Kuesioner Responden yang terhormat, Sehubungan dengan penyelesaian studi pada Fakultas Ilmu Komunikasi jurusan Public Relations (S1) Universitas Esa Unggul, maka saya memerlukan bantuan Ibu untuk dapat memberikan informasi yang berkaitan dengan penelitian yang saya lakukan dengan mengisi kuesioner ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Bantuan dari Ibu sangat berarti bagi saya. Jawaban yang diberikan bersifat rahasia, hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Atas kesediaan Ibu untuk meluangkan waktu dan kerjasamanya, Saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Ditha Rachmawati NIM. 2012-52-023 Petunjuk Pengisian Kuesioner 1. Isilah identitas Ibu secara lengkap dan benar 2. Bacalah pertanyaan dengan seksama dan teliti. 3. Pilihlah jawaban yang paling benar menurut pendapat Ibu 4. Beri tanda ( ) pada kotak jawaban yang benar pada point A dan berikan tanda bulat (O) untuk pertanyaan pada point B. 5. Setelah mengisi jawaban, mohon diperiksa kembali agar tidak adanya soal ataupun jawaban yang terlewat.
A. Karakteristik Responden Usia :. Pendidikan terakhir? SD D1 - D-4 (Akademi) SMP S-1 (Sarjana) SMA S-2 (Pasca Sarjana) S-3 (Doktor) Pekerjaan? PNS TNI/POLRI Pegawai Swasta Petani Wirausaha Lainnya (Ibu Rumah Tangga) Jumlah anak? 1 orang 2 orang Lainnya Masih berkeinginan untuk memiliki anak lagi? Ya Tidak
B. Pertanyaan 1. Apa yang dimaksud dengan Keluarga Berencana (KB)? a. Gerakan untuk membentuk keluarga yang sehat dan sejahtera dengan membatasi kehamilan b. Gerakan untuk membina keluarga yang sehat dan sejahtera dengan membatasi kehamilan c. Gerakan untuk membangun keluarga yang sehat dan sejahtera dengan membatasi kehamilan 2. Apa tujuan dari dilaksanakannya Program KB? a. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak b. Meningkatkan jumlah penduduk untuk menggunakan alat kontrasepsi c. Untuk menjamin terkendalinya pertambahan penduduk 3. Apa yang dimaksud dengan IMS? a. Suatu rangkaian penyakit yang berkembang melalui hubungan seksual b. Suatu virus yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual c. Suatu infeksi yang bisa ditularkan dari satu orang ke orang lain melalui hubungan seksual 4. Apa kepanjangan dari AKDR? a. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim b. Alat Kontrasepsi Diluar Rahim c. Alat Kontrasepsi Dibawah Rahim 5. Berikut merupakan manfaat apabila berbicara dengan pasangan mengenai KB yakni? a. Dapat membantu merencanakan keluarga di masa depan. b. Pasangan akan tambah sayang. c. Pasangan akan lebih mengerti metode yang akan digunakan. 6. Keuntungan dari metode KB pil adalah? a. praktis b. Membantu mengurangi anemia c. Mudah didapatkan dimana saja 7. Siapa yang dimaksud klien dengan kebutuhan khusus? a. Klien yang mengalami cacat mental b. Klien yang mengalami cacat fisik c. Klien yang mengidap penyakit HIV/AIDS
8. Siapa pihak yang dituju apabila ingin mengetahui atau berkonsultasi mengenai KB? a. Dokter Umum b. Bidan c. Teman terdekat 9. Siapa yang cocok menggunakan metode kontap? a. Ibu yang sudah memiliki banyak anak b. Ibu yang sudah mengalami masa menopause c. Ibu yang tidak ingin memiliki anak lagi 10. Kapan saat yang tepat untuk memikirkan metode KB yang akan digunakan? a. Setelah menikah b. Setelah melahirkan c. Setelah memiliki anak banyak 11. Kapan saat yang tepat untuk berhenti menggunakan KB? a. Saat merasa berat badan naik b. Saat terjadinya pendarahan banyak c. Saat menopause 12. Selain Rumah sakit, dimana metode kontap bisa didapatkan? a. Klinik dengan teknik pencegahan infeksi yang benar b. Dokter umum c. Apotik 13. Dimana metode AKBK dipasang? a. Di dalam alat kelamin b. Dibawah kulit pada sisi lengan bagian bawah c. Dibawah kulit pada sisi dalam lengan bagian atas 14. Dimana tempat yang dapat dikunjungi apabila ibu hamil mengalami komplikasi serius? a. Psikolog b. KIA/Rumah Sakit c. Dokter Umum
15. Kenapa kondom berfungsi sebagai perlindungan ganda? a. Karena melindungi dari penyakit IMS dan HIV/AIDS b. Melindungi dari bakteri-bakteri c. Menjaga agar tidak hamil 16. Kenapa setiap ibu dianjurkan untuk menjarangkan kelahiran dari 3-5 tahun? a. Agar memberi kasih sayang yang lebih b. Orang tua akan lebih fokus membesarkan anak c. Agar bayi lebih sehat 17. Kenapa dalam memilih metode KB dianjurkan untuk membawa pasangan? a. Agar pasangan mendukung metode yang dipakai b. Agar pasangan mengetahui prosedur yang harus dilakukan c. Agar pasangan memahami matode yang akan digunakan 18. Bagaimana cara untuk berbicara dengan pasangan mengenai metode KB yang akan dipilih? a. Mencari saat dimana pasangan sedang santai, nyaman dan berada di ruang tertutup b. Mengutarakan keinginan untuk merencanakan keluarga c. Langsung ke topic pembicaran tanpa basa basi 19. Bagaimana tips untuk berkomunikasi dengan pasangan mengenai KB? a. Berkomunikasi melalui konseling perseorangan antara klien dengan bidan b. Komunikasi, Edukasi, Informasi c. Komunikasi massa 20. Bagaimana cara yang dilakukan untuk mengaplikasikan hasil dari penyuluhan KB? a. Menyebarkan informasi mengenai program-program KB. b. Mengajak teman/kerabat/tetangga untuk ikut berkontribusi dalam program KB c. Menggunakan KB