BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah Jaminan persalinan (jampersal) merupakan kebijakan yang diluncurkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2011 dalam rangka mempercepat pencapaian tujuan pembangunan kesehatan nasional dan Millenium Development Goals (MDGs). Target MDGs ditetapkan karena dapat mewujudkan Ibu dan Anak Indonesia yang lebih sehat dan berkualitas. Kebijakan ini merupakan pengembangan dari Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dengan memberikan jaminan persalinan bagi semua kehamilan/persalinan, khususnya bagi warga masyarakat yang belum memiliki jaminan kesehatan. Selain program Jamkesmas, pembiayaan kesehatan masyarakat miskin juga dilaksanakan melalui program Askes, Jamsostek, Jamkesos dan Jamkesda. Program Jamkesmas di Daerah Istimewa Yogyakarta per Desember 2012 telah diikuti oleh 942.129 jiwa. Adapun perincian kepesertaan jaminan kesehatan di DIY secara keseluruhan sebagai berikut : Tabel 1. Cakupan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Pra Bayar per Kab/Kota Tahun 2012 No Kabupaten / Askes Askes Jamsostek Askeskin/ Jamkesos Jamkesda TOTAL Jumlah Kota Komersial Jamkesmas Penduduk 1 Kota Yogyakarta 8.351 66.183 45.427 68.456 27.130 174.530 390.077 388.627 2 Bantul 7.591 92.209 17.075 222.987 98.086 89.185 527.133 911.503 3 Kulonprogo 3.381 45.349 39.891 141.893 91.124 119.111 440.749 388.869 4 Gunungkidul 2.143 45.318 1.122 340.635 83.000 281.522 753.740 675.382 5 Sleman 15.230 141.263 949 168.158 33.855 208.126 567.581 1.093.110 JUMLAH 36.696 390.322 104.464 942.129 333.195 872.474 2.679.280 3.457.491 Sumber Data : Seksi Pembiayaan&Jaminan Kesehatan Dinkes DIY Tahun 2013, Profil Kesehatan DIY 2012 1
Tabel 1 menunjukkan Kota Yogyakarta, Kulonprogo, dan Gunungkidul merupakan daerah yang memiliki cakupan kepesertaan jaminan kesehatan 100%. Namun dari 100% tersebut, terdapat banyak penduduk yang memiliki kepesertaan ganda (misal : PNS yang memiliki Askes namun menjadi ketua RT sehingga memiliki Jamkesda/Jamkesos, atau peserta Jamkesmas yang dijamin Jamsostek sebagai pekerja, dsb). Kenyataan yang ada menunjukkan masih banyak warga miskin yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Lahirnya kebijakan Jampersal adalah untuk mengantisipasi hal tersebut dengan memberikan pelayanan kepada seluruh ibu hamil yang akan melahirkan serta bayi yang dilahirkan (hingga berumur 28 hari). Jampersal di rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut, yang diberikan kepada pasien apabila persalinan di puskesmas, bidan desa, klinik bersalin tidak dapat diatasi oleh tenaga kesehatan yang ada. Oleh sebab itu pelayanan Jampersal bersifat terstruktur berjenjang berdasarkan rujukan, dengan tidak mengenal batas wilayah. Sehubungan dengan hal tersebut, rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien Jampersal harus senantiasa berupaya untuk efektif dan efisien, yaitu menerapkan kendali biaya dan kendali mutu sehingga mampu mewujudkan manajemen fasilitas kesehatan tingkat lanjut dengan pola pelayanan yang jelas dan teratur; tanpa secara kentara adanya diskriminasi yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan. Dengan sistem jaminan, keterjaminan pembayaran adalah hal yang utama bagi setiap fasilitas pemberi pelayanan. Oleh karena itu dibutuhkan pemahaman akan hak dan kewajiban antara pasien jaminan 2
