dr. Mohammad Edison, MM., AAK Alamat kantor : Jl. Dr. Djunjunan No 144 Tlp / Fax : 022 2013174 Alamat Rumah : Perum Candra Kirana T-3 RT 037/008 No HP : (0354) 778861 Email : Mohammad.Edison@bpjs-kesehatan.go.id TTL : 0812 2217 2800 Profesi : Dokter Jabatan : Kepala Divisi Regional V Jawa Barat
MANFAAT PROGRAM JKN-KIS BAGI PASIEN, DOKTER DAN RUMAH SAKIT Dr. Mohammad Edison, MM., AAK Kepala Divisi Regional V Jawa Barat Disampaikan pada 7th Annual Indonesian Symsosium and Workshop on Acute Care Surgery Bandung, 24 Februari 2017 2
PENGANTAR DASAR HUKUM GAMBARAN KEPESERTAAN, FASKES DAN DISTRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN MANFAAT PROGRAM JKN-KIS TANTANGAN DAN HARAPAN PT. Askes (Persero)
PENGANTAR
WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN DIVRE V 1. KCU BANDUNG 2. KCU SUKABUMI 3. KCU KARAWANG 4. KC SUMEDANG 5. KCU CIREBON 6. KC TASIKMALAYA 7. KC SOREANG 8. KC BANJAR 9. KC CIMAHI
ACUAN KINERJA Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019 2014 2017 2019 1. Mulai Beroperasi 2. 121,6 juta peserta (49% populasi) 3. Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat 4. Kontrak fasilitas kesehatan 5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan peserta 75% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% 8. BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel 78,6% 171,9 Juta 1. Kesinambungan Operasional 2. 257,5 juta peserta (100% populasi) 3. Manfaat medis dan non-medis standar 4. Jumlah fasilitas kesehatan cukup 5. Peraturan direvisi secara rutin 6. Indeks kepuasan peserta 85% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% 8. BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel 76% Capaian Sampai Desember 2016 (Nb:Perlu Upaya Lebih Keras Lagi)
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama). Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit 2014 (Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non- Audited Des) 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif): Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Divre V 2014 2015 2016 Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama). Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit 3,6 Juta 8,2 Juta 12,6 Juta 2,5 Juta 4,4 Juta 5,8 Juta 1,6 Juta 1,7 Juta 1,9 Juta TOTAL PEMANFAATAN 7,7 JUTA 14,3 JUTA 20,3 JUTA NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan Total Peserta thn 2014: 16,6 Juta Total Peserta thn 2015: 19,2 Juta Total Peserta thn 2016: 21,1 Juta
1. Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI
DASAR HUKUM
SJSN SEBAGAI KEWAJIBAN NEGARA Mandat Konstitusi : Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, - (Pembukaan UUD 1945 alinea 4) Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat..., - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2) UNDANG-UNDANG NO. 40/2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)
REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN 1. UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 2. UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 3. Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 4. Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 5. Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional 6. Kepmenkes No 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional NEW Perpres No. 19 Tahun 2016 tentang Perubahan kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Permenkes No. 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Kepmenkes No.523 Tahun 2015 tentang Formularium Nasional di revisi menjadi Kepmenkes 137 Tahun 2016 tentang Perubahan Formularium Nasional Tahun 2016
REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN 7. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013 tentang Asosiasi Faskes 8. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Thn 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan 9. Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 10. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik 11. Permenkes No. 24 Tahun 2014 tentang Rumah Sakit Kelas D Pratama 12. Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN 13. Permenkes No 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional 14. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas 15. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada FKTP milik Pemerintah Daerah 16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik Pemerintah Daerah 17. Kepmenkes No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Gigi 18. Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2015 tentang Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada FKTP 19. Peraturan BPJS Kesehatan No. 3 Tahun 2015 tentang perubahan atas Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 Permenkes No. 64 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Permenkes No. 52 Tahun 2016 Permenkes No 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Permenkes No. 52 Tahun 2016
UU No 40/2004 BPJS KESEHATAN DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran UU No 24/2011 T U G A S Risk pooling/ member registration Revenue/ Premium collection Kontribusi iuran Strategic purchasing Cost control Quality control Upaya Kes Litba ngke s SISTEM KESEHATAN NASIONAL pem biaya an SDM / SDA Yanfa r alkes IT dan infor masi Tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya Pem ber day aan Optimalisasi FKTP Optimalisasi Rujukan Berjenjang Pembayaran klaim yang tepat dan rasional TKMKB Promprev
GAMBARAN KEPESERTAAN, FASILITAS KESEHATAN DAN DISTRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DIVRE V
Pertumbuhan Peserta JKN-KIS Divisi Regional V 25.000.000 20.000.000 16.679.589 19.254.757 21.156.411 15.000.000 10.000.000 5.000.000-2014 2015 2016 *Sumber Data : Lap. UKP4 s.d 31 Januari 2017
Cakupan Peserta JKN Divre V s.d 31 Januari 2017 [VALUE] 31% [VALUE] 69% Peserta Belum Menjadi Peserta Total penduduk di wilayah BPJS Kesehatan Divre V: 30.745.542 jiwa, dimana sejumlah 21.156.411 (69%) jiwa sudah menjadi peserta & 9.589.131 (31%) jiwa belum menjadi peserta. *Sumber Data : Lap. UKP4 s.d 31 Januari 2017
Pertumbuhan Faskes Divisi Regional V FKTP 1940 1867 1874 1889 1909 1914 Jul-16 Agust-16 Sep-16 Okt-16 Nop-16 Des-16 FKTP 1867 1874 1889 1909 1914 1940 157 160 161 FKRTL 167 167 167 Jul-16 Agust-16 Sep-16 Okt-16 Nop-16 Des-16 FKRTL 157 160 161 167 167 167 Sumber Data : Laporan Kantor Cabang Des 2016
BIAYA MANFAAT TAHUN 2016 DIVISI REGIONAL V No Manfaat Biaya Pelayanan Persentase (%) 1 Rawat Jalan Tingkat Pertama 1.473.526.309.358 20,70 2 Rawat Inap Tingkat Pertama 95.318.934.257 1,34 3 Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1.709.118.397.131 24,01 4 Rawat Inap Tingkat Lanjutan 3.828.609.621.366 53,78 5 Promotif & Preventif 13.000.988.686 0,18 Total 7.119.574.250.798 Sumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Desember 2016
Persentase Biaya Penyakit Katastropik s.d Oktober 2016 [VALUE] [VALUE] Penyakit Umum Penyakit Katastropik Total biaya pelayanan kesehatan s.d Oktober 2016 sejumlah 2.898.791.624.996, dimana sejumlah 2.145.904.762.647 (74%) adalah biaya untuk jenis penyakit umum & 752.886.862.349 (24%) adalah biaya penyakit katastropik. *Sumber Data : Transaksional BOA s.d Oktober 2016
Biaya Penyakit Katastropik s.d Oktober 2016 Hemofilia; 1,38 Leukaemia; 0,90 Stroke; 3,84 Sirosis Hepatis; 3,20 Gagal Ginjal; 21,03 Thalassemia; 12,33 Kanker; 5,54 Jantung; 51,78 Gagal Ginjal Kanker Jantung Thalassemia Hemofilia Stroke Leukaemia Sirosis Hepatis *Sumber Data : Transaksional BOA s.d Oktober 2016
MANFAAT PROGRAM JKN-KIS
Profesional dalam menyelenggarakan JKN dengan mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran BPJS KESEHATAN REGULATOR MANFAAT PROGRAM JKN-KIS Profesional dalam membuat dan supervisi pelaksanaan regulasi tentang pola dan besaran tarif, besaran iuran, paket benefit, dll PESERTA Manfaat bagi Peserta JKN : a. Pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promprev, kuratif, rehabilitatif, obat, BMHP sesuai dengan indikasi medis b. Manfaat Pelayanan Promorev meliputi : penyuluhan kesehatan, imunisasi, KB dan skrining kesehatan c. Manfaat pelayanan rujukan d. Peserta yang menginginkan kelas lebih tinggi dari haknya, dapat membayar selisihnya (Kecuali peserta PBI) Sumber : Perpres No.19 Tahun 2016 FASKES Manfaat Bagi Rumah Sakit: a. Meningkatkan mutu dan Efisiensi Pelayanan Rumah Sakit b. Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja lebih akurat c. Dapat mengevaluasi kualitas layanan yang diberikan klinisi d. Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran e. Mendukung sistem perawatan pasien dengan penerapan clinical pathway f. Mendapatkan pembiayaan berdasarkan beban kerja sebenarnya melalui sistem pembayaran INA CBG Manfaat bagi dokter: a. Memberikan pengobatan yang tepat berdasarkan derajat keparahan b. Meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu c. Memonitor Quality Assurance (QA) dengan lebih efektif d. Mendorong kepatuhan Dokter dalam melaksanakan ketentuan perundang-undangan
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas, pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Sumber : Perpres No.19 Tahun 2016
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; perbekalan kesehatan rumah tangga; pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Sumber : Perpres No.19 Tahun 2016
TANTANGAN DAN HARAPAN
TANTANGAN PROGRAM JKN Dinamika regulasi Kecukupan dan kolektabilitas iuran JKN Ketersediaan dan Mutu Faskes/Nakes Perlu koordinasi dan kemitraan dengan pemangku kepentingan lain Peningkatan biaya pelkes dan inefisiensi pembiayaan Adverse selection dan insurance effect
Tantangan Pemantapan Pelayanan Kesehatan SUSTAINABILITAS JKN Spesialistik GATEKEEPER Sub Spesialistik Non Spesialistik Promotif, Preventif, Kuratif Rehabilitatif Pelayanan Tersier Pelayanan Sekunder Pelayanan Primer Tantangan Penguatan Pelayanan Primer : Sebaran Faskes dan tenaga kesehatan belum merata Standardisasi FKTP belum sama di seluruh Indonesia Kemampuan Dokter menjalankan Permenkes No 5/2014 berbeda di tiap daerah Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014
HARAPAN Pemerintah Asosiasi Faskes Dinas Kesehatan SINERGI Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan Organisasi Profesi Budaya Hidup Sehat, Komitmen Layanan Kuat, INDONESIA SEHAT
BPJS Kesehatan: Jembatan Menuju Indonesia Sehat CARANYA: KONSOLIDASI NASIONAL SEMUA STAKEHOLDER KESEHATAN DALAM KERANGKA MENGKONTRUKSIKAN TERCAPAINYA INDONESIA SEHAT MELALUI OPTIMALISASI SISTEM KESEHATAN NASIONAL DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI Fanpage: BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan