LAMPIRAN SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA No.surat : SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: Nama Selaku*) : Ayah / Lainnya...... Umur Pekerjaan Pada**) Alamat : RT /RW Kelurahan... : Kec.. Kab/Kota : Provinsi... adalah orang tua Nama Siswa Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir Program Studi Jurusan Lulus pada***) : SPAN-PTKIN / UM-PTKIN /UM - MANDIRI menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp.. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi pegawai swasta/buruh pada perusahaan). Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... Yang membuat pernyataan.. Mengetahui Ketua RT Mengetahui Ketua RW (...) (...) Lurah/Kepala Desa *) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll **) kosongkan jika petani,nelayan dll **) coret tidak perlu (...)
LAMPIRAN SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA No.surat : SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: Nama Selaku*) : Ibu / Lainnya...... Umur Pekerjaan Pada**) Alamat : RT /RW Kelurahan... : Kec.. Kab/Kota : Provinsi... adalah orang tua Nama Siswa Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir Program Studi Jurusan Lulus pada***) : SPAN-PTKIN / UM-PTKIN /UM - MANDIRI menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp.. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi pegawai swasta/buruh pada perusahaan). Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... Yang membuat pernyataan.. Mengetahui Ketua RT Mengetahui Ketua RW (...) (...) Lurah/Kepala Desa *) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll **) kosongkan jika petani,nelayan dll **) coret tidak perlu (...)
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA/WALI Nama : NIP/NRP : Instansi : Tempat, tanggal lahir : Pangkat/Golongan : Status : Tidak Kawin/Kawin/Duda/Janda *) Tunjangan Keluarga : Jumlah Anggota Keluarga : Gaji Pokok :Rp. Tunjangan Istri/Suami :Rp. Tunjangan Perbaikan Penghasilan :Rp. Tunjangan Jabatan Struktural :Rp. Tunjangan Jabatan Fungsional :Rp. Tunjangan Beras :Rp. + PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN Jumlah Penghasilan Kotor Rp. Potongan-potongan PFK Dept. Keu Bulog :Rp. PTK Dept. Keu 10% :Rp. Lain-lain :Rp. + Rp. - Sisa Rp. Pembulatan Rp. Jumlah Penghasilan Bersih Rp., Mengetahui/Mengesahkan: Bendahara/Juru Bayar ( ) ( ) Catatan: *) Coret yang tidak perlu Surat ini dibuat oleh instansi yang bersangkutan
Tampak Foto Rumah Foto Rumah :... Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang Nama Peserta Bidikmisi :... Luas Rumah :... M 2 TAMPAK DEPAN RUANG TAMU DAPUR RUANG BELAJAR Ketua RT, (...) ) Kepala Dusun/Bayan, Kepala Desa/Lurah (... ) (... ) Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 1
Tampak Foto Rumah Foto Rumah :...Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang Nama Peserta Bidikmisi :...Luas Rumah :... M 2 tampak ruang keluarga tampak belakang tampak samping tampak rumah dengan tetangga kanan atau kiri Ketua RT, (...) ) Kepala Dusun/Bayan, Kepala Desa/Lurah (... ) (... ) Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 2
Denah Lokasi Rumah Dusun:... Kelurahan :... Kab/Kota :... RT / RW :... Kecamatan :... Provinsi :... Ketua RT, (...) ) Kepala Dusun/Bayan, Kepala Desa/Lurah (... ) (... ) Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 3
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :.. Nomor Test :.. Lulus pada Program Studi :.. Alamat :.... Menyatakan bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan ketentuan yang Ditetapkan oleh IAIN Raden Intan Lampung dan tidak akan mengajukan permohonan pindah ke- Program Studi Lain setelah mengembalikan berkas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Orangtua/Wali,... 2016 Yang Menyatakan, Matera 6000.
CEK KELENGKAPAN BERKAS UKT PNS / POLRI / TNI / Pekerja Formal / Lainnya NO BERKAS Ketentuan KET 1 Tanda Peserta / Kartu Tes SPAN-PTKIN/UM-PTKIN/UM-Mandiri Wajib ADA TIDAK 2 Print Out UKT Online Wajib ADA TIDAK 3 Phas Photo 4x6 2 Lembar Wajib ADA TIDAK 4 FC Kartu Tanda Pengenal KTP/SIM/Kartu OSIS Wajib ADA TIDAK 5 Legalisir STK/SKHUN/Ijazah Wajib ADA TIDAK 6 FC KTP Ayah / Surat Keterangan Kematian Wajib ADA TIDAK 7 FC KTP Ibu / Surat Keterangan Kematian Wajib ADA TIDAK 8 FC Kartu Keluarga (KK) / C1 Wajib ADA TIDAK 9 FC SK Terakhir Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 10 FC SK Terakhir Ibu Bagi Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 11 Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir (PascaBayar) / Surat Ket Pemakaian Listrik(PraBayar) *) Wajib ADA TIDAK 12 Pembayaran PBB Terakhir *) Wajib ADA TIDAK 13 Daftar Gaji/Slip Gaji Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) Wajib ADA TIDAK 14 Daftar Gaji/Slip Gaji Ibu Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) Wajib ADA TIDAK 15 Surat Ket Penghasilan Ayah bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 16 Surat Ket Penghasilan Ibu bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 17 Foto Rumah Wajib ADA TIDAK 18 Rincian pengeluaran belanja keluarga dalam satu bulan Wajib ADA TIDAK 19 Surat Pernyataan Wajib ADA TIDAK Catatan : *) Bagi yang tersedia aliran listrik dan memiliki rumah,tanah **) Bagi Orang tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Catatan Petugas : Telah Menyerahkan berkas UKT pada Tanggal Petugas NO BERKAS Ketentuan KET 1 Tanda Peserta / Kartu Tes SPAN-PTKIN/UM-PTKIN/UM-Mandiri Wajib ADA TIDAK 2 Print Out UKT Online Wajib ADA TIDAK 3 Phas Photo 4x6 2 Lembar Wajib ADA TIDAK 4 FC Kartu Tanda Pengenal KTP/SIM/Kartu OSIS Wajib ADA TIDAK 5 Legalisir STK/SKHUN/Ijazah Wajib ADA TIDAK 6 FC KTP Ayah / Surat Keterangan Kematian Wajib ADA TIDAK 7 FC KTP Ibu / Surat Keterangan Kematian Wajib ADA TIDAK 8 FC Kartu Keluarga (KK) / C1 Wajib ADA TIDAK 9 FC SK Terakhir Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 10 FC SK Terakhir Ibu Bagi Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 11 Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir (PascaBayar) / Surat Ket Pemakaian Listrik(PraBayar) *) Wajib ADA TIDAK 12 Pembayaran PBB Terakhir *) Wajib ADA TIDAK 13 Daftar Gaji/Slip Gaji Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) Wajib ADA TIDAK 14 Daftar Gaji/Slip Gaji Ibu Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) Wajib ADA TIDAK 15 Surat Ket Penghasilan Ayah bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 16 Surat Ket Penghasilan Ibu bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 17 Foto Rumah Wajib ADA TIDAK 18 Rincian pengeluaran belanja keluarga dalam satu bulan Wajib ADA TIDAK 19 Surat Pernyataan Wajib ADA TIDAK "==> Tanggal 22 Juni 2016 Pengumuman Uang Kuliah Tunggal (UKT) "==> Tanggal 22/28 Juni 2016 Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Bank BSM