dan rumah sakit agar tidak terjadi penyalahgunaan dan mismanajemen, yang dapat berimbas pada timbulnya masalah yang sama secara berulang. Pihak rumah sakit juga diharuskan dapat menerapkan sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan perawatan kesehatan dalam suatu kesatuan sehingga pengelolaan biaya dapat berjalan seiring dengan kemudahan mengakses pelayanan bagi pasien Jampersal. Konsep ini sering disebut dengan istilah managed care, yaitu prinsip adanya tanggung jawab atas pengendalian dan integrasi keseluruhan pelayanan yang dibutuhkan pasien, untuk tujuan mengurangi biaya melalui peningkatan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan; namun tetap berpegang pada kesesuaian dengan kebutuhan medis dan berkualitas tinggi. Berbeda dengan daerah lain, Kota Yogyakarta memiliki RS paling banyak namun luas wilayahnya terkecil di banding kabupaten lain di DIY. Sehingga pemilihan RSUD Kota Yogyakarta sebagai obyek penelitian adalah karena sebagai satu-satunya RS Pemerintah yang terletak di pinggir kota, namun harus bisa bersaing dalam pelayanan kesehatan dengan RS lain terutama swasta yang menjalin kerjasama dengan Jamkesmas; yang dapat dilihat dari Tabel 2 : Tabel 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang Bekerjasama dengan Jamkesmas Tahun 2011 No Kabupaten / PPk I PPK II dan PPK III JUMLAH Kota Puskesmas BPS BP4 RS Pemerintah RS Swasta 1 Kota Yogyakarta 18 13 1 1 13 46 2 Bantul 27 34 1 7 69 3 Kulonprogo 21 54 1 2 78 4 Gunungkidul 30 45 1 1 77 5 Sleman 25 63 4 9 101 JUMLAH 121 209 1 8 32 Sumber Data : Seksi Pembiayaan Kesehatan Dinkes DIY Tahun 2013, Profil Kesehatan DIY 2012 3
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta (RSUD Kota Yogyakarta) adalah salah satu fasilitas kesehatan tingkat lanjut milik Pemerintah Kota Yogyakarta yang telah melakukan Memorandum of Understanding untuk pelayanan pemeliharaan kesehatan dengan institusi penjamin/asuransi seperti Askes Sosial, Jamkesos, Jamkesda Kota Yogyakarta, JPKM Sleman, Jamsostek, serta beberapa perusahaan/lembaga. Adapun pelayanan pasien Jampersal; sesuai dengan mandatory dari Kementerian Kesehatan dikategorikan dalam pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Jamkesmas) sehingga seluruh ketentuan teknisnya bersifat melekat/wajib, dan MoU Jamkesmas disusun oleh Dinas Kesehatan setempat. Oleh karena itu, RSUD Kota Yogyakarta harus mampu menerapkan prinsip managed care dalam pelaksanaan kebijakan Jampersal. Berikut ini adalah data penerimaan/pendapatan RSUD Kota Yogyakarta berdasarkan cara bayar pasien, yang menunjukkan beberapa jenis jaminan kesehatan yang dilayani : Tabel 3 : Realisasi Penerimaan Berdasar Cara Bayar Pasien Tahun 2010-2012 RSUD Kota Yogyakarta No Uraian Tahun 2010 % Tahun 2011 % Tahun 2012 % 1 Umum/Tunai 9.673.087.632 28,6 11.052.477.711 31,3 13.467.826.865 27,5 2 Askes Sosial 10.520.635.495 31,1 11.725.069.317 33,2 20.598.388.571 42,1 3 Jamkesos 1.590.742.626 4,7 1.526.240.797 4,3 1.252.963.466 2,6 4 Jamkesda 1.408.372.906 4,2 1.297.583.422 3,7 2.045.147.160 4,2 5 Jamkesmas (jampersal mulai September 2011; +40% nya) 9.350.231.625 27,6 8.266.447.057 23,4 10.618.286.545 21,7 6 Jamsostek 592.543.821 1,8 639.801.874 1,8 317.554.897 0,6 7 Kerjasama/MOU (jaminan lain2) 735.140.893 2,2 813.051.368 2,3 616.880.098 1,3 Jumlah 33.870.754.998 100 35.320.671.546 100 48.917.047.602 100 Sumber : Diolah dari Bagian Keuangan RSUD Kota Yogyakarta 4
