BORANG PERMOHONAN BIASISWA AINUDDIN WAHID BAGI PERINGKAT IJAZAH KEDOKTORAN DI UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA SILA BACA ARAHAN DAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG INI A. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN Nama Penuh : Program : Lekatkan gambar berukuran passport terkini Telefon : Email : SYARAT-SYARAT PERMOHONAN a) Warganegara Malaysia b) Berumur tidak melebihi 35 tahun pada 1 Januari 2013 c) Mendapat tawaran bagi mengikuti program Ijazah Kedoktoran di Universiti Teknologi Malaysia, atau d) Sedang mengikuti pengajian tahun pertama diperingkat Ijazah Kedoktoran di Universiti Teknologi Malaysia KELAYAKAN AKADEMIK a) Mencapai sekurang-kurangnya gred CGPA 3.5 dan ke atas di peringkat ijazah pertama daripada Universiti Teknologi Malaysia (UTM) atau mana-mana universiti yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia b) Mencapai sekurang-kurangnya Band 5 dalam Peperiksaan English MUET c) Berupaya menguasai Bahasa Melayu dan Bahasa Inggeris dengan baik SYARAT-SYARAT LAIN a) Tidak terikat dengan mana-mana majikan b) Keutamaan akan diberikan kepada calon yang; Menyediakan cadangan penyelidikan yang berpotensi untuk pembangunan pengetahuan Berjaya menghasilkan dan menerbitkan karya akademik yang diperakui Mempunyai kualiti kepimpinan yang tinggi, fleksibel, versatile dan mempunyai semangat berpasukan yang tinggi Cemerlang dalam aktiviti akademik, ko-kurikulum, kemasyarakatan dan sukan c) Pemohon tertakluk kepada Terma dan Syarat Biasiswa Ainuddin Wahid Universiti Teknolgi Malaysia d) Lulus dalam temuduga pemilihan yang akan dijalankan e) Semua permohonan yang lengkap perlu dihantar ke alamat seperti berikut:- Dekan Sekolah Pengajian Siswazah Universiti Teknologi Malaysia 81310 UTM Johor Bahru Johor Darul Takzim (U/P : Bahagian Penyelidikan dan Biasiswa) Salinan dokumen sebagai sokongan permohonan perlu mendapat pengesahan dari Kakitangan Kumpulan Pengurusan dan Profesional. Hanya pemohon yang disenarai pendek sahaja akan dipanggil untuk temuduga dan keputusan panel temuduga adalah muktamad. 1
B. BUTIRAN PERIBADI PEMOHON (Huruf besar) Nama : Alamat Tetap : Alamat Pos : No. Telefon (R) : No. Telefon (HP) : No. KP : Umur : Warganegara : Agama : Taraf Emel : Perkahwinan : C. BUTIRAN KURSUS YANG DITAWARKAN/SEDANG DIIKUTI Fakulti : Program : : Sesi Mula Pengajian : Semester Pengajian Semasa: Tempoh Pengajian : Semester Kemasukan : Nama Penyelia : (Jika ada) D. MAKLUMAT PEKERJAAN (Bagi yang pernah bekerja sebelum melanjutkan pengajian) Pekerjaan : Nama Majikan : Alamat Majikan : No. Telefon Majikan : Tempoh Bekerja : 2
E. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA Nama Bapa/Penjaga : No. Kad Pengenalan : Warganegara : Agama : Bangsa/Keturunan : No. Telefon (Rumah) : No. Telefon (HP) : Email : Nama Ibu/Penjaga : No. Kad Pengenalan : Warganegara : Agama : Bangsa/Keturunan : No. Telefon (Rumah) : No. Telefon (HP) : Email : F. BUTIRAN KEGIATAN KO-KURIKULUM (Jika ruangan ini tidak mencukupi, sila kepilkan dengan lampiran berasingan) 3
G. Nyatakan matlamat akademik dan matlamat hidup anda serta bagaimana pengajaran di UTM dapat membantu pencapaian kedua-duanya. (Maksimum 150 patah perkataan) H. Berdasarkan kegiatan ko-kurikulum yang telah disenaraikan, bagaimana aktiviti-aktiviti ini membantu pembentukan kepimpinan, khidmat masyarakat dan kemahiran generik dalam diri anda. (Maksimum 200 patah perkataan) 4
I. Apakah pengalaman yang paling berharga dan bagaimana ia memberi kesan dalam hidup anda. (Maksimum 150 patah perkataan) J. Apakah sumbangan yang dapat anda berikan kepada masyarakat sekiranya anda mendapat pembiayaan dan lulus dalam pengajian (Maksimum 200 patah perkataan) 5
K. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka biasiswa saya boleh ditarik balik atau diberhentikan dengan serta merta. Tarikh : (Tandatangan Pemohon) L. PENGESAHAN PERMOHONAN Pengesahan permohonan hendaklah dibuat oleh Kakitangan Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional. Saya mengesahkan bahawa butiran dan maklumat yang dikemukakan oleh pemohon adalah benar. Tarikh : (Tandatangan pegawai yang mengesahkan) Nama penuh: Cop Rasmi Jawatan : SENARAI SEMAK Sila kepil dan susunkan salinan dokumen berikut yang telah disahkan dengan mengikut urutan nombor di bawah serta tandakan ( ) dalam kotak berkenaan: 1. Surat tawaran kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi 2. Salinan Kad Pengenalan Pemohon 3. Salinan Sijil Lahir Pemohon 4. Salinan Sijil-sijil Diploma/Sarjana Muda/Sarjana atau yang setaraf dengannya 5. Salinan Surat Akuan Ko-Kurikulum Sijil/Matrikulasi/Diploma 6. Salinan Keputusan Peperiksaan English (MUET) 6