RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI RINGKASAN ILUSTRASI. Pria/Bukan Perokok

Transkripsi

1 Nama Tertanggung Utama I Calon Bayi Ibu Berikutnya 1 A. Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah adalah 1 * an Pada RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Jenis Kelamin RINGKASAN ILUSTRASI D. MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) PRUmy child : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi (terjadi setelah kelahiran), akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.) Pria/Bukan Perokok Cacat Total & Tetap (Total & Permanent Disability) PRUmy child (PMC) Pembayaran Pertama, sebesar: 2% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar: Pembayaran Kedua (satu sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 8% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: 2,, 4,, 16,, TOTAL PREMI Total TopUp Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman HalHal Penting. 86,4, B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang ** Rendah () Sedang () Tinggi () ke ,722 2,253,464 13,29,298 ke ,247 5,836,654 53,755,762 ke ,665 15,127, ,457,13 Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Halhal Penting pada halaman terakhir) C. Rangkuman Manfaat Meninggal Keterangan Plan3 (dalam Rp) Manfaat meninggal dunia atas janin/calon bayi di masa Pengembalian total * kehamilan Manfaat meninggal dunia atas Ibu ATAU Ibu dan 1,, atau pengembalian total janin/calon bayi (terjadi bersamaan) di masa kehamilan * (mana yang lebih besar) Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99 2,, dan Nilai Tunai, apabila ada (setelah kelahiran) * Pengembalian total premi adalah pengembalian seluruh premi yang telah dibayarkan dikurangi dengan jumlah penarikan Nilai Tunai yang pernah dilakukan (jika ada) 3Dec217 21:52:42 *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran yang direncanakan bisa lebih panjang. **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency]

2 Nama Tertanggung Utama I Berikutnya (Tgl Perkiraan Lhr) Pekerjaan Nama Tertanggung Utama II (sesuai Kartu ID) Calon Bayi Ibu 1 (1Jan218) Bukan Pelajar atau Mahasiswa HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok Kelas Pekerjaan 1 Kehamilan 4 Ibu 4 (1Jan1978) Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 1 99 Jumlah yang harus dibayar dalam 1 ( Berkala & Topup Berkala) RINGKASAN MANFAAT ALOKASI DANA INVESTASI 1% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund Nomor SPAJ/Polis MANFAAT ASURANSI Sampai dengan Uang Biaya Asuransi Berkala & Topup Berkala (PRUsaver) usia tertanggung Pertanggungan Bulanan** Bulanan Dasar U1TR PRUmy child Plan3 99 2,, 74,725 Berkala (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) PRUmy child (PMC) Jenis Manfaat Deskripsi Plan3 (dalam Rp) Manfaat meninggal dunia atas Tertanggung Utama I di masa kehamilan Manfaat meninggal dunia atas Tertanggung Utama II ATAU Tertanggung Utama II dan Tertanggung Utama I (terjadi bersamaan) di masa kehamilan Manfaat komplikasi kehamilan dan atau komplikasi untuk Tertanggung Utama II Perawatan bayi/tertanggung Utama I di Inkubator/ICU/HDU segera setelah dilahirkan selama minimum 3 (tiga) hari Manfaat Kelainan Bawaan pada bayi/tertanggung Utama I per kejadian per kejadian Topup Berkala (PRUsaver) Total (Bulanan) (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi) Maks. Manfaat / polis atau maks. 3 hari sejak kelahiran (mana yang lebih dulu) Per orang/hari/polis, maks. 2x manfaat harian atau maks. 6 hari sejak kelahiran (mana yang lebih dulu) Maks. Manfaat / polis, maks. s/d usia Tertanggung 5 (mana yang lebih dulu) s/d Tertanggung Utama I berusia 99 thn (untuk meninggal dunia) atau Tertanggung Utama I meninggal dunia atau menderita cacat tetap total setelah dilahirkan s/d Tertanggung Utama I berusia 7 thn (Cacat Total dan Tetap) Pengembalian seluruh dikurangi penarikan Nilai Tunai (jika ada) 1,, atau pengembalian seluruh dikurangi penarikan Nilai Tunai (jika ada), mana yang lebih besar 3,, 1,, 15,, 2,, 72, 72, 3Dec217 21:52:42 * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran yang saya rencanakan bisa lebih panjang. **Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari ke sesuai dengan usia yang dicapai pada saat berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk. Pemotongan biaya asuransi untuk manfaat asuransi tambahan akan dimulai sejak Perkiraan Lahir. SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] hpax74a Hal 1/ 8