Kebijakan jampersal dilaksanakan RSUD Kota Yogyakarta mulai bulan September 2011, berdasarkan Surat Menteri Kesehatan Nomor KM/Menkes/1024/V/2011 tanggal 27 Mei 2011 tentang Surat Advokasi Menteri Kesehatan Tentang Pelaksanaan Jaminan Persalinan. Kebijakan Jaminan Persalinan tersebut diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/MENKES/PER/III/2011 Tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan; yang juga memberikan ketentuan bahwa pelaksanaan Jampersal terintegrasi dengan Kebijakan Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) bagi warga miskin. Sehingga tata kelola dan pertanggungjawaban Jampersal dilakukan dengan menggunakan tarif paket Indonesia Case Base Group (INA-CBGs), dimana klaim yang dibayar tidak berdasar fee for service sesuai tarif rumah sakit namun berdasarkan Diagnostic Related Group (DRG) atau Case Mix Group (CBG). Perbedaan tarif pelayanan dengan klaim Jampersal dimungkinkan dapat menimbulkan selisih harga yang menguntungkan atau merugikan bagi rumah sakit. Saat ini, RSUD Kota Yogyakarta masih menggunakan Tarif Perwal Kota Yogyakarta Nomor 104 Tahun 2009; sehingga dikhawatirkan semakin tinggi selisih real cost dengan klaim Jampersal mengingat inflasi yang terus meningkat dan kenaikan harga obat-obatan/medis. Terlebih pada akhir tahun 2011 terdapat jumlah piutang klaim yang sangat tinggi dan kondisi akhir pada 31 Desember 2011 klaim Jampersal baru terbayar sejak pelaksanaannya (September 2011), sementara itu klaim Jampersal bulan September hingga Desember 2011 tersebut baru terbayar pada bulan Juni 2012 sebagaimana Tabel 4 berikut : 5
Tabel 4 : Piutang Pendapatan Klaim Akhir Tahun 2011 (per 31 Desember 2011) RSUD Kota Yogyakarta No Uraian Klaim bulan Jumlah Keterangan 1 Askes Sosial Sept s/d Des 2011 2.831.632.271 Terbayar lunas pada Januari 2012 2 Jamkesos Desember 2011 67.788.312 Terbayar lunas pada Februari 2012 3 Jamkesda Desember 2011 15.000.000 Terbayar lunas pada Januari 2012 4 Jamkesmas (jampersal +40% nya) Agustus s/d Des 11 2.925.000.000 Terbayar lunas pada Juni 2012 5 JPKM Sleman April s/d Nop 2011 7.965.600 Terbayar lunas pada Februari 2012 6 Jamsostek Nop & Des 11 110.000.000 Terbayar lunas pada Maret 2012 7 Kerjasama/MOU (jaminan lain2) Oktober-Nop 11 36.329.029 Terbayar lunas pada Maret 2012 Jumlah Piutang Jaminan 5.993.715.212 Sumber : Diolah dari Bagian Keuangan RSUD Kota Yogyakarta Berdasarkan Tabel 4, nampak bahwa RSUD Kota Yogyakarta baru mendapatkan pembayaran klaim Jamkesmas bulan Agustus 2011 dan Jampersal pada 10 (sepuluh) bulan setelah pelayanannya (Juni 2012). Kondisi ini diikuti dengan keterlambatan pembayaran untuk bulan-bulan berikutnya sehingga muncul kesan terdapat permasalahan dalam pelaksanaan administrasi dan verifikasi klaim. Adanya keterlambatan pembayaran klaim dapat memicu terganggunya cash flow pembiayaan kegiatan operasional terhadap pelayanan pasien dan pembayaran jasa medis bagi pemberi pelayanan. Sementara itu biaya pelayanan medis/non medis pasien dan obat-obatan bersifat tak dapat ditunda, pihak RSUD Kota Yogyakarta harus menutup terlebih dahulu guna memenuhi kebutuhan biaya pelayanan pasien khususnya Jamkesmas dan Jampersal sehingga perawatan dan pengobatan dapat segera terlayani. Data yang diperoleh dari Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Yogyakarta menunjukkan adanya kenaikan hingga 237, 87 % khusus pasien rawat jalan Jampersal dari tahun 2011 hingga tahun 2012. Pada tahun 2011, jumlah pasien Jampersal berjumlah 301 orang; sementara itu di tahun 2012 menjadi 1.017 6
