IMPLEMENTASI DOKUMENTASI TERINTEGRASI DI RUANG HEMODIALISIS NIKEN D CAHYANINGSIH PD IPDI DIY

IMPLEMENTASI DOKUMENTASI TERINTEGRASI DI RUANG HEMODIALISIS NIKEN D CAHYANINGSIH PD IPDI DIY

KDRS (Kekerasan Dalam Rumah Sakit) lebih kejam daripada KDRT

Safety Culture

www.jcaho.org

DASAR HUKUM: UU NO 36 TAHUN 2014

UU NO 38 THN 2014 Pasal 30 Dalam menjalankan tugas sebagai pemberi Asuhan Keperawatan di bidang upaya kesehatan perorangan, Perawat berwenang: Melakukan pengkajian Keperawatan secara holistik; Menetapkan diagnosis Keperawatan; Merencanakan tindakan Keperawatan; Melaksanakan tindakan Keperawatan Mengevaluasi hasil tindakan Keperawatan

Pasal 37 mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai dengan standar;

Dokumentasi keperawatan Potter,2005 segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang Marelli, 1996 salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan Fisbah,1991 Salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit

Dokumentasi keperawatan Menggambarkan cara berpikir kritis seorang perawat aplikasi ilmu & ketrampilan keperawatan Merefleksikan pelayanan yang diberikan : profesional & sesuai standar, meningkatkan pelayanan keperawatan, memfasilitasi komunikasi Menunjukkan akuntabilitas perawat

KONDISI SAAT INI.

Dokumentasi menjadi sebuah beban bagi perawat Yang penting ada tulisannya Tidak merefleksikan kronologis / catatan perkembangan pasien Belum lengkap / banyak kosong Kurang komunikatif

MUNGKIN SULIT TAPI JANGAN MENYERAH..

Tujuan Dokumentasi Keperawatan Komunikasi & kontinuitas perawatan ocatatan kesehatan pasien dokumentasi klinik Identitas pasien Identitas pemberi pelayanan Care plan pengkajian -- outcome

Peningkatan kualitas & Manajemen Risiko osumber data audit keperawatan osumber data manajemen risiko Catatan Legal osumber data legal oalat bukti hukum

Profesional Akuntabilitas odokumentasi adalah bagian dari tanggungjawab seorang perawat odokumen lengkap, akurat, teliti bukti perawat telah melakukan peran yang diharapkan

Memfasilitasi Evidence Based Practice odokumentasi sebagai sumber data outcome pasien best practice

KETENTUAN UMUM DOKUMENTASI Objective/Dokumentasi faktual Informasi yang deskriptif & objektif Informasi relevan dgn pelayanan pasien (bukan opini atau asumsi) Tulisan jelas, lengkap & mudah di baca Sesuai kebijakan dan prosedur RS

Waktu yang tepat Ditulis segera setelah pelayanan diberikan akurat Dokumentasi intervensi tidak boleh dilengkapi sebelum intervensi dilakukan

Penggunaan singkatan Sesuai dengan prosedur & kebijakan RS Mengkoreksi kesalahan Coret Paraf/inisial Tanggal & waktu koreksi revisi

Pencatatan pemberian obat Dokumentasi segera setelah obat diberikan Ditulis oleh pemberi obat Interaksi dengan tenaga kesehatan professional lain Sebagai dokumen semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam pemberian pelayanan

DOKUMENTASI TERINTEGRASI Semua aktifitas pelayanan yang diberikan dicatat dalam rekam medik oleh semua tenaga kesehatan yang terlibat. Untuk meningkatkan kualitas catatan medis adalah dengan mengintegrasikan catatan professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yang terintegrasi (Moss, 1994).

PATIENT CENTERED CARE DOKUMENTASI TERINTEGRASI Meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi, Pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama, Meminimalkan mis komunikasi,

Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan Meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan (frelita, situmorang, & silitonga, 2011; iyer Patricia & Camp Nancy, 2004)

11 Konten Minimum Asesmen Fisik Psikologi Alergi Nyeri Fungsional Sosial Ekonomi Nutrisi Jatuh Discharge planning Rekonsiliasi obat Edukasi

IMPLEMENTASI DOKUMENTASI TERINTEGRASI di RUANG HEMODIALISIS Form Status Harian HD

TERIMAKASIH SEMOGA SUKSES