FORMULIR PENDAFTARAN

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN Jalan Tirtayasa Raya 6, Kebayoran Baru Jakarta 12160 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR T.A. 2017-2020

DATA CALON MAHASISWA A. DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap :... 2. Tempat & Tgl Lahir :... 3. Alamat Rumah :...... Email :. Blog :... No HP :... 4. Agama :... 5. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) 6. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin *) B. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1. Nama Instansi :... 2. Alamat :...... 3. Status Instansi : Pemerintah/Swasta/ BUMN/PTN/PTS *) C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN C.1. Pendidikan Formal S1 1. Nama& Tempat PT S1 :... 2. Jurusan/ Fakultas S1 :... 3. Thn.Masuk :..., Thn.Selesai :... Selesai Ujian Negara, Tahun :... (jika ada) 4. IPK S1 :... IPK Ujian Negara :... (jika ada) 5. Gelar : Sarjana...

C.2. Pendidikan Formal S2 1. Nama dan Perguruan Tinggi S2 :... 2. Jurusan/Bidang Studi S2 :... 3. Tahun Masuk :..., Tahun selesai :... 4. IPK S2 :... 5. Gelar :... C.3. PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH NO Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan Lampirkan salinan Sertifikat C.4. PENGUASAAN BAHASA ASING 1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) 2.... : Baik/Sedang/Kurang *) 3.... : Baik/sedang/Kurang *) (lampirkan nilai TOEFL/ hasil tes Bahasa Inggris lainnya ) C.5. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH DILAKSANAKAN 1. Penelitian, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam penelitian (Ketua atau Sumber Dana Penelitian Anggota), 1.... 2.... 3....

2. Publikasi, cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan 1.... 2.... 3.... D. KETERANGAN Kerterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya. Jakarta, 2017 Pas Foto 4 x 6 (...) Tanda Tangan dan Nama Lengkap

BERKAS ADMINISTRASI YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT PENDAFTARAN NO BERKAS ADMINISTRASI ADA TIDAK KET 1. SPRIN/REKOMENDASI DARI KASATKER UNTUK MENGIKUTI SELEKSI 2. FC PETIKAN SKEP PERTAMA/SKEP PRESIDEN 3. FC PETIKAN SKEP PANGKAT TERAKHIR 4. FC SKEP JABATAN TERAKHIR 5. FC IJAZAH DIKMA PA 6. FC IJAZAH DIKBANG (IJAZAH S1 PTIK) 7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT 8. SMK 4 PERIODE (THN 2013 DAN 2014) 9. SKHP/LITPERS 10. REKOMENDASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN 11. REKOMENDASI HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGI 12. FC IJAZAH PASCASARJANA S2 DAN DILEGALISIR 13. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 2 X 3 SEBANYAK 2 LEMBAR 14. PROPOSAL PENELITIAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN DIREKTORAT PROGRAM PASCASARJANA REGISTRASI BERKAS ADMINISTRASI MAHASISWA PROGRAM STRATA TIGA (S3) ILMU KEPOLISIAN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN NO BERKAS ADMINISTRASI ADA TIDAK KET 1. IJAZAH S2 (KIK UI, STIK-PTIK), PASCASARJANA PERGURUAN TINGGI NEGERI/SWASTA YANG BERAKREDITASI A. 2. TRANSKIP NILAI 3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT 4. FOTO COPY IJAZAH PASCASARJANA (S2) DAN DILEGALISIR 5. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 2X3 SEBANYAK 2 LEMBAR. 6. SURAT IJIN DARI ATASAN (BAGI PEGAWAI NEGERI/SWASTA) 7. PROPOSAL PENELITIAN 8. SERTIFIKAT TOEFEL 450 9. TPA 550

