RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi)

Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk: Nama Tertanggung: Jenis Kelamin: SOFIE SALSABILA Perempuan Tanggal Lahir: 13/08/2001 Usia: 12 Status Merokok: Tidak Merokok RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi) Mata Uang Polis: IDR Premi: Masa Pembayaran Premi: Mode Pembayaran Premi: 10 Tahun Semesteran JENIS PERTANGGUNGAN JANGKA WAKTU(¹) NILAI PERTANGGUNGAN BIAYA BULANAN(²) PREMI SEMESTERAN Dasar Manulife Investa Gold 10 58 Rp75.000.000,00 Rp0,00 Rp3.750.000,00 Tambahan HealthSafe - NE1 54 Rp0,00 Rp0,00 Rp877.500,00 Payor Benefit - 38 22 Rp0,00 Rp0,00 Rp198.800,00 Total Premi Rp4.826.300,00 Bonus Uang Pertanggungan (UP) Bonus Meninggal Karena Kecelakaan (ADB) : Rp75.000.000,00 : Rp150.000.000,00 Alokasi Investasi Manulife Dana Ekuitas 100 % Persentase Investasi dari Premi Catatan: 1. Jangka Waktu di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan. 2. Biaya Bulanan di sini adalah biaya untuk pembayaran Premi Risiko Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan. 1 dari 13

PERTANGGUNGAN DASAR ANDA Manulife Investa Gold 10 Perlindungan hingga mencapai usia 70 tahun Hanya dengan membayar premi selama 10 tahun Anda akan mendapatkan pertanggungan hingga Tertanggung mencapai usia 70 tahun. Apabila Tertanggung meninggal pada periode tersebut, maka Yang Ditunjuk akan menerima Manfaat Pertanggungan sebesar 100% dari Uang Pertanggungan ditambah dengan Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah lagi dengan seluruh Nilai Polis (jika ada) beserta hasil pengembangannya(¹). Bonus Uang Pertanggungan Semakin muda Usia Masuk maka semakin besar Bonus Uang Pertanggungan yang akan diterima oleh Yang Ditunjuk. Tabel Bonus Uang Pertanggungan Manfaat Pertanggungan PERTANGGUNGAN TAMBAHAN ANDA 1. 2. Usia masuk Tertanggung Payor Benefit ("PB") Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Pembebasan Premi atas program Pertanggungan Dasar dengan Tertanggung adalah Anak dan Orang Tua sebagai Pembayar Premi, apabila Pembayar Premi meninggal atau mengalami Cacat Tetap dan Total karena Penyakit atau Kecelakaan. Manfaat Pembebasan Premi adalah hingga Pembayar Premi mencapai usia 60 tahun, Tertanggung mencapai usia 25 tahun atau Masa Pembayaran Premi Pertanggungan Dasar berakhir, mana yang lebih dahulu terjadi. Pembayaran Premi atas Pertanggungan Tambahan ini dilakukan bersamaan dengan pembayaran Premi Pertanggungan Dasar. HealthSafe ("HS") Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit atas dirawatnya Tertanggung di Rumah Sakit karena Penyakit atau Kecelakaan, yang dilengkapi dengan fasilitas Cashless sehingga mempermudah proses perawatan di Rumah Sakit tanpa perlu melakukan Pembayaran Tunai. Program ini memberikan pertanggungan hingga Pertanggungan Dasar berakhir atau Tertanggung mencapai usia 66 tahun, mana yang lebih dahulu terjadi. Pembayaran Premi atas Pertanggungan Tambahan ini dilakukan sampai dengan akhir Masa Pertanggungan Tambahan. PILIHAN DANA INVESTASI ANDA Bonus Uang Pertanggungan (dari Uang Pertanggungan Dasar) 0-20 100% 21-29 80% 30-34 60% 35-40 40% 41-45 20% 46-49 10% 50-55 0% RINGKASAN MANFAAT a. Apabila Tertanggung meninggal maka akan dibayarkan 1 kali Total Uang Pertanggungan (Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Bonus Uang Pertanggungan). b. Apabila Tertanggung meninggal karena Kecelakaan maka akan dibayarkan 2 kali Total Uang Pertanggungan (Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Bonus Uang Pertanggungan). c. d. Apabila Pemegang Polis mengakhiri Polis sebelum akhir Masa Pertanggungan, maka Pemegang Polis akan memperoleh Nilai Polis dan Nilai Tunai yang terbentuk (jika ada). Apabila Tertanggung hidup hingga usia 70 tahun, maka Pemegang Polis akan memperoleh Manfaat Akhir Masa Pertanggungan sebesar Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah dengan Nilai Polis yang terbentuk (jika ada). 2 dari 13

