Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus Dipersiapkan untuk Bpk. GANTENG Nama Tertanggung Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tanggal ilustrasi Asumsi cuti premi Cara Bayar Mata Uang Kelas pekerjaan Premi Berkala Top Up Berkala Bea Materai Total premi yang dibayar Bpk. GANTENG 16-09-1990 (25 thn) Pria 28-09-2015 10 Bulanan Rupiah 1 850,000 9,000 859,000 Perokok Tidak Alokasi Dana Investasi (%) Smartlink Rupiah Equity Fund Asuransi Dasar 100 Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu Uang Pertanggungan Biaya Asuransi Per Bulan *) 1,000,000,000 145,000 TERM LIFE 0 45 1,000,000,000 145,000 Ringkasan Manfaat SmartLink Flexi Account Plus SLP0A TERM LIFE Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai Investasi. Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP. Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung meninggal dunia karena sakit atau kecelakaan sebelum mencapai usia 70 tahun. *) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk.biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu. Disajikan JHONSON H Kode Agen 00884572 Tanggal 28-09-2015 093849 PM Kode Cabang B2691 Build ID 20150608ASN Tanda Tangan Agen Versi 5.5.6 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 1 of 5
Ringkasan Transaksi Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan 1 25 10,200,000 10,200,000 0 0 2 26 10,200,000 20,400,000 0 0 3 27 10,200,000 30,600,000 0 0 4 28 10,200,000 40,800,000 0 0 5 29 10,200,000 51,000,000 0 0 6 30 10,200,000 61,200,000 0 0 7 31 10,200,000 71,400,000 0 0 8 32 10,200,000 81,600,000 0 0 9 33 10,200,000 91,800,000 0 0 10 34 10,200,000 102,000,000 0 0 11 35 0 102,000,000 0 0 12 36 0 102,000,000 0 0 13 37 0 102,000,000 0 0 14 38 0 102,000,000 0 0 15 39 0 102,000,000 0 0 16 40 0 102,000,000 0 0 17 41 0 102,000,000 0 0 18 42 0 102,000,000 0 0 19 43 0 102,000,000 0 0 20 44 0 102,000,000 0 0 21 45 0 102,000,000 0 0 22 46 0 102,000,000 0 0 23 47 0 102,000,000 0 0 24 48 0 102,000,000 0 0 25 49 0 102,000,000 0 0 31 55 0 102,000,000 0 0 36 60 0 102,000,000 0 0 41 65 0 102,000,000 0 0 46 70 0 102,000,000 0 0 51 75 0 102,000,000 0 0 56 80 0 102,000,000 0 0 61 85 0 102,000,000 0 0 Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan. Disajikan JHONSON H Kode Agen 00884572 Tanggal 28-09-2015 093849 PM Kode Cabang B2691 Build ID 20150608ASN Tanda Tangan Agen Versi 5.5.6 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 2 of 5
Smartlink Rupiah Equity Fund Ilustrasi Maslahat Akhir Tahun Usia Proyeksi investasi Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000) 5% 13% 18% 5% 13% 18% 1 26 757 877 953 2,000,757 2,000,877 2,000,953 2 27 1,213 1,640 1,921 2,001,213 2,001,640 2,001,921 3 28 4,235 5,240 5,922 2,004,235 2,005,240 2,005,922 4 29 9,958 11,989 13,405 2,009,958 2,011,989 2,013,405 5 30 15,967 19,616 22,236 2,015,967 2,019,616 2,022,236 6 31 23,575 29,631 34,115 2,023,575 2,029,631 2,034,115 7 32 31,563 40,949 48,132 2,031,563 2,040,949 2,048,132 8 33 39,951 53,737 64,673 2,039,951 2,053,737 2,064,673 9 34 48,758 68,188 84,190 2,048,758 2,068,188 2,084,190 10 35 57,841 84,347 107,046 2,057,841 2,084,347 2,107,046 11 36 56,463 90,867 121,761 2,056,463 2,090,867 2,121,761 12 37 54,770 97,977 138,862 2,054,770 2,097,977 2,138,862 13 38 52,685 105,692 158,713 2,052,685 2,105,692 2,158,713 14 39 50,166 114,067 181,787 2,050,166 2,114,067 2,181,787 15 40 47,131 123,125 208,597 2,047,131 2,123,125 2,208,597 16 41 43,513 132,911 239,774 2,043,513 2,132,911 2,239,774 17 42 39,222 143,456 276,036 2,039,222 2,143,456 2,276,036 18 43 34,202 154,837 318,279 2,034,202 2,154,837 2,318,279 19 44 28,356 167,100 367,512 2,028,356 2,167,100 2,367,512 20 45 21,602 180,315 424,950 2,021,602 2,180,315 2,424,950 25 50 *** 263,852 895,368 *** 2,263,852 2,895,368 30 55 *** 384,584 1,934,403 *** 2,384,584 3,934,403 35 60 *** 551,320 4,248,909 *** 2,551,320 6,248,909 40 65 *** 774,302 9,449,522 *** 2,774,302 11,449,522 45 70 *** 1,046,535 21,191,652 *** 3,046,535 23,191,652 50 75 *** 1,628,820 48,145,637 *** 2,628,820 49,145,637 55 80 *** 2,521,335 109,607,181 *** 3,521,335 110,607,181 60 85 *** 3,912,416 249,931,998 *** 4,912,416 250,931,998 Catatan - Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. - Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon. - Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini. - Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan pajak yang berlaku. - Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir. - Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah. - Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi. PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI Disajikan JHONSON H Kode Agen 00884572 Tanggal 28-09-2015 093849 PM Kode Cabang B2691 Build ID 20150608ASN Tanda Tangan Agen Versi 5.5.6 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 3 of 5
Summary Ilustrasi Maslahat Akhir Tahun Usia Proyeksi investasi Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi 1 26 757 877 953 2,000,757 2,000,877 2,000,953 2 27 1,213 1,640 1,921 2,001,213 2,001,640 2,001,921 3 28 4,235 5,240 5,922 2,004,235 2,005,240 2,005,922 4 29 9,958 11,989 13,405 2,009,958 2,011,989 2,013,405 5 30 15,967 19,616 22,236 2,015,967 2,019,616 2,022,236 6 31 23,575 29,631 34,115 2,023,575 2,029,631 2,034,115 7 32 31,563 40,949 48,132 2,031,563 2,040,949 2,048,132 8 33 39,951 53,737 64,673 2,039,951 2,053,737 2,064,673 9 34 48,758 68,188 84,190 2,048,758 2,068,188 2,084,190 10 35 57,841 84,347 107,046 2,057,841 2,084,347 2,107,046 11 36 56,463 90,867 121,761 2,056,463 2,090,867 2,121,761 12 37 54,770 97,977 138,862 2,054,770 2,097,977 2,138,862 13 38 52,685 105,692 158,713 2,052,685 2,105,692 2,158,713 14 39 50,166 114,067 181,787 2,050,166 2,114,067 2,181,787 15 40 47,131 123,125 208,597 2,047,131 2,123,125 2,208,597 16 41 43,513 132,911 239,774 2,043,513 2,132,911 2,239,774 17 42 39,222 143,456 276,036 2,039,222 2,143,456 2,276,036 18 43 34,202 154,837 318,279 2,034,202 2,154,837 2,318,279 19 44 28,356 167,100 367,512 2,028,356 2,167,100 2,367,512 20 45 21,602 180,315 424,950 2,021,602 2,180,315 2,424,950 25 50 *** 263,852 895,368 *** 2,263,852 2,895,368 30 55 *** 384,584 1,934,403 *** 2,384,584 3,934,403 35 60 *** 551,320 4,248,909 *** 2,551,320 6,248,909 40 65 *** 774,302 9,449,522 *** 2,774,302 11,449,522 45 70 *** 1,046,535 21,191,652 *** 3,046,535 23,191,652 50 75 *** 1,628,820 48,145,637 *** 2,628,820 49,145,637 55 80 *** 2,521,335 109,607,181 *** 3,521,335 110,607,181 60 85 *** 3,912,416 249,931,998 *** 4,912,416 250,931,998 Catatan - Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. - Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon. - Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini. - Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan pajak yang berlaku. - Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir. - Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah. - Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi. PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI Disajikan JHONSON H Kode Agen 00884572 Tanggal 28-09-2015 093849 PM Kode Cabang B2691 Build ID 20150608ASN Tanda Tangan Agen Versi 5.5.6 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 4 of 5
PERNYATAAN ILUSTRASI Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah! 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya dengan asuransi ( Ilustrasi ). [ ] Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin (pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ] Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ] Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari Resiko Investasi. [ ] Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, biaya akuisisi, biaya administrasi dan biaya pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ] Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ] Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz. [ ] Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 85 (delapan puluh lima) tahun terhitung dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani atau maksimum sampai usia tertanggung (Nasabah) 100 (seratus) tahun selama nilai Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya-biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ] Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah Saya telah membaca, memahami dan mengerti Resiko Investasi dalam ilustrasi ini...... Menyetujui, ( ) Nama Lengkap dan Tanda tangan Disajikan JHONSON H Kode Agen 00884572 Tanggal 28-09-2015 093849 PM Kode Cabang B2691 Build ID 20150608ASN Tanda Tangan Agen Versi 5.5.6 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 5 of 5
Pemilik Rekening Perlindungan untuk Rencana Setor* Bpk. GANTENG Bpk. GANTENG ( 25 thn ) ( 25 thn ) Rp. 850,000 /Bln ( 10 thn ) Disajikan oleh Telp / Hand Phone Tanggal BUILD ID JHONSON H 0811636341 28-09-2015 20150608 * LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI ADMIN Akhir Tahun Usia SEHAT/ ADA KEPERLUAN Nilai Investasi** (000) 1 26 953 2 27 1,921 3 28 5,922 4 29 13,405 5 30 22,236 6 31 34,115 7 32 48,132 8 33 64,673 9 34 84,190 10 35 107,046 11 36 121,761 12 37 138,862 13 38 158,713 14 39 181,787 15 40 208,597 16 41 239,774 17 42 276,036 18 43 318,279 19 44 367,512 20 45 424,950 - - - 25 50 895,368 30 55 1,934,403 35 60 4,248,909 40 65 9,449,522 45 70 21,191,652 50 75 48,145,637 55 80 109,607,181 60 85 249,931,998 MANFAAT 1. Tambahan Manfaat Meninggal < 70 thn = Rp. 1,000,000,000 2. 1 = Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 1,000,000,000 Fund Name Allocation Smartlink Rupiah Equity Fund 100% Tambahan Manfaat Meninggal BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE) Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi ** Nilai investasi di atas menggunakan proyeksi investasi tinggi
PERSYARATAN MEDICAL Rp. Pemilik Rekening Inforce Polis Total Count Medical Type Perlindungan untuk Inforce Polis Total Count Medical Type Bpk. GANTENG ( 25 thn ) - Rp. 2,000,000,000 D Pasangan Inforce Polis Total Count Medical Type TYPE A TYPE B TYPE C Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik ECG Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati TYPE D Pemeriksaan Fisik ECG Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray TYPE E Pemeriksaan Fisik Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray Treadmill Test & HIV Test Catatan Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya. Mulai jam sekitar 22.00 23.00 Catatan Perhitungan JRA untuk medical/non medical di Ilustrasi ini dengan asumsi nasabah tidak mempunyai Polis lain di Allianz.