1. Besarnya jaminan penawaran adalah: Rp ,00 (Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Seratus Lima Puluh Lima Rupiah)

Transkripsi

1 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI KELOMPOK KERJA UPT UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG / JASA Jln. Cikole Dalam No. 23/29 Telepon (0266) , Fax. (0266) Kota Sukabumi upt.pbj@sukabumikota.go.id BERITA ACARA ADDENDUM Nomor : 03/ASURANSI-SETWAN/LU1/ULP.K.Smi/2013 Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tiga Belas ( ) melalui Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) Regional Provinsi Jawa Barat, Kelompok Kerja Pengadaan untuk pekerjaan : Pekerjaan : Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota HPS : Rp ,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah) Sumber Biaya : APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Melakukan addendum dokumen pengadaan lelang pada kegiatan tersebut diatas, yaitu sebagai berikut : SEMULA TERTULIS : BAB I. PENGUMUMAN 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota Lingkup pekerjaan : Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi Nilai total HPS : Rp ,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 BAB IV Lembar Data Pemilihan A. LINGKUP PEKERJAAN J. JAMINAN PENAWARAN P. JAMINAN SANGGAHAN BANDING 7. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender. 1. Besarnya jaminan penawaran adalah: Rp ,00 (Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Seratus Lima Puluh Lima Rupiah) 1. Besarnya jaminan sanggahan banding: Rp ,00 (Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Seratus Lima Puluh Lima Rupiah) BAB VIII BENTUK DOKUMEN KONTRAK A. Bentuk Surat Perjanjian Dengan Manfaat Pertanggungan sebagai berikut : NO. PENGGANTIAN BIAYA Limit (Rp) I JAMINAN ASURANSI RAWAT INAP RUMAH SAKIT & PEMBEDAHAN 1 Kamar dan Makan Perhari (maks 90 hari per penyakit) 750,000 2 Kamar Semi ICU atau Kamar Isolasi (maks 15 hari per penyakit) 800,000 3 Unit Kamar Perawatan Intensif per hari (maks 15 hari per penyakit) 1,500,000 4 Kunjungan Dokter per hari (maks 90 hari per penyakit) 150,000 5 Kunjungan Dokter Spesialis per hari 190,000 6 Aneka Pelayanan Rumah Sakit per rawat inap 15,000,000 7 Biaya pembedahan per pembedahan (per kasus) a. Kompleks 10,000,000

2 b. Besar 8,000,000 c. Sedang 6,000,000 d. Kecil 5,000,000 8 One day care 5,400,000 9 Biaya Ambulan per Kejadian Tak terbatas 10 Santunan sebelum dan sesudah rawat inap (30 hari) 3,000, Juru rawat Pribadi di rumah sakit per hari 200,000 II JAMINAN PELAYANAN RAWAT DARURAT 1 Rawat Darurat akibat kecelakaan per Kejadian 2,500,000 2 Rawat Gigi Darurat akibat kecelakaan per Kejadian 1.000,000 III SANTUNAN 1 Santunan Meninggal Dunia alami 2,000,000 2 Santunan Meninggal Dunia Kecelakaan 2,000,000 IV ASURANSI RAWAT JALAN 1 Konsultasi Dokter per hari 150,000 2 Konsultasi Dokter spesialis per hari 200,000 3 Obat perhari sesuai tagihan 4 Resep obat per tahun 15,000,000 5 Pelayanan Diagnostik, Laboratorium, Fisioterapi per tahun 1.750,000 6 Cuci Darah Imunisasi dasar untuk bayi dan balita / tahun KB (Suntik, IUD, PIL, Kondom) / tahun Persentasi pergantian 100% BATAS MAKSIMUM PER TAHUN 30,000,000 V MEDICAL CHECK UP ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN ) 1.500,000 VI JAMINAN ASURANSI RAWAT GIGI 1 Perawatan Dasar per tahun 1.080,000 2 Perawatan pencegahan per tahun 1.200,000 3 Perawatan pada perbaikan per tahun 405,000 4 Perawatan kompleks per tahun 405,000 5 Perawatan Gusi per tahun 240,000 6 Gigi palsu tahun 1.200,000 7 Persentasi pergantian 100% BATAS MAKSIMUM PER TAHUN 5.000,000 VII JAMINAN ASURANSI PERSALINAN 1 Persalinan Normal dengan Dokter 6, Persalinan Fisiologis Sukar 7, Persalinan Cesar 10,000,000 4 Keguguran VIII JAMINAN KACAMATA ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN) 1 Bingkai dan Lensa Kacamata 1.500,000 2 Presentasi Pergantian 100% BATASAN MAKSIMUM PERTAHUN (Maksimal 30 orang) BAB XI Spesifikasi Teknis I. Uraian Kegiatan 2.7. Sumber Pendanaan dan Besarnya Pembiayaan Sumber pendanaan dan besarnya pembiayaan berasal dari dana APBD Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp ,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah). II. Kerangka Acuan Kerja 2.5. Masa Asuransi Program ini berlaku selama 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal Perjanjian Kerja ditandatangani.

