Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode:... PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI Nama responden :... Nomor contoh :... Nama contoh :... Alamat :... Nomor yang bisa dihubungi :... Posyandu :... Tanggal wawancara :... Tanggal pemeriksaan :... PROGRAM STUDI GIZI MASYARAKAT DAN SUMBERDAYA KELUARGA FAKULTAS PERTANIAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2008
A. Karakteristik keluarga No. Nama Status L/P* Usia Pendidikan Pekerjaan Pendapatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. * = Laki-laki/Perempuan B. Karakteristik anak usia 4-12 bulan 1. Nama anak : 2. Anak ke berapa : 3. Tempat, tanggal lahir : 4. Umur : 5. Jenis kelamin # a. Laki-laki b. Perempuan 6. Apakah lahir cukup bulan #,... bulan 7. Anak dilahirkan di # a. Rumah sendiri b. Rumah petugas kesehatan/klinik bersalin c. Rumah sakit d. Lainnya (sebutkan)... 8. Kelahiran dibantu oleh # 8. Berat badan lahir :...kilogram 9. Berat badan sekarang :...kilogram Keterangan : # = lingkari yang sesuai a. Dukun bayi/paraji b. Bidan c. Dokter d. Lainnya (sebutkan)... C. Pola asuh kesehatan Pralaktal (makanan atau minuman yang pertama kali sekali dioleskan ke bibir bayi ketika baru lahir dan bayi belum diberikan apapun) 1. Apakah bayi ibu diberikan pralaktal? # a. Ya b. Tidak 2. Jika YA, apa pralaktal yang diberikan? # a. Madu b. Gula c. Kopi d. Lainnya (sebutkan)... 3. Mengapa ibu memberikan pralaktal?... Keterangan : # = lingkari yang sesuai
Pemberian ASI (Air Susu Ibu) 1. Apakah ASI yang keluar pertama kali (kolostrum) diberikan pada anak? # a. Ya b. Tidak 2. Jika TIDAK, mengapa? # a. Encer dan keruh b. Ada yang melarang c. Bau amis d. Lainnya (sebutkan)... 3. Apakah sampai saat ini ASI masih diberikan? # 4. Jika YA, bagaimana jadwal pemberian ASI? # a. Ya b. Tidak (lanjutkan ke Pemberian PASI) a. Setiap kali menangis b. Setiap 3 jam sekali c. Lainnya (sebutkan)... 5. Lama waktu menyusui? :...menit 6. Sampai usia berapa ibu berniat menyusui bayinya? Usia...bulan Keterangan : # = lingkari yang sesuai
Pemberian MPASI (Makanan Pendamping ASI) 1. Apakah anak diberikan makanan atau minuman selain ASI? # a. Ya b. Tidak, lanjutkan ke nomor 9 2. Jika YA, mengapa? # a. ASI kurang b. Anjuran dokter atau bidan c. Membiasakan anak d. Lainnya (sebutkan)... 3. Sejak kapan anak diberi makanan atau minuman selain ASI? Sejak...bulan sampai...bulan/sekarang 4. Makanan atau minuman lain apa yang diberikan selain ASI? No. JENIS MPASI 1 Buah/sari buah* 2 Bubur tepung 3 Nasi tim 4 Lainnya (sebutkan)... * = coret yang tidak perlu 5. Bagaimana ibu menyajikan makanan tersebut? # 6. Apakah anak mempunyai masalah dalam hal makan? # 7. Jika YA, masalah apa yang dihadapi anak? # 8. Bagaimana ibu menghadapi masalah makan anak? # JADWAL PEMBERIAN (berapa kali sehari) a. Berganti-ganti setiap hari b. Kadang-kadang ganti bila anak sudah bosan c. Tidak pernah berganti-ganti sampai anak suka makanan tersebut d. Lainnya (sebutkan)... a. Ya b. Tidak a. Tidak mau makan b. Makan banyak tapi makanan dipilih-pilih c. Tidak pilih-pilih makanan tapi makannya sedikit d. Memilih-milih makanan dan makannya sedikit e. Lainnya (sebutkan)... a. Ditunggu sampai mau makan, kalau tidak mau dilanjutkan nanti saja b. Dipaksa sedikit-sedikit sampai habis c. Lainnya (sebutkan)... 9. Jika TIDAK, mengapa? # a. Belum waktunya b. Sudah waktunya tapi belum dicoba c. Sudah dicoba, anak tidak suka d. Lainnya (sebutkan)... Keterangan : # = lingkari yang sesuai
Pemberian PASI (Pengganti ASI) 1. Jika TIDAK, sejak kapan Usia...bulan anak berhenti atau tidak sama sekali meminum ASI? 2. Mengapa anak berhenti atau tidak sama sekali meminum ASI? # a. ASI tidak keluar b. Anak tidak mau menyusu c. Payudara sakit d. Khawatir merusak penampilan ibu e. Lainnya (sebutkan)... 3. Makanan atau minuman apa yang diberikan sebagai PASI (sebutkan)?...... 4. Apakah PASI yang diberikan tetap atau sudah berganti-ganti sampai sekarang? # a. Tetap, lanjutkan ke nomor 7 b. Sudah berganti-ganti 5. Berapa jenis PASI yang sudah diganti-ganti sampai sekarang (sebutkan)?... 6. Mengapa PASI tersebut harus diganti?... 7. Apakah anak mempunyai masalah dalam hal makan? # 8. Jika YA, masalah apa yang dihadapi anak? # 9. Bagaimana ibu menghadapi masalah makan anak? # Keterangan : # = lingkari yang sesuai PUSKESMAS a. Ya b. Tidak a. Tidak mau makan b. Makan banyak tapi makanan dipilih-pilih c. Tidak pilih-pilih makanan tapi makannya sedikit d. Memilih-milih makanan dan makannya sedikit e. Lainnya (sebutkan)... a. Ditunggu sampai mau makan, kalau tidak mau dilanjutkan nanti saja b. Dipaksa sedikit-sedikit sampai habis c. Lainnya (sebutkan)... D. Pelayanan kesehatan 1. Apakah ibu pernah ke Puskesmas? 2. Jika YA, apakah ada anggota keluarga ibu dalam enam bulan terakhir (Juni- November 2007) dibawa ke Puskesmas? 3. Menurut ibu, bagaimana pelayanan Puskesmas? a. Baik b. Cukup c. Tidak baik 4. Hal-hal yang harus diperbaiki dalam pelayanan Puskesmas a. Dokter... b. Petugas kesehatan... c. Jam buka... d. Antrian... e. Biaya pengobatan...
POSYANDU 1. Apakah ibu pernah mendengar Posyandu? 2. Apakah bayi ibu pernah dibawa ke Posyandu?, lanjutkan ke nomor 5 3. Jika YA, apakah bayi ibu dibawa ke Posyandu tiap bulan (rutin) dalam enam bulan terakhir (Juni-November 2007)? 4. Bila TIDAK rutin, kenapa? a. Jarak Posyandu terlalu jauh f. Anak takut ditimbang b. Posyandu tidak aktif g. Imunisasi sudah lengkap c. Baru pindah h. Tidak ada vitamin A d. Anak ditimbang di rumah i. Tidak ada PMT A e. Anak dibawa ke pelayanan kesehatan lainnya j. Lainnya (sebutkan)... 5. Apakah ibu akan terus mengikuti Posyandu sampai anak ibu berusia 5 tahun? a. Ya, lanjutkan ke nomor 8 b. Tidak c. Ragu-ragu 6. Jika TIDAK atau RAGU-RAGU, mengapa?... 7. Menurut ibu, bagaimanakah peranan Posyandu? a. Penting b. Kurang penting c. Tidak penting 8. Apakah Posyandu di tempat ibu tinggal diselenggarakan setiap bulan? 9. Menurut ibu, apakah Posyandu yang dilaksanakan sebulan sekali sudah cukup? a. Cukup b. Tidak cukup 10. Hal-hal yang harus diperbaiki dalam pelayanan Posyandu a. Penyuluhan... b. Ketersediaan KMS... c. Ketersediaan PMT... d. Tempat penimbangan... e. Jumlah kader... f. Biaya... g. Imunisasi/vaksinasi...
E. Kelengkapan KMS (tidak boleh diisi, akan diisi oleh peneliti) 1. Apakah bayi ibu memiliki KMS? 2. Kegiatan yang sudah dilakukan ibu kepada bayinya sesuai KMS : a. Penimbangan Penimbangan bayi Frekuensi (berapa kali) 1X 2X 3X 4x... Sampai dengan umur (sekarang) b. Imunisasi No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Isi dengan pilihan* 1. Hepatitis B 2. BCG 3. DPT Combo 1 4. DPT Combo 2 5. DPT Combo 3 6. Campak 7. Polio * = D = Diberikan B = Belum diberikan T = Tidak diberikan c. Pemberian kapsul vitamin A Pemberian kapsul vitamin A Kapsul vitamin A biru (untuk anak 6-11 bulan) Kapsul vitamin A merah (untuk anak 1-5 tahun) Frekuensi (berapa kali) Sampai dengan umur (sekarang) F. Pengetahuan gizi ibu Lingkarilah jawaban yang dianggap paling benar 1. Pemberian ASI sebaiknya pada usia : b. Mulai ketika lahir c. 3 hari d. 7 hari e. Tidak tahu 2. Sampai umur berapa sebaiknya bayi diberi ASI saja? a. 2 bulan b. 4 bulan c. 8 bulan 3. Sebaiknya ASI tetap diberikan kepada anak hingga umur : a. 1 tahun b. 2 tahun c. 4 tahun
4. ASI kaya akan kandungan asam lemak esensialnya yaitu asam lemak essensial jenis : a. Asam linoleat b. Asam arakhidonat c. Asam linolenat 5. Untuk mendukung pertumbuhan anak sebaiknya makanan tambahan selain ASI diberikan setelah usia : a. 4 bulan b. 1 tahun c. 8 bulan 6. Dalam pemberian susu formula pada bayi/anak sebaiknya botol susu harus : a. Dicuci dengan air biasa b. Dicuci bersih, kemudian dibilas dengan air panas c. Langsung cuci dengan air panas 7. Berapa minimal berat badan bayi baru lahir yang dikatakan sehat? a. 3,5 kg b. 2,5 kg c. 3 kg 8. Kekurangan gizi pada anak balita bisa diketahui dengan melihat : a. Berat badan menurut umur b. Anak rewel terus c. Anak tidak selera makan 9. Bayi yang keadaan gizinya buruk, berat badan menurut umur pada KMSnya berwarna : a. Merah b. Kuning c. Hijau 10. Bila menderita diare, sebelum ke Puskesmas sebaiknya minum : a. Air putih b. Larutan gula c. Larutan gula garam 11. Apa manfaat larutan oralit atau larutan gula garam? a. Untuk menambah nafsu makan b. Minuman yang sehat untuk anak c. Mengganti cairan tubuh 12. Kegunaan imunisasi adalah : a. Menyembuhkan penyakit b. Memberi vitamin c. Menjaga kekebalan terhadap penyakit tertentu 13. Imunisasi yang pertama kali diberikan kepada bayi adalah : a. BCG b. DPT c. Polio
14. Kegunaan imunisasi BCG adalah untuk mencegah penyakit : a. TBC b. diare c. dipteri 15. Zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri dari : a. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral b. Karbohidrat dan protein c. Vitamin 16. Pangan yang termasuk sumber karbohidrat adalah : a. Nasi b. Ikan c. Sayuran 17. Pangan yang termasuk sumber protein : a. Singkong b. Bayam c. Telur 18. Fungsi utama protein adalah : a. Sumber energi b. Mencegah penyakit gondok c. Memperbaiki sel-sel yang aus dan untuk pertumbuhan 19. Buah-buahan yang paling banyak mengandung vitamin C adalah : a. Pepaya b. Apel c. Jambu biji G. Jenis dan jumlah konsumsi pangan anak (Recall 2 x 24 jam) HARI 1 Jumlah Jumlah Jumlah Jenis Jenis Makanan Bahan yang Waktu Makanan Bahan Matang Pangan Dikonsumsi Matang Pangan URT gram URT gram gram Pagi Selingan Siang Selingan Malam
HARI 2 Waktu Jenis Makanan Matang Jenis Bahan Pangan Jumlah Makanan Matang Jumlah Bahan Pangan Jumlah yang Dikonsumsi URT gram URT gram gram Pagi Selingan Siang Selingan Malam