1. Manulife Dana Ekuitas Pilihan investasi dengan pertumbuhan yang agresif dan bertujuan untuk memberikan pertumbuhan investasi jangka panjang yang superior melalui investasi dalam portofolio yang terdiversifikasi dalam saham-saham yang terdaftar di Bursa Efek Indonesia. Catatan: Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi, ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk namun tidak terbatas pada syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis. 1. Hasil dari investasi Pemegang Polis tidak dijamin. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis. Kinerja dana investasi di masa lalu bukan merupakan indikasi kinerja di masa yang akan datang. Keterangan lengkap ada di Polis. 3 dari 13

TABEL ILUSTRASI (DALAM Rp. ('000)) USIA AKHIR TAHUN POLIS PREMI TAHUNAN TOP UP(²) PREMI PENARIKAN NILAI TUNAI YANG DIJAMIN UANG PERTANGGUN GAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹) Rendah(⁴) <5.00%> Sedang(⁴) <10.00%> Tinggi(⁴) <14.00%> 13 1 9.653 0 0 0 75.000 2.287 2.369 2.434 14 2 9.653 0 0 522 75.000 4.689 4.975 5.209 15 3 9.653 0 0 1.079 75.000 7.592 8.236 8.778 16 4 9.653 0 0 1.674 75.000 10.640 11.824 12.846 17 5 9.653 0 0 2.313 75.000 14.603 16.560 18.296 18 6 9.653 0 0 3.002 75.000 18.765 21.770 24.508 19 7 10.181 0 0 3.749 75.000 25.040 29.474 33.618 20 8 10.181 0 0 4.560 75.000 31.629 37.950 44.004 21 9 10.181 0 0 5.440 75.000 40.073 48.852 57.467 22 10 10.181 0 0 6.396 75.000 48.938 60.844 72.814 23 11 2.394 0 2.394 6.683 75.000 48.991 64.534 80.614 24 12 2.394 0 2.394 6.984 75.000 49.047 68.594 89.506 25 13 2.394 0 2.394 7.304 75.000 49.105 73.059 99.643 26 14 2.252 0 2.252 7.644 75.000 49.308 78.113 111.341 27 15 2.252 0 2.252 8.010 75.000 49.522 83.673 124.677 28 16 2.252 0 2.252 8.408 75.000 49.746 89.788 139.880 29 17 2.252 0 2.252 8.843 75.000 49.981 96.515 157.211 30 18 2.252 0 2.252 9.323 75.000 50.228 103.914 176.969 31 19 2.252 0 2.252 9.852 75.000 50.488 112.054 199.492 32 20 2.748 0 2.748 10.433 75.000 50.264 120.511 224.673 33 21 2.748 0 2.748 11.071 75.000 50.029 129.814 253.380 34 22 2.748 0 2.748 11.765 75.000 49.783 140.047 286.105 35 23 2.748 0 2.748 12.518 75.000 49.524 151.304 323.411 36 24 2.748 0 2.748 13.334 75.000 49.252 163.686 365.941 37 25 2.748 0 2.748 14.214 75.000 48.966 177.307 414.425 38 26 2.748 0 2.748 15.162 75.000 48.667 192.290 469.696 39 27 2.748 0 2.748 16.181 75.000 48.352 208.771 532.706 4 dari 13

USIA AKHIR TAHUN POLIS PREMI TAHUNAN TOP UP(²) PREMI PENARIKAN NILAI TUNAI YANG DIJAMIN UANG PERTANGGUN GAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹) Rendah(⁴) <5.00%> Sedang(⁴) <10.00%> Tinggi(⁴) <14.00%> 40 28 2.748 0 2.748 17.273 75.000 48.022 226.900 604.536 41 29 2.748 0 2.748 18.442 75.000 47.675 246.842 686.423 42 30 3.244 0 3.244 19.694 75.000 46.815 268.282 779.279 43 31 3.244 0 3.244 21.035 75.000 45.911 291.866 885.134 44 32 3.244 0 3.244 22.470 75.000 44.963 317.809 1.005.808 45 33 3.244 0 3.244 24.005 75.000 43.967 346.346 1.143.378 46 34 3.244 0 3.244 25.649 75.000 42.921 377.736 1.300.206 47 35 3.244 0 3.244 27.410 75.000 41.823 412.266 1.478.991 48 36 3.244 0 3.244 29.297 75.000 40.671 450.249 1.682.806 49 37 3.244 0 3.244 31.319 75.000 39.460 492.030 1.915.155 50 38 3.244 0 3.244 33.485 75.000 38.189 537.988 2.180.033 51 39 3.244 0 3.244 35.807 75.000 36.855 588.543 2.481.993 52 40 3.741 0 3.741 38.294 75.000 34.956 643.657 2.825.731 53 41 3.741 0 3.741 40.958 75.000 32.963 704.281 3.217.593 54 42 3.741 0 3.741 43.811 75.000 30.870 770.968 3.664.315 55 43 3.741 0 3.741 46.868 75.000 28.673 844.324 4.173.578 56 44 3.741 0 3.741 50.153 75.000 26.365 925.016 4.754.137 57 45 3.741 0 3.741 53.688 75.000 23.943 1.013.776 5.415.976 58 46 3.741 0 3.741 57.506 75.000 21.399 1.111.413 6.170.471 59 47 3.741 0 3.741 61.638 75.000 18.728 1.218.813 7.030.596 60 48 3.741 0 3.741 66.119 75.000 15.923 1.336.954 8.011.139 61 49 6.999 0 6.999 70.988 75.000 9.720 1.463.650 9.125.699 62 50 6.999 0 6.999 76.287 75.000 3.207 1.603.016 10.396.298 63 51 6.999 0 6.999 82.064 75.000 0 1.756.319 11.844.781 64 52 6.999 0 6.999 88.376 75.000 0 1.924.951 13.496.051 65 53 6.999 0 6.999 95.292 75.000 0 2.110.448 15.378.499 66 54 6.999 0 6.999 102.893 75.000 0 2.314.493 17.524.490 5 dari 13

6 dari 13

USIA AKHIR TAHUN POLIS PREMI TAHUNAN TOP UP(²) PREMI PENARIKAN NILAI TUNAI YANG DIJAMIN UANG PERTANGGUN GAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹) Rendah(⁴) <5.00%> Sedang(⁴) <10.00%> Tinggi(⁴) <14.00%> 67 55 0 0 0 111.278 75.000 0 2.545.943 19.977.919 68 56 0 0 0 120.569 75.000 0 2.800.537 22.774.827 69 57 0 0 0 130.915 75.000 0 3.080.591 25.963.303 70 58 0 0 0 150.000 75.000 0 3.388.650 29.598.166 Catatan: (1) Angka yang tercantum hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan untuk perhitungan di masa mendatang. (2) Manulife Indonesia tidak akan secara otomatis menagih besaran Top Up yang tercantum pada tabel proyeksi diatas kepada Pemegang Polis. Keputusan untuk melakukan Top Up sebesar jumlah yang tercantum pada kolom Top Up merupakan wewenang Pemegang Polis. (3) Apabila calon Tertanggung meninggal, Manfaat Meninggal yang dibayarkan kepada Yang Ditunjuk ialah sebesar 100% Uang Pertanggungan dasar dan Nilai Polis. (4) Nilai Polis dapat menjadi nol (0) atau negatif dan tidak cukup untuk membayar Biaya-biaya Polis sehingga Polis menjadi berakhir. Dalam hal demikian disarankan kepada Pemegang Polis untuk melakukan Top Up. Ilustrasi ini tidak dapat dicetak apabila terdapat Nilai Polis yang negatif dalam 5 Tahun Polis pertama. 7 dari 13