3 ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund () SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (1 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai () merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 ) () () () Rendah 1 1 8, , ,64 1,33 1,394 1, ,64 8,716 9,21 9, ,64 16,471 17,789 19, ,64 25,975 28,661 31, ,64 35,954 4,621 45, ,64 46,432 53,776 62, ,64 57,433 68,247 8, ,64 68,985 84,166 12, ,43 92, , ,253 1, , ,624 11, , , , , , ,43 23, , , , ,879 16,12 268, , ,722 38, , , , , ,761 46, , , , ,65 255, , ,141 28, , ,96 38,135 78, , , , , ,98 936, ,989 48,767 1,76, , ,233 1,237, , ,745 1,422, ,78 542,78 1,635, , ,54 3,287, ,984 1,4,951 6,69,222 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5 % 1 % 15 % Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 2.% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi Anda (jika pengajuan Anda disetujui). Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Halhal penting" di halaman terakhir. () JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 4 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai () merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia 4 () () () Rendah 1 1 8, , ,64 1,33 1,394 1, ,64 8,716 9,21 9, ,64 16,471 17,789 19, ,64 25,975 28,661 31, ,64 35,954 4,621 45, ,64 46,432 53,776 62, ,64 57,433 68,247 8, ,64 68,985 84,166 12, ,64 81,115 11, , ,64 93,85 12, , ,64 17, , , ,64 121, ,43 226, ,64 136,8 191,66 27, ,64 151, ,266 32, ,64 167,743 25, , ,64 184,81 284,49 444, ,64 22, ,943 52, ,64 221, ,231 68, ,64 241,35 48,647 79, ,64 262,5 458,65 824, ,64 283, , , ,64 36,75 574,9 1,111, ,64 33,72 64,53 1,287, ,64 355, ,647 1,49, ,64 382, ,14 1,723, ,64 41, ,67 1,991, ,64 439,43 979,961 2,299, ,64 47,52 1,87,49 2,653, ,64 647,859 1,86,195 5,41, ,64 874,717 2,964,32 1,928,849 3Dec217 21:52:42 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 2/ 8

4 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI () SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (1 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai () merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 ) () () () Rendah 1 1 8, , ,64 1,33 1,394 1, ,64 8,716 9,21 9, ,64 16,471 17,789 19, ,64 25,975 28,661 31, ,64 35,954 4,621 45, ,64 46,432 53,776 62, ,64 57,433 68,247 8, ,64 68,985 84,166 12, ,43 92, , ,253 1, , ,624 11, , , , , , ,43 23, , , , ,879 16,12 268, , ,722 38, , , , , ,761 46, , , , ,65 255, , ,141 28, , ,96 38,135 78, , , , , ,98 936, ,989 48,767 1,76, , ,233 1,237, , ,745 1,422, ,78 542,78 1,635, , ,54 3,287, ,984 1,4,951 6,69,222 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5 % 1 % 15 % ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI () JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 4 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai () merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia 4 () () () Rendah 1 1 8, , ,64 1,33 1,394 1, ,64 8,716 9,21 9, ,64 16,471 17,789 19, ,64 25,975 28,661 31, ,64 35,954 4,621 45, ,64 46,432 53,776 62, ,64 57,433 68,247 8, ,64 68,985 84,166 12, ,64 81,115 11, , ,64 93,85 12, , ,64 17, , , ,64 121, ,43 226, ,64 136,8 191,66 27, ,64 151, ,266 32, ,64 167,743 25, , ,64 184,81 284,49 444, ,64 22, ,943 52, ,64 221, ,231 68, ,64 241,35 48,647 79, ,64 262,5 458,65 824, ,64 283, , , ,64 36,75 574,9 1,111, ,64 33,72 64,53 1,287, ,64 355, ,647 1,49, ,64 382, ,14 1,723, ,64 41, ,67 1,991, ,64 439,43 979,961 2,299, ,64 47,52 1,87,49 2,653, ,64 647,859 1,86,195 5,41, ,64 874,717 2,964,32 1,928,849 Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Halhal penting" di halaman terakhir. 3Dec217 21:52:42 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 3/ 8

5 ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL () SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (1 ) ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal () merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 ) () () () Rendah 1 1 8,64 43,2 43,2 43, ,64 43,2 43,2 43, ,64 44,53 44,594 44, ,64 51,916 52,41 52, ,64 59,671 6,989 62, ,64 45,975 48,661 51, ,64 55,954 6,621 65, ,64 66,432 73,776 82, ,64 77,433 88,247 1, ,64 88,985 14, , ,43 112, , ,253 12, , ,624 13, , , , , , ,43 223, , , , ,879 18,12 288, , , , , , , , , , , , , ,65 275, , ,141 3, , ,96 328, , , , , , ,98 956, , ,767 1,96, , ,233 1,257, , ,745 1,442, ,78 562,78 1,655, , ,54 3,37, ,984 1,42,951 6,629,222 Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99. Catatan: Manfaat meninggal di pertama adalah sebagai berikut: Prenatal: sebesar pengembalian total premi yang telah dibayarkan Postnatal: sebesar Uang Pertanggungan PRUmy child (Juvenile lien clause berlaku) ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI () JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 4 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal () merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia 4 () () () Rendah 1 1 8,64 43,2 43,2 43, ,64 43,2 43,2 43, ,64 44,53 44,594 44, ,64 51,916 52,41 52, ,64 59,671 6,989 62, ,64 45,975 48,661 51, ,64 55,954 6,621 65, ,64 66,432 73,776 82, ,64 77,433 88,247 1, ,64 88,985 14, , ,64 11, , , ,64 113,85 14, , ,64 127, ,124 29, ,64 141, ,43 246, ,64 156,8 211,66 29, ,64 171, ,266 34, ,64 187,743 27, , ,64 24,81 34,49 464, ,64 222, ,943 54, ,64 241, , , ,64 261,35 428, , ,64 282,5 478,65 844, ,64 33, , , ,64 326,75 594,9 1,131, ,64 35,72 66,53 1,37, ,64 375, ,647 1,51, ,64 42, ,14 1,743, ,64 43,213 92,67 2,11, ,64 459,43 999,961 2,319, ,64 49,52 1,17,49 2,673, ,64 667,859 1,826,195 5,421, ,64 894,717 2,984,32 1,948,849 Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 ulang berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurangkurangnya 5 kali Berkala PMC an, mana yang lebih besar: ulang berikut 1 2 % dari Uang Pertanggungan 2% 4% 3 6% 4 8% >=5 1% 3Dec217 21:52:42 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 4/ 8

6 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 ) Nilai Tunai () 2 pertama ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) jika dibayar sampai usia 4 Nilai Tunai () 2 pertama Catatan: Dana Investasi PRUlink Rupiah Managed Fund PRUlink Rupiah Equity Fund PRUlink Rupiah Fixed Income Fund PRUlink Rupiah Cash Fund PRUlink Rupiah Managed Fund Plus PRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund PRUlink Rupiah Equity Fund Plus PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund Hasil Investasi Bersih Ratarata (%) per * Sejak diluncurkan** ,52 17, 1,2 7,73 12,18 4,35 3,36 2, ,39 8,1 11,11 6,12 8,79 6,7 8,66 1,52 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi * Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 15 pada "HalHal Penting" di halaman terakhir. ** Berdasarkan kinerja investasi pada Desember 216 3Dec217 21:52:42 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 5/ 8