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN Jalan Tirtayasa Raya 6, Kebayoran Baru Jakarta 12160 Penerimaan Program Pascasarjana Strata Tiga (S3) IlmuKepolisian STIK-PTIK T.A. 2017-2020 Berdasarkan : 1. Undang-UndangNomor 2 Tahun 2002 tentangkepolisian Negara Republik Indonesia; 2. KeputusanKapolriNomor :Kep/423/IV/2017 tanggal 19 April 2017 tentangpenyelenggaraanseleksi Program PendidikanPascasarjana S3 IK pada STIK Angkatan III TA.2017; 3. Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor : 29/KPT/I/2016 tanggal 20 Januari 2016 tentang Pembukaan Program Studi Ilmu Kepolisian Program Doktor pada Sekolah Tinggi Ilmu Kepolisian. Sehubungandenganhaltersebutdiatas, bahwasekolahtinggiilmukepolisianakanmenyelenggarakanseleksipenerimaanmahasiswabaru Program PendidikanPascasarjana S3IlmuKepolisian STIK Angkatan 3 TA. 2017, adapunketentuansebagaiberikut : SyaratPendaftar Program Pascasarjana Strata Tiga (S3) IlmuKepolisian STIK TA. 2017. 1. Mempunyai Ijazah S2; 2. Mempunyai IPK S2 Minimal 3,00; 3. Daftar Riwayat Hidup Singkat; 4. Melampirkan foto copy Ijazah Pascasarjana (S2) dan dilegalisir. 5. Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar; 6. Berkas dimasukkan dalam map warnakuning; 7. Biaya pendaftaranrp. 2.000.000,- (SatuJuta Lima RatusRibu Rupiah) 8. Bagi Pegawai Negeri / Swasta disertakan Surat ijin dari Atasan. Keterangan :Biaya Pendaftaran termasuk biaya test TPA,Toefl dan wawancara. Jadwal Kegiatan Ujian Masuk Program Pascasarjana Strata Tiga (S3) Ilmu Kepolisian TA. 2017 NO URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KET 1. Pendaftaran&Pembayaranbiayapendaftaran Maksimal 17 Mei 2017 2. SeleksiPenerimaan 19, 22, 23 dan 24 Mei 2017 3. Inventarisnilai, pengumumanhasilseleksi 29 Mei 2017 4. Bagimahasiswa yang dinyatakan lulus, 5-12Juni 2017 pendaftaranulangmaksimal. 5. Pembukaan Program PendidikanPascasarjana Strata Tiga (S3) IlmuKepolisian STIK 22 Juni 2017

Biaya Matrikulasi, Biaya Pendidikan dan Biaya Wisuda Program S3 IlmuKepolisian STIK. BesaranBiayaMatrikulasi, BiayaPendidikandanBiayaWisuda Program S3 adalahsebagaiberikut : 1. UangGedungsebesar : Rp. 9.000.000,- 2. BiayaPerkuliahan/Semester : Rp. 16.000.000,- 3. SidangPromosi : Rp. 10.000.000,- 4. BiayaWisuda : Rp. 2.000.000,- ProsedurPendaftaran Program PascasarjanaAngkatan 3 TA. 2017 Daftar menghubungi sekretariat Dit Program Pascasarjana STIK-PTIK, JalanTirtayasa Raya 6 KebayoranBaru Jakarta Selatan, Website : www.s3stik.com Email : pascasarjana.ilmukepolisian@gmail.com No.Telp : 021-7392261 Cp. AKBP Dr.NurulAzizah, SIK, M.Si,Nomor Hp. (08128142541) Keterangan : 1. BiayaPerkuliahan @ Rp. 16. 000.000,-selama 6 semester. 2. Setelah semester 6, jikabelumselesaibiaya per semester sebesar 50 % daribiaya semester I.

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN Jalan Tirtayasa Raya 6, Kebayoran Baru Jakarta 12160 Penerimaan Program Pascasarjana Strata Tiga (S3) IlmuKepolisian STIK-PTIK T.A. 2016 Berdasarkan : 1. Undang-UndangNomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia. 2. KeputusanKapolri No. Pol : Kep/74/XI/2003 tanggal 10 Nopember 2003 tentangpokok-pokok Penyusunan Lapis-lapis Pembinaan Sumber Daya Manusia Polri. 3. KeputusanKapolriNomor :Kep/998/XII/2014 tanggal 16 Desember 2014 tentang Program PendidikanPolri TA. 2015. 4. SuratKeputusanKapolriNomor :Kep/446/V/2005 tanggal 22 Mei 2015 tentangperubahanatas sebagianisilampirankeputusankapolrinomor : Kep/363/IV/2015 tanggal 27 April 2015 tentang PenyelenggaraanSeleksi Program PendidikanPascasarjana S3 IlmuKepolisian STIK Angkatan 2 TA. 2016. 5. Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor : 29/KPT/I/2016 tanggal 20 Januari 2016 tentang Pembukaan Program Studi Ilmu Kepolisian Program Doktor pada Sekolah Tinggi Ilmu Kepolisian; Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bahwa Sekolah Tinggi Ilmu Kepolisian akan menyelenggarakan seleksi penerimaan mahasiswa baru Program Pendidikan Pascasarjana S3 Ilmu Kepolisian STIK Angkatan 2 TA. 2016, adapun ketentuan sebagai berikut : SyaratPendaftar Program Pascasarjana Strata Tiga (S3) IlmuKepolisian STIK TA. 2016. 1. MempunyaiIjazah S2; 2. Mempunyai IPK S2 Minimal 3,00; 3. DaftarRiwayatHidupSingkat; 4. Melampirkanfoto copy IjazahPascasarjana (S2) dandilegalisir. 5. Pas Fotoberwarnaukuran 2x3 sebanyak 2 lembar; 6. Berkasdimasukkandalam map warnakuning; Daftar menghubungi sekretariat Dit Program Pascasarjana STIK-PTIK, JalanTirtayasa Raya 6 KebayoranBaru Jakarta Selatan, Website : www.s3stik.com Email : pascajana.ilmukepolisian@gmail.com No.Telp : 021-7392261 Cp. AKBP Dr. (C) NurulAzizah, SIK, M.Si, Nomor Hp. (08128142541)