Manulife Investa Gold 10 Masa Pembayaran Premi : 10 Tahun Tahun 1-2: 70% Tahun 3-4: 65% Tahun 5-6: 55% Tahun 7-8: 30% Tahun 9-10: 10% BIAYA POLIS i) Biaya Pemeliharaan (persentase dari Premi Dasar yang dialokasikan bukan untuk investasi Unit Linked) ii) Biaya Perubahan Alokasi Dana Investasi Tidak ada biaya untuk 4 (empat) kali transaksi pertama dalam 1 (satu) Tahun Polis dan biaya sebesar Rp. 50.000 akan dikenakan untuk setiap perubahan alokasi dana investasi berikutnya yang dilakukan dalam 1 (satu) Tahun Polis yang sama. iii) Biaya Pengelolaan Dana (per tahun) (persentase dari dana investasi kelolaan) Untuk masing-masing dana adalah sebagai berikut: - Manulife Dana Ekuitas: 2.5% Catatan : Untuk setiap Pembatalan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pembatalan Unit. Dan untuk setiap Pengambilan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dicadangkan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pengambilan Unit. 8 dari 13

CATATAN 1. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis / Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 2. Pertanggungan diberikan hingga Tertanggung mencapai 70 (tujuh puluh) tahun. Apabila terjadi kejadian meninggal pada periode tersebut, maka Yang Ditunjuk akan menerima Manfaat Pertanggungan sebesar Uang Pertanggungan Dasar ditambah Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah Nilai Polis (jika ada). 3. Manfaat ADB (Manfaat Pertanggungan untuk kejadian meninggal akibat Kecelakaan). Apabila terjadi kejadian meninggal akibat Kecelakaan, maka Yang Ditunjuk akan mendapatkan 2 (dua) kali Uang Pertanggungan Dasar dan Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah dengan Nilai Polis (jika ada). 4. Apabila Anda melakukan Pembatalan Unit, maka Polis akan berakhir dan Anda akan mempunyai hak atas Nilai Tunai ditambah dengan Nilai Polis (jika ada), setelah dikurangi kewajiban lainnya (jika ada). 5. Manfaat Akhir Masa Pertanggungan yaitu apabila Tertanggung hidup hingga akhir Masa Pertanggungan, maka Anda akan memperoleh manfaat sebesar Uang Pertanggungan Dasar ditambah Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah Nilai Polis (jika ada). 6. Dana investasi dinyatakan dalam satuan Unit dengan nilai yang sebanding terhadap Nilai Aktiva Bersih (NAB) dari dana investasi tersebut. Harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar. Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana investasi tersebut. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas dana investasi menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. 7. Harga Jual adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembentukan Unit. Harga Beli adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembatalan atau pemindahan Unit. Selisih Harga Jual dan Beli adalah 2% (dua per seratus). 8. Pemegang Polis dapat melakukan Pengambilan Unit (Penarikan Sebagian dari Nilai Polis) setiap saat. 9. Pemegang Polis dapat melakukan Top Up setiap saat untuk meningkatkan hasil investasi. 10. Angka pada Nilai Polis hanya merupakan proyeksi dari jumlah yang diinvestasikan pada dana investasi dan tidak dijamin. Angka ini dapat lebih kecil atau lebih besar dari hasil investasi pada keadaan yang sebenarnya. Tingkat hasil investasi yang dicantumkan dalam ilustrasi ini diasumsikan merupakan tingkat hasil investasi setelah memperhitungkan biaya pengelolaan dana investasi. Perubahan pilihan dana investasi, hasil investasi dan/atau nilai tukar mata uang akan memengaruhi jumlah yang diperlihatkan. 11. Pembelian Unit dilakukan dengan Harga Jual yang berlaku pada hari kerja berikutnya setelah seluruh Premi yang terdiri dari Premi Pertanggungan Dasar, Premi Pertanggungan Tambahan atau Ekstra Premi (jika ada) diterima sepenuhnya oleh Penanggung. 12. Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia atau usia dan status merokok dari Tertanggung di atas. 13. Pertanggungan Tambahan a. Pertanggungan Tambahan yang dapat ditambahkan adalah Waiver of Premium, Accidental Death and Disability Benefit, Hospital Benefit Plus/HealthSafe dan Payor Benefit. b. Seluruh Premi Pertanggungan Tambahan akan dikelola terpisah atau di luar dana investasi dengan demikian tidak berpengaruh pada Pembentukan Nilai Polis. c. Pertanggungan Tambahan secara otomatis akan berakhir pada saat berakhirnya Masa Pertanggungan Tambahan tersebut atau pada saat Premi tidak lagi dibayar. d. Payor Benefit (PB) Memberikan Manfaat Pembebasan Premi Dasar untuk kejadian meninggal atau cacat tetap dan total atas diri Pembayar Premi yang disebabkan oleh Penyakit atau Kecelakaan, dengan Tertanggung adalah Anak dan Orang Tua sebagai Pembayar Premi. Pertanggungan PB berakhir pada saat masa pembayaran Premi Pertanggungan Dasar berakhir, Pertanggungan Dasar berakhir, Pembayar Premi mencapai usia 60 (enam puluh) tahun, atau Tertanggung mencapai usia 25 (dua puluh lima) tahun (mana yang terjadi lebih dahulu). e. HealthSafe (HS) Memberikan manfaat berupa penggantian atas biaya perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan, yang dapat diperbarui setiap ulang tahun Polis hingga Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) atau 24 (dua puluh empat) tahun untuk Tertanggung anak. Pertanggungan HealthSafe berakhir pada saat Pertanggungan Dasar berakhir atau Peserta (Tertanggung) mencapai usia 66 (enam puluh enam) tahun atau 25 (dua puluh lima) tahun untuk Tertanggung anak, mana yang lebih dahulu terjadi. Rincian Manfaat HealthSafe dapat dilihat di dalam Lampiran Ilustrasi, dan ketentuan lainnya dapat dilihat di dalam Polis. Memiliki fasilitas cashless untuk penggantian biaya perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan. 9 dari 13

Pertanggungan Tambahan ini memberikan Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan dengan perlindungan 24 jam di seluruh dunia. Berikut adalah tabel keterangan maksimum limit untuk Plan - NE: RAWAT INAP Biaya Kamar per hari (Maksimum 120 hari) MANFAAT Biaya Unit Perawatan Intensif (HCU/ICU/ICCU/PICU) per hari (Maksimum 30 hari) Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit per hari (Maksimum 120 hari) MAKSIMUM MANFAAT PER-KETIDAKMAMPUAN Plan - NE-1 PER ORANG (DALAM Rp. ('000)) 300 600 150 Biaya Umum Rumah Sakit 9.000 Biaya Pembedahan Biaya Pembedahan - Tipe A 30.000 Biaya Pembedahan - Tipe B 22.500 Biaya Pembedahan - Tipe C 12.000 Biaya Pembedahan - Tipe D 6.000 Biaya Konsultasi Dokter Rujukan di Rumah Sakit maksimum 1 (satu) kali kunjungan per hari Biaya Ambulan 200 RAWAT JALAN Biaya Sesudah Rawat Inap 600 Biaya Rawat Jalan Akibat Kecelakaan 1.200 Biaya Perawatan Kanker per Tahun Polis* 300 30.000 Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) per Tahun Polis* 9.000 Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Inap per hari (maksimum 30 hari) 100 MANFAAT LAINNYA Santunan Meninggal 3.000 Manfaat Pertolongan Saat Darurat Tersedia * Apabila Manfaat penggantian Biaya Perawatan Kanker dan Biaya Perawatan Cuci Darah sudah dibayarkan, maka tidak akan mendapatkan Manfaat Penggantian Biaya Sesudah Rawat Inap 10 dari 13

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN 1. Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh agen asuransi yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini. 2. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 3. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis. 4. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat: a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung, b. Premi Pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"), c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Penanggung 5. Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia. 6. Saya mengetahui bahwa saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis. 7. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis akan berlaku. 8. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang diberikan kuasa oleh Penanggung, untuk menerima, menggunakan dan/atau memberikan data dan informasi mengenai saya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank mitra dan asosiasi industri) yang memiliki kerja sama dengan Penanggung untuk tujuan memproses pengajuan permintaan asuransi saya dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau keperluan administrasi polis lainnya serta untuk menawarkan produk asuransi kepada saya. 9. Saya mengerti bahwa untuk produk asuransi yang terkait dengan investasi (Unit Link), harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar dan Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana investasi pada Unit tersebut. Oleh karenanya, Saya menyatakan bahwa semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas dana investasi pada Unit tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. 10. Apabila terdapat pebedaan interpretasi antara ketentuan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka ketentuan yang berlaku adalah ketentuan bahasa Indonesia. Kepada saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh agen asuransi Perusahaan yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya saya tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini....,... Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis 11 dari 13

PERNYATAAN AGEN ASURANSI Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi yang...,... ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini. Nama Jelas dan TTD Agen Asuransi 12 dari 13

PROFIL PERUSAHAAN (Manulife Indonesia) Manulife Indonesia Manulife Indonesia menawarkan produk dan jasa yang paling komperhensif dalam industri jasa finansial di Indonesia melalui produk asuransi jiwa dan employee benefits dari PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia serta melalui layanan reksa dana dan manajemen aset dari PT Manulife Aset Manajemen Indonesia. Berkantor pusat di Jakarta, PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia beroperasi melalui jaringan kantor pemasaran di 24 kota yang tersebar di Indonesia, didukung oleh lebih dari 12.000 karyawan dan agen profesional dan memiliki sekitar 1,8 juta kontrak nasabah yang aktif. Manulife Financial Manulife Financial merupakan grup penyedia layanan keuangan terdepan dari Kanada yang beroperasi di Asia, Kanada dan Amerika Serikat. Para nasabah melihat Manulife sebagai penyedia solusi keuangan yang kuat, andal, terpercaya dan terdepan untuk keputusan-keputusan penting keuangan mereka. Jaringan internasional para karyawan, agen, dan mitra distribusi kami menawarkan produk dan jasa perlindungan keuangan dan wealth management kepada jutaan nasabah. Kami juga menyediakan jasa manajemen aset kepada nasabah institusi di seluruh dunia. Dana yang dikelola oleh Manulife Financial dan seluruh anak perusahaannya mencapai C$555 miliar (US$547 miliar) per 31 Maret 2013. Perusahaan beroperasi sebagai Manulife Financial di Kanada dan Asia dan sebagai John Hancock di Amerika Serikat. Manulife Financial Corporation diperdagangkan dengan simbol 'MFC' di TSX, NYSE, dan PSE, dan dengan simbol '945' di SEHK. Manulife Financial dapat ditemukan di internet dengan alamat www.manulife.com. 13 dari 13