pasien. Kenaikan ini tentu saja juga diikuti dengan kenaikan pasien rawat inap Jampersal. Kondisi ini harus disikapi oleh pihak RSUD Kota Yogyakarta dengan kendali biaya pelayanan, dengan tidak meninggalkan mutu layanannya; agar tidak terdapat keterlambatan dalam pengajuan dan pembayaran klaim. Kendali biaya dalam managed care dilakukan dengan mencari penyebab terjadinya proses klaim yang lambat dengan mengevaluasi kemungkinan adanya human error mulai dari tahapan ketelitian dan kelengkapan data peserta Jamkesmas, kemudian diagnosis dan formularium dokter yang belum disesuaikan dengan Manlak Jamkesmas, pengkodingan INA-CBGs belum akurat, entry data klaim kurang teliti, masih belum dilakukannya clinical pathways, hingga penyajian pelaporan pertanggungjawaban klaim Jamkesmas yang belum sesuai dengan prosedur. Clinical pathways merupakan rangkuman perencanaan terpadu yang memuat setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Dengan dilakukannya evaluasi terhadap kendali biaya, diharapkan pihak rumah sakit dapat mengetahui apakah besarnya pembiayaan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien benar-benar sesuai dengan kebutuhan medis pasien dan sesuai pula dengan pola tarif yang ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 7
1.2. Perumusan Masalah Kenaikan jumlah pasien Jampersal dengan model pembiayaan INA- CBGs memberikan dampak bagi pihak rumah sakit untuk menerapkan pola administrasi tidak hanya berbasis pelayanan, namun dikembangkan lebih jauh dengan berbasis penyakit; sesuai Diagnostic Related Group tentang kehamilan, persalinan, dan perawatan bayi baru lahir. Pencatatan dan pendokumentasian pelayanan yang baik akan sangat berperan dalam evidence base medicine, yaitu berpengaruh terhadap pengendalian pemberian pengobatan dan perawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien; dengan prinsip efisiensi yang bertanggung jawab. Mengingat keterjaminan pembayaran adalah hal yang utama bagi setiap fasilitas pemberi pelayanan, penulis menganggap masalah pengelolaan pembiayaan bagi pasien Jampersal di RSUD Kota Yogyakarta sangat penting. Berdasarkan fokus penelitian dan latar belakang permasalahan, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah : Bagaimanakah pelaksanaan kendali biaya jaminan persalinan (Jampersal) di RSUD Kota Yogyakarta? 1.3. Batasan Masalah Dalam melakukan penelitian, penulis membatasi fokus dengan mengambil permasalahan kasus Jampersal Rawat Inap bulan Januari 2012 s.d. Desember 2012 di RSUD Kota Yogyakarta. Batasan ini dipilih mengingat pelayanan rawat inap telah mencakup beberapa komponen seperti : admisi pra rawat inap, identifikasi lama perawatan, diagnosa, ketepatan tempat perawatan, 8
serta prosedur; yang akan menentukan bagi kodifikasi INA-DRG yang tepat oleh petugas rumah sakit. Pengelolaan administrasi awal tersebut menentukan terapi yang akan diterima oleh pasien rawat inap sesuai indikasi medis berdasar kode yang tertulis. Selain itu, kelengkapan berkas juga turut menentukan terjaminnya biaya perawatan dan obat yang telah diberikan kepada pasien rawat inap (clinical pathways beserta bukti pelayanan yang ditentukan). Keseluruhan alur/prosedur tersebut terhubung dalam mekanisme pengendalian biaya pasien Jampersal yang berbasis bukti hingga mendapatkan klaim dari penjamin. Implementasi mekanisme tersebut sangat tergantung pada faktor kepemimpinan, yaitu Direksi di dalam menggerakkan pejabat struktural dan kepala Instalasi terkait beserta staf, agar mampu menghasilkan pelayanan yang terkendali dan klaim yang lancar. 1.4. Tujuan dan Manfaat Penelitian 1.4.1. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah RSUD Kota Yogyakarta telah melaksanakan pelayanan jampersal sesuai dengan ketentuan administratif yang ada sehingga input berupa klaim yang diperoleh dari Kementerian Kesehatan melalui Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan dapat diperoleh secara tepat waktu dan tidak mengganggu kelancaran kegiatan operasional (cash flow) rumah sakit. Selain itu juga untuk mengetahui bagaimana kendali biaya pelayanan jaminan kesehatan dilaksanakan oleh manajemen rumah sakit. 9
1.4.2. Manfaat Penelitian Mengingat belum ada analisis mendalam mengenai hasil pelayanan jampersal dan seiring dengan pelaksanaan universal coverage mulai 1 Januari 2014 (UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), hasil kajian ini diharapkan menjadi model/pilot project bagi analisis pelayanan jaminan/asuransi kesehatan secara keseluruhan di RSUD Kota Yogyakarta; terkait konsekuensi pelaksanaan BPJS adalah seluruh pelayanan kesehatan dikelola dengan sistem pembiayaan Diagnostic Related Group (DRG) atau Case Mix Group (CBG). Dengan demikian dibutuhkan adanya pengendalian pelayanan dan administratif sejak pasien masuk hingga mendapatkan pelayanan berdasar standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan dengan berbasis bukti dengan hasil yang terukur dalam jangka waktu tertentu. Pemilihan obyek penelitian di RSUD Kota Yogyakarta karena di rumah sakit ini jumlah pasien Jampersal mengalami peningkatan kunjungan hingga >200%, sementara itu belum ada evaluasi khusus mengenai klaim jampersal. 1.5. Keaslian Penelitian Penelitian khusus mengenai pembiayaan Jampersal dengan obyek RSUD Kota Yogyakarta belum pernah dilakukan. Berikut ini beberapa penelitian yang memiliki keterkaitan penjaminan dan penelitian di RSUD Kota Yogyakarta yang pernah dilakukan : 10
1. Penelitian terdahulu terkait pelayanan jaminan kesehatan di RSUD Kota Yogyakarta dilakukan oleh Elyani (2008) tentang pelaksanaan asuransi kesehatan masyarakat miskin (Gakin). Kesimpulan dari penelitian ini adalah cakupan program Gakin saat penelitian dilakukan adalah masih terbatas sehingga kerap terjadi ketimpangan dalam distribusi pelayanannya. Sehingga kualitas layanan kesehatan program jaminan gakin masih serba kurang dengan sistem paket yang amat terbatas. Persoalan lain adalah masih buruknya manajemen dan operasionalisasi struktural antara pihak rumah sakit dengan PT Askes sendiri (selaku institusi penjamin), sebagai dampak dari seringnya keterlambatan dan rendahnya klaim jaminan yang dibayarkan oleh pihak PT Askes. 2. Penelitian lain di RