrhea) (Liu Y, 2012 dalam Rakhmawati, 2013). Salah satu hormon yang berperan dalam proses menstruasi adalah estrogen. Estrogen ini disintesis di ovarium, di adrenal, plasenta, testis, jaringan lemak dan susunan saraf pusat. Menurut analisis penyebab lebih panjangnya siklus mentruasi diakibatkan jumlah estrogen yang meningkat dalam darah akibat meningkatnya jumlah lemak tubuh. Kadar estrogen yang tinggi akan memberikan feed back negatif terhadap sekresi GnRh. Meningkatnya jumlah estrogen yang ada dalam darah disebabkan karena produksi estrogen pada sel-sel teka. Sel teka menghasilkan androgen dan merespon luteinizing hormone (LH) dengan meningkatkan jumlah reseptor LDL (low-density lipoprotein) yang berperan dalam pemasukan kolesterol ke dalam sel. LH juga menstimulasi aktivitas protein khusus (P450scc), yang menyebabkan peningkatan produksi androgen. Ketika androgen berdifusi ke sel granulosa dan jaringan lemak, makin banyak pula estrogen yang terbentuk. Pada wanita yang gemuk tidak hanya kelebihan androgen tetapi juga kelebihan estrogen akibatnya akan sering terjadi gangguan
digilib.uns.ac.id 20 fungsi ovarium dan kelainan siklus menstruasi (Hupitoyo, 2011 dalam Adnyani, 2012). Pada wanita yang kekurangan gizi kadar hormon steroid mengalami perubahan. Semua hormon seks merupakan steroid, yang diubah dari molekul prekursor melalui kolesterol sampai bentuk akhirnya. Kolesterol sebagai pembakal (prekursor) steroid disimpan dalam jumlah yang banyak di sel-sel theka. Pematangan folikel yang mengakibatkan meningkatnya biosintesa steroid dalam folikel diatur oleh hormon gonadotropin. Progesteron adalah suatu steroid aktif dan juga berfungsi sebagai prekursor untuk tahap-tahap selanjutnya. Adrenal mengeluarkan hormon-hormon yang mampu berubah menjadi androgen dan hormon ovarium. Di bawah rangsangan LH, steroid yang oleh jaringan perifer diubah menjadi senyawa aktif secara androgenis (Sacher, 2004 dalam Adnyani, 2012).
digilib.uns.ac.id 21 B. Kerangka Konsep Faktor yang mempengaruhi status gizi : 1. Keadaan infeksi 2. Konsumsi makanan 3. Pengaruh budaya 4. Faktor sosial ekonomi 5. Produksi pangan 6. Pelayanan kesehatan dan pendidikan Status Gizi Berlebih atau obesitas Kurang atau underweight Peningkatan jaringan adiposa Aktivitas Jumlah sel theka lebih sedikit Peningkatan hormon androgen Jumlah kolesterol lebih sedikit Peningkatan estrogen Stres Hormon steroid menurun FSH tidak mencapai puncak Progesteron dan estrogen menurun Pertumbuhan folikel terhenti LH menurun Tidak terjadi ovulasi Siklus menstruasi lebih panjang oligomenore atau bahkan amenorrhea Gambar 3.1 Kerangka konsep hubungan status gizi dengan siklus menstruasi. Keterangan : : diteliti : variabel luar : tidak diteliti C. Hipotesis Penelitian Terdapat hubungan antara status gizi dengan siklus menstruasi.