MENTER! KEUANGAN LAMPIRAN I. P);;RATURAN MENTER! KEUANGAN :ftr G 46/PMK. OS I 2014 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI PADA KEPOLISIAN NEGARA TARIF TINDAKAN LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI PADA KEPOLISIAN NEGARA TARIF KELAS II No Jenis Layamm' satuan ' ' Tarif '.. (Rp) ' ' ' ',, ' Keterangan A. Tarif Rawat Inap 1. Kelas II Per hari 114.000,- s.d 209.000,- 2. Kamar Bayi Per hari 20.500,- B. Tarif Vi site dan Konsultasi 1. Visite Dokter Spesialis Per kunjungan 37.500,- 2. Konsultasi Dokter Spesialis Per kunjungan 45.000,- 3. Konsultasi Dokter Gigi Per kunjungan 30.000,- 4. 5. Konsultasi Gizi Per kunjungan 20.000,- Asuhan Keperawatan Per kunjungan 13.500,- c. Tarif Tindakan Medik Operatif 1. Bedah Umum 1. Tarif sudah a. Kecil 2.240.000,- s.d 4.419.000,- termasuk Jasa b. Sedang 3.650.000,- s.d 7.863.000,- Operator, Jasa c. Besar 4.320.000,- s.d 9.185.000,- Anasthesi, Jasa d. Khusus 5.172.000,- s.d11.046.000,- Asisten Operator, J as a Asisten 2. Obgyn Anasthesi, Sewa a. Kecil 1.935.000,- s.d 3.933.000,- Kamar Operasi, b. Sedang 2.435.000,- s.d 5.514.000,- Sewa Alat, dan Obat c. Besar 3.295.000,- s.d 7.222.000,- Anasthesi d. Khusus 4.142.000,- s.d 8.950.000,- 2. Untuk Operasi yang 3. Mata dan THT lebih dari 1 jam a. Kecil 1.551.000,- s.d 3.150.000,- dikenakan b. Sedang 2.050.000,- s.d 4.732.000,- tambahan biaya c. Besar 2.910.000,- s.d 6.440.000,- Obat Anasthesi d. Khusus 3.660.000,- s.d 7.973.000,- 3. Belum termasuk Bahan Material Habis Pakai (BMHP) yang diresepkan 4. Belum termasuk obat dan pemeriksaan laboratorium yang diresepkan MENTER! KEUANGAN, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN ::T G 46/PMK.OS/2014 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI PADA KEPOLISIAN NEGARA MENTER! KEUANGAi\l REPUBU ( 11\lDOI'<!ESIA TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI PADA KEPOLISIAN NEGARA A B Tarif Rawat Inap Intensif 1. Perinatologi (NICU) Per hari 100.000,- s.d 150.000,- 2.. Intensif (ICU) Per hari 300.000,- s.d 450.000,- Freezer J enazah Per hari 250.000,- 3. Tarif Visite dan Konsultasi di Rawat inap Ihtensif (ICU) dan Perinatologi (NICU) 1. Visite Dokter Spesialis Per hari 75.000,- 2. Konsultasi Dokter Spesialis Per hari 75.000,- 3. Konsultasi Dokter Gigi Per hari 40.000,- 4. Asuhan Keperawatan Per hari 40.000,- c Tarif Tindakan Poliklinik 1. Administrasi a. Pasien Baru Per kunjungan 7.000,- b. Pasien Lama Per kunjungan 3.000,- 2. Pemeriksaan a. Dokter Umum Per pasien 17.500,- b. Dokter Gigi Per pasien 30.000,- c. Dokter Spesialis Per pasien 30.000,- d. ECG 40.000,- 3. Konsultasi a. Gizi Per pasien 15.000,- b. Dokter Gigi Per pasien 40.000,- c. Dokter Spesialis Per pasien 30.000,- 4. Poli THT 19.000,- s.d 75.000,- 51.000,- s.d 134.000,- 5. Poli Mata 32.500,- s.d 120.000,- 81.000,- s.d 173.000,- 6. Poli Kandungan 5.000,- s.d 75.000,- 60.000,- s.d 150.000,- c. Sederhana III 101.000,- s.d 300.000,- 7. Poli Bedah 7.000,- s.d 75.000,- 60.000,- s.d 150.000,- c. Sederhana III 101.000,- s.d 345.000,- 8. Poli Anak 20.000,- s.d 150.000,- 120.000,- s.d 180.000,- 9. Poli Gigi a. Tindakan Bedah 15.000,- s.d 1.350.000,- b. Perawatan Periodental 55.000,- s.d 225.000,- c. Perawatan Konservasi 60.000,- s.d 338.000,- d. Perawatan Edodontia 50.000,- s.d 195.000,- e. Protesa Gigi 55.000,- s.d 5.250.000,- f. Perawatan Orthodontia 75.000,- s.d 9.930.000,- Perawatan Lain 22.000 - s.d 120.000-
ivdl,l r :: : ' ( l:ajf\.i,j(ll\ '1 ttcpuhui< H\HiOi\lLSU\ - 2-11. Poli Orthopedi 12. Poli Fisiotherapi 35.000,- s.d 53.000,- Tidak Termasuk Jarum & Tabung 17.000,- s.d 75.000,- 51.000,- s.d 315.000,- 20.000,- s.d 75.000,- 51.000,- s.d 375.000,- D Tarif Pelayanan Kedokteran Kepolisian 1. Tarif Perawatan Jenazah a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 2. Tarif Pemeriksaan Narkoba a. Sedang b. Khusus 75.000,- s.d 150.000,- 101.000,- s.d 750.000,- 501.000,- s.d 1.500.000,- 1.001.000,- s.d 6.000.000,- 113.000,- 300.000,- E Tindakan Medik Non Operatif 1. Rawat Inap c. Sederhana III d. Khusus 2. Instalasi Gawat Darurat c. Sederhana III 3.000,- s.d 75.000,- 51.000,- s.d 150.000,- 101.000,- s.d 825.000,- 1.500.000,- s.d 2.550.000,- 3.000,- s.d 60.000,- 41.000,- s.d 120.000,- 81.000,- s.d 225.000,- F Tarif Tindakan Penunjang 1. Laboratorium a. Cairan Tu buh Sedang b. Faeces 2) Sedang c. Hematologi 1) Sedang 2) Canggih d. Kimia Darah Canggih e. Kimia Klinik Khusus f. Mikrobiologi Sedang Serologi 2) Sedang h. Urinalisa 2 Se g. 20.000,- s.d 120.000,- 35.000,- s.d 53.000,- 40.000,- s.d 60.000,- 55.000,- s.d 83.000,- 20.000,- s.d 113.000,- 20.000,- s.d 120.000,- 30.000,- s.d 600.000,- 20.000,- s.d 345.000,- 20.000,- s.d 53.000,- 60.000,- s.d 90.000,- 40.000,- s.d 113.000,- 50.000,- s.d 390.000,- 20.000,- s.d 30.000,- 40.000 - s.d 75.000
\to -,j-fe f, : : Qj /\.L\1 (1/\ U\3 r r. Jrtt. vc. );J) - r:;:;.\ - 3 -,:,, T 1. Urine Narkoba Canggih 20.000,- s.d 675.000,- 50.000,- s.d 75.000," 2. Radiologi a. Kepala b. Extremitas Atas c. Extremitas Bawah d. Vertebrae e. Abdomen f. Kontras g. USG h. Khusus 45.000,- s.d 188.000,- 75.000,- s.d 188.000,- 75.000,- s.d 188.000,- 85.000,- s.d 360.000,- 88.000,- s.d 360.000,- 450.000,- s.d 750.000,- 250.000,- s.d 600.000,- 350.000,- s.d 1.125.000,- 3. Patologi Anatomi 150.000,- s.d 1.050.000,- G Tarif Pelayanan Administrasi Asuransi Sekali selama dirawat 50.000,- H Tarif Pemakaian Kendaraan 1. Ambulance Per km 4.500,- s.d 13.000,- 2. Mobil J enazah Per km 4.500,- s.d 12.000,- Tarif Pelayanan Haemodialisa 1. Sederhana I 2. Sederhana II 825.000,- s.d 1.238.000,- 1.025.000,- s.d 1.538.000,- J Tarif Medical Check Up 95.000,- s.d 477.000,- Belum termasuk pemeriksaan Lab, Radiologi, dan Penunjang Lainnya K Tarif Pendidikan 1. Praktek 2. Ujian 3. Bimbingan 4. Ujian dan Bimbingan 5. Study Banding 6. Pengambilan Data 7. Penelitian 8. Pengambilan Data dan Penelitian Per mahasiswaj ming gu 75.000,- s.d 80.000,- 75.000,- s.d 120.000,- 37.500,- s.d 65.000,- 37.500,- s.d 65.000,- 150.000,- 150.000,- 200.000,- 350.000,- L Tarif Pemakaian Alat Kesehatan 1. Sedang Per pasienjhari 5.000,- s.d 45.000,- 2. Khusus Per pasienjhari 30.000,- s.d 750.000,-
MENTER! KEUANGAN - 4 - No :,., -y,,_... : Em ';iaydha.. :, ' Keterangan. :,, M Tarif Penggunaan Ruangan / Tempat Untuk Menunjan Kegiatan Pelayanan Kesehatan 1. Lahan Kan tin 2. Lahan Kantor Kas Bank Per m2ftahun Per m2/tahun 150.000, - 3.125.000, - MENTER! KEUANGAN, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI