Laporan Kasus F.23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Oleh: Fathullah Sari Fitrianingsih I1A009075 I1A009003 Pembimbing Dr. H. Yulizar Darwis, Sp. KJ, MM UPF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UNLAM-RSUD ULIN BANJARMASIN November, 2013
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan : Ny. : 39 tahun : Perempuan : Jalan Sutoyo S : Tamat SMK : Ibu Rumah Tangga : Islam : Banjar : Bangsa Indonesia : Sudah menikah Berobat tanggal : 4 November 2013 II. RIWAYAT PSIKIATRIK - Autoanamnesa pada tanggal 4 November 2013 dengan pasien. A. KELUHAN UTAMA Dada berdebar B. KELUHAN TAMBAHAN Sering cemas 1
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Autoanamnesa Keluhan dirasakan pasien sudah sejak sepuluh tahun yang lalu, pada awalnya pasien hanya sering mengalami nyeri kepala, kemudian ketika pasien memeriksakan diri ke dokter, pasien dikatakan dokter spesialis penyakit dalam memiliki tekanan darah tinggi. Sejak mengetahui dirinya memiliki hipertensi, pasien sudah sering cemas, biasanya cemas muncul mendadak dan jika obat hipertensinya mau habis, kemudian pada suatu ketika karena cemas, pasien meminum obat hipertensi beberapa buah dan dicampur dengan obat-obatan penghilang nyeri lainnya sampai overdosis dan pasien dibawa ke RS Swasta. Sejak itu selain sering cemas, pasien mulai sering merasakan dadanya berdebar-debar, sering mual, susah tidur karena gelisah, perasaan takut mati dan ketakutan meninggalkan anak-anaknya sendirian. Keluhan ini dirasakan tiap hari selama sepuluh tahun ini dan munculnya tidak tentu dalam sehari bisa beberapa kali dan tanpa sebab yang jelas. Pasien rutin minum obat sanmag, obat untuk hipertensi dan Xanax selama sepuluh tahun ini, tapi keluhan dirasakan pasien tidak terlalu banyak berkurang. Pasien merasa terganggu aktivitasnya karena menyebabkan pasien sering gelisah, tidak tenang dan cemas tak beralasan. 2
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena overdosis obat penurun tekanan darah sepuluh tahun yang lalu. Penyakit lain disangkal pasien. D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal dan Natal Tidak didapatkan data yang mendukung. 2. 0-1,5 tahun, trust vs mistrust Tidak didapatkan data yang mendukung. 3. 1,5-3 tahun, autonomy vs shame, doubt Tidak didapatkan data yang mendukung. 4. 3-6 tahun, initiative vs guilt Tidak didapatkan data yang mendukung. 5. 6-12 tahun, industry vs inferiority Tidak didapatkan data yang mendukung. 6. 12-17 tahun, identity vs identity confusion Tidak didapatkan data yang mendukung. 7. Riwayat Pendidikan Tamat SMK. 8. Riwayat Pekerjaan Begitu lulus sekolah, pasien menikah dan tidak bekerja. 9. Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah dan memiliki tiga anak. 3
E. RIWAYAT KELUARGA Genogram: Keterangan Laki-laki : Perempuan : Pasien : Keluarga dengan keluhan serupa: Meninggal : Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Ibu dan tante pasien memiliki keluhan yang serupa. F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien sekarang tinggal bersama suami dan tiga anaknya di rumah sendiri. Suami bekerja sebagai pegawai negeri sipil di komite pemilihan umum dan pasien merupakan ibu rumah tangga. 4
G. PERSEPSI TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien merasa dadanya berdebar-debar dan cemas karena pasien sudah sepuluh tahun memiliki tekanan darah tinggi dan pasien takut tiba-tiba meninggal dan meninggalkan anak-anaknya sendirian. Keluhan dirasakan pasien muncul mendadak tanpa sebab yang jelas. Pasien tidak mendengar bisikan ataupun melihat bayangan, semua dalam batas normal. III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien datang dengan kedua tangan dan kaki diikat, pasien dibawa ke IGD RSJ Sambang Lihum oleh saudara iparnya. Pasien datang dengan mengenakan baju kaos polos berwarna biru tua dan celana kain berwarna hitam. Pasien mengamuk saat di bawa ke ke rumah sakit sehingga begitusampai di IGD RSJ Sambang lihum pasien langsung dimasukkan ke ruang observasi dan difixir. Saat pemeriksa mencoba bertanya pada pasien, pasien tidak mau menjawab dan hanya berteriak-teriak. 2. Kesadaran Jernih. 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor 5
Hiperaktif. 4. Pembicaraan Spontan, inkoheren dan irrelevan. 5. Sikap terhadap Pemeriksa Tidak kooperatif. B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN SERTA EMPATI 1. Afek (mood) : marah (hiperthym) 2. Ekspresi afektif : marah, labil. 3. Keserasian : appropriate 4. Empati : tidak dapat dirabarasakan C. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran : kompos mentis 2. Orientasi - Waktu : sde - Tempat : sde - Orang : sde 3. Konsentrasi : sde 4. Daya Ingat Jangka pendek : sde Jangka panjang : sde 6
Segera : sde 5. Intelegensi dan pengetahuan umum sde D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi visual : disangkal Halusinasi auditorik Ilusi : ada : tidak ada 2. Depersonalisasi : sde Derealisasi : sde E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas : sde b. Kontinuitas : sde c. Hendaya berbahasa : sde 2. Isi Pikir a. Gangguan pikiran : Waham(sde), obsesi(sde), fobia(sde) F. PENGENDALIAN IMPULS Pasien tidak dapat mengendalikan impuls marah. 7
G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : mengganggu lingkungan sekitar 2. Uji daya nilai : sde 3. Penilaian realita : terganggu H. PIKIRAN ABSTRAK sde I. TILIKAN sde J. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PASIEN LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan umum Tanda vital : Tampak sakit berat : TD: 130/80 mmhg, Nadi: 88x / menit, Kepala: Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+. Telinga Hidung : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor, kotoran hidung minimal. 8
Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor. Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Thoraks: Inspeksi Palpasi : bentuk dan gerak simetris : fremitus raba simetris Perkusi : - pulmo : sonor - cor : batas jantung normal Auskultasi: - pulmo : vesikuler, rh (-) wh (-) - cor : S1>S2 tunggal, bising (-) Abdomen : Inspeksi : Simetris Palpasi Perkusi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan massa tidak teraba : timpani Auskultasi: bising usus (+) normal Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi, tremor (-) 9
2. STATUS NEUROLOGIKUS N I XII Gejala rangsang meningeal Gejala TIK meningkat Refleks Fisiologis Refleks patologis : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Normal : Tidak ada V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA - Pagi hari senin tanggal 20 Oktober 2013 pasien mengamuk dan melempari rumah pacarnya, diduga alasanny adalah karena diputuskan oleh pacarnya. - Setelah dibawa pulang ke rumah, pasien jadi sering terlihat bicara dan gertawa sendiri tanpa sebba, juga sering terlihat mondar-mandir seperti orang kebingungan di dalam rumah. - Sejak hari Jumat keanehan pada pasien semakin terlihat, pasien sering mengamuk dan selalu berkata ingin pergi dari rumah tetapi pasien tidak pernah mengancam atau melukai orang disekitarnya dan pasien juga tidak pernah menunjukkan keinginan untuk bunuh diri. - Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien tidak pernah mengkonsumsi minumankeras dan obat-obatan terlarang, pasien tidak pernah mengalami 10
keluhan serupa. Di kelurga pasien yang pernah mengalami keluhan serupa adalah ibu dan tante pasien. VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL 1. AKSIS I : F.23 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizoprenia 2. AKSIS II : None 3. AKSIS III : None 4. AKSIS IV : masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (diputuskan oleh pacar) 5. AKSIS V : GAF scale 60-51 gejala sedang (moderate ) disabilitas sedang VII. DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK Tidak bermasalah 2. PSIKOLOGIK Pasien sering mengamuk, bicara dan tertawa sendiri, merusak barangbarang di rumah, memiliki kecenderungan untuk pergi dari rumah. 3. SOSIAL/KELUARGA Tidak bermasalah. Pasien tidak pernah mengancam atau melukai anggota keluarga dirumah. 11
VIII. PROGNOSIS Diagnosis penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikosis Riwayat herediter Usia saat menderita Pendidikan Ekonomi Lingkungan social Organobiologik : dubia ad bonam : dubia ad bonam : bonam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam Ketaatan berobat Kesimpulan : dubia ad bonam : dubia ad bonam IX. RENCANA TERAPI Medika mentosa: Injeksi lodomer 1 ampul IM (jika pasien mengamuk) Injeksi diazepam 1 ampul IV (jika pasien mengamuk) CPZ HLP THP 3x100mg 3x5mg 3x2mg Elizac 20mg 1.1.0 12
Cek lab lengkap X. DISKUSI Gangguan Psikotik Akut-Sementara adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh. Pedoman Diagnosis : 1. Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan diagnose yang digunakan : a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok. b. Adanya sindrom yang khas berupa polimorfik atau beranekaragam dan berubah cepat, atau schizophrenia-like atau gejala skizofrenik yang khas. 13
c. Adanya stres akut yang berkaitan, kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung. 2. Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode manik (F30.-) atau Episode depresif (F32.-), walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu kewaktu. 3. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia.tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkhohol atau obat-obatan. 14
Beberapa Gangguan Jiwa Gangguan Psikosis Akut atau Sementara. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia 1. Onset harus akut (dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang) 2. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama 3. Harus ada keadaan emosional yang beranekaragamnya. Walaupun gejalagejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau episode depresif. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut). Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala yang stabil dan memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi hanya berlangsung kurang dari satu bulan lamanya. Cara Penanganan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara. 1. Farmakoterapi Obat utama adalah antipsikotik (HLP) dan benzodiazepin. Tidak dianjurkan terapi jangka panjang. 15
2. Psikoterapi Psikoterapi individual, kelompok dan keluarga mengatasi stressor dan episode psikotik untuk mengembalikanharga diri dan kepercayaan. Pasien dalam aksus ini dapat digolongkan kepada gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia. Pada pasien didapatkan gejala-gejala yang memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik yang bersifat akut dan sementara tanpa gejala skizofrenia yaitu berupa onset penyakit yang akut (kurang dari dua minggu) dimana berdasarkan penjelasan keluarga pasien, perubahan sikap pada pasien baru berlangsung selama seminggu. Pada pasien juga ada kemungkinan terjadi halusinasi audio dan atau visual, meskipun tidak bisa ditanyakan langsung pada pasien hal ini bsia dilihat dari sikap pasien yang sering bicara dan tertawa sendiri tanpa sebab. Pada pasien juga ditemukan keadaan emosional yang beraneka ragam dimana pasien sering tiba-tiba mengamuk dan merusak barang-barang yang ada di rumahnya tanpa adanya pemicu sebelumnya dan pasien yang selalu ingin pergi dari rumah. Stressor akut yang ditemukan pada pasien adalah akibat dari diputus oleh pacarnya. Pasien mendapatkan terapi haloperidol berupa injeksi (lodomer) 1 ampul jika pasien gelisah dan peroral sebanyak 3x5mg. Haloperidol (HLP) adalah salah satu obat golongan anti-psikotik yang digunakan untuk penderita psikotik yang cenderung hiperaktif. HLP merupakan antagonis dopamin D1 dan D2 dimana obat ini akan menekan sistem aktivasi retikuler dan menghambat pelepasan hormon hipotalamik dan hipofiseal. 16
Penggunaan terapi antipsikosis dapat menyebabkan sindrom Parkinson. untuk mencegah terjadinya sindrom Parkinson digunakan terapi Triheksifenidil. Triheksifenidil merupakan senyawa piperidin yang bekerja dengan cara mengurangi aktivitas kolinergik di kaudatus dan puntamen yaitu dengan memblok reseptor asetilcolin. Triheksifenidil dapat menimbulkan kebutaan akibat komplikasi glaucoma sudut tertutup, terutama terjadi bila dosis harian melebihi 15-30 mg per hari. Dosis harian untuk triheksifenidil 2mg 2-3x sehari. Pada pasien juga diberikan terapi elizac peroral sebanyak 20 mg yang diminum 2xsehari pagi dan siang. Elizac mengandung fluoexetin, yaitu obat golongan anti depresi, pada pasien ditemukan stressor yaitu diputuskan oleh pacarnya. Anti depresi diberikan untuk mengurangi stressor yang ada dipikiran penderita sehingga dia bisa lebih tenang. Untuk golongan benzodiazepin, pada pasien diberikan injeksi diazepam 1 ampul jika pasien mulai gelisah dan mengamuk lagi. Diazepam akan memodulasi efek dari transmisi GABA-A dimana akan menyebabkan peningkatan inhibisi presinaptik. Diazepam berkerja pada sistem limbik dihipotalamus dan talamus sehingga akan memberi efek penenang pada pasien. 17
DAFTAR PUSTAKA 1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari PPDGJ III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2002. 2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007 3. Hawari D. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa : Skizofrenia. Jakarta : FKUI, 2001. 4. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Jakarta University Press, 2004. 18