3 IV. Waktu Pelaksanaan 1. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah adanya pengumuman pemenang di dalam pengadaan barang/jasa dan efektif asuransi selama 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender; V. Ketentuan Lainnya 4. Pihak Asuransi mempunyai kewajiban memberikan pelayanan atas Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi beserta keluarganya terhitung sejak penandatanganan dokumen kontrak, yang berlangsung untuk jangka waktu 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender. 11. Jumlah Anggaran sebanyak Rp ,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah) merupakan total Premi yang menjadi kewajiban pihak Asuransi untuk memberikan polis dalam penyediaan klaim asuransi baik Anggota DPRD Kota Sukabumi periode beserta keluarganya. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK C. Tanggal Berlaku Kontrak Kontrak mulai berlaku sejak: 06 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013 DIADDENDUM/DIUBAH MENJADI: BAB I. PENGUMUMAN 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota Lingkup pekerjaan : Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi Nilai total HPS : Rp ,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 BAB IV Lembar Data Pemilihan A. LINGKUP PEKERJAAN J. JAMINAN PENAWARAN P. JAMINAN SANGGAHAN BANDING 7. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender. 1. Besarnya jaminan penawaran adalah: Tidak dipersyaratkan sesuai dengan Perka LKPP No.18 Tahun 2012 tentang e-tandering 1. Besarnya jaminan sanggahan banding: Rp ,- (Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Dua Ratus Tujuh Rupiah) BAB VIII BENTUK DOKUMEN KONTRAK B. Bentuk Surat Perjanjian Dengan Manfaat Pertanggungan sebagai berikut : NO. PENGGANTIAN BIAYA Limit (Rp) I JAMINAN ASURANSI RAWAT INAP RUMAH SAKIT & PEMBEDAHAN 1 Kamar dan Makan Perhari (maks 90 hari per penyakit) 750,000 2 Kamar Semi ICU atau Kamar Isolasi (maks 15 hari per penyakit) 800,000 3 Unit Kamar Perawatan Intensif per hari (maks 15 hari per penyakit) 1,500,000 4 Kunjungan Dokter per hari (maks 90 hari per penyakit) 150,000 5 Kunjungan Dokter Spesialis per hari 190,000

4 6 Aneka Pelayanan Rumah Sakit per rawat inap 15,000,000 7 Biaya pembedahan per pembedahan (per kasus) a. Kompleks 10,000,000 b. Besar 8,000,000 c. Sedang 6,000,000 d. Kecil 5,000,000 8 One day care 5,400,000 9 Biaya Ambulan per Kejadian 500, Santunan sebelum dan sesudah rawat inap (30 hari) 3,000, Juru rawat Pribadi di rumah sakit per hari 200,000 II JAMINAN PELAYANAN RAWAT DARURAT 1 Rawat Darurat akibat kecelakaan per Kejadian 2,500,000 2 Rawat Gigi Darurat akibat kecelakaan per Kejadian 1.000,000 III SANTUNAN 1 Santunan Meninggal Dunia alami 2,000,000 2 Santunan Meninggal Dunia Kecelakaan 2,000,000 IV ASURANSI RAWAT JALAN 1 Konsultasi Dokter per hari 150,000 2 Konsultasi Dokter spesialis per hari 200,000 3 Obat perhari sesuai tagihan 4 Resep obat per tahun 15,000,000 5 Pelayanan Diagnostik, Laboratorium, Fisioterapi per tahun 1.750,000 6 Cuci Darah Imunisasi dasar untuk bayi dan balita / tahun KB (Suntik, IUD, PIL, Kondom) / tahun Persentasi pergantian 100% BATAS MAKSIMUM PER TAHUN 30,000,000 V MEDICAL CHECK UP ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN ) 1.500,000 VI JAMINAN ASURANSI RAWAT GIGI 1 Perawatan Dasar per tahun 1.080,000 2 Perawatan pencegahan per tahun 1.200,000 3 Perawatan pada perbaikan per tahun 405,000 4 Perawatan kompleks per tahun 405,000 5 Perawatan Gusi per tahun 240,000 6 Gigi palsu tahun 1.200,000 7 Persentasi pergantian 100% BATAS MAKSIMUM PER TAHUN 5.000,000 VII JAMINAN ASURANSI PERSALINAN 1 Persalinan Normal dengan Dokter 6, Persalinan Fisiologis Sukar 7, Persalinan Cesar 9,000,000 4 Keguguran VIII JAMINAN KACAMATA ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN) 1 Bingkai dan Lensa Kacamata 1.500,000 2 Presentasi Pergantian 100% BATASAN MAKSIMUM PERTAHUN (Maksimal 30 orang) BAB XI Spesifikasi Teknis I. Uraian Kegiatan 2.7. Sumber Pendanaan dan Besarnya Pembiayaan Sumber pendanaan dan besarnya pembiayaan berasal dari dana APBD Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp ,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah). II. Kerangka Acuan Kerja 2.5. Masa Asuransi Program ini berlaku selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender terhitung mulai tanggal Perjanjian Kerja ditandatangani.

5 IV. Waktu Pelaksanaan 2. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah adanya pengumuman pemenang di dalam pengadaan barang/jasa dan efektif asuransi selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender; V. Ketentuan Lainnya 2. Pihak Asuransi mempunyai kewajiban memberikan pelayanan atas Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi beserta keluarganya terhitung sejak penandatanganan dokumen kontrak, yang berlangsung untuk jangka waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender. 11. Jumlah Anggaran sebanyak Rp ,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah) merupakan total Premi yang menjadi kewajiban pihak Asuransi untuk memberikan polis dalam penyediaan klaim asuransi baik Anggota DPRD Kota Sukabumi periode beserta keluarganya. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK 2. Tanggal Berlaku Kontrak Kontrak mulai berlaku 365 hari kalender sejak ditandatanganinya kontrak. Demikian Berita Acara Addendum ini dibuat sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pengadaan. Sukabumi, 18 Januari 2012 Kelompok Kerja ULP