7 HALHAL PENTING HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI 1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: Berkala PRUsaver dan Topup 1 % 95% 1% 5% 2 3 4% 6% 85% 15% > 85% 15% 85% 15% 1% % 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan: a. Biaya administrasi sebesar Rp27.5,per bulan selama berlakunya asuransi. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tergantung dari dana investasi yang dipilih Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Berkala I dan unit yang terbentuk dari II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biayabiaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Berkala, PRUsaver (Topup Berkala) dan Topup (apabila ada) mulai bulan ke25. Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masingmasing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis. 7. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential Life Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRUmy child ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis. 8. Jumlah minimum Topup Rp1..,. Topup tidak diperbolehkan selama masa kehamilan. 9. Minimum : Rp.5.,. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1..,. 1. Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 1., per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap Polis Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2..,. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2..,. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp.2.., maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut. Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu. 13. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masingmasing alokasi dana investasi yang dipilih. 14. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 15. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biayabiaya sebagaimana disebutkan di atas. 16. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 17. Harga Unit yang digunakan pada Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Perhitungan Harga Unit adalah Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir. 18. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUmy child adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran selama Masa Asuransi. 19. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 3Dec217 21:52:42 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 6/ 8

8 Nama Calon Pemegang Polis (sesuai Kartu ID) Pekerjaan** TRAD Admin ECommerce Instansi/Departemen Bidang Usaha TV Agen Perjalanan HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Nomor SPAJ / Polis Nama Calon Tertanggung Utama II (sesuai Kartu ID) Berikutnya Pekerjaan** 4 (1Jan1978) TRAD Admin ECommerce Jabatan/Pangkat/Golongan Nama Calon Pembayar (sesuai Kartu ID) ABP Ajun Brigadir Polisi (Abrip) Instansi/Departemen Bidang Usaha TV Agen Perjalanan Pekerjaan** TRAD Admin ECommerce Instansi/Departemen Bidang Usaha TV Agen Perjalanan Jabatan/Pangkat/Golongan Total Penghasilan Rutin Calon Tertanggung Utama II per Bulan ** ABP Ajun Brigadir Polisi (Abrip) E Rp. 1 Juta s/d < Rp. 25 Juta Jabatan/Pangkat/Golongan Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar per Bulan ** Nama Calon Tertanggung Utama I Berikutnya Jenis Kelamin Pekerjaan** Kelas Pekerjaan** Bidang Usaha ABP Ajun Brigadir Polisi (Abrip) E Rp. 1 Juta s/d < Rp. 25 Juta 1 (1Jan218) Pria / Bukan Perokok NSTN Bukan Pelajar atau Mahasiswa 1 X Tidak Bekerja Jabatan/Pangkat/Golongan UNP Tidak Bekerja Kehamilan 4 Total Penghasilan Rutin Calon O Tidak Berpenghasilan Tertanggung Utama I per Bulan ** ALOKASI DANA INVESTASI PRIE 1% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Meninggal Additional CC Besarnya UP Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal Additional CC ACCCC Total CC TPD ADD/AD Fakultatif untuk manfaat* Life 1 (Rp) 2,, 2,, NM 2,, 2,, Tidak Fakultatif 3Dec217 21:52:42 Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 7/ 8

9 HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI * Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut. **Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi. DESKRIPSI PEKERJAAN Admin ECommerce Bukan Pelajar atau Mahasiswa Seseorang yang mengelola sistem yang dapat diakses secara umum, di mana melalui sistem tersebut orangorang dapat melakukan proses penjualan, pembelian, mencari maupun menegosiasikan suatu barang dan jasa. Tertanggung dengan usia antara 1 sampai dengan 15 usia ulang selanjutnya, dan tidak/ belum bersekolah 3Dec217 21:52:42 Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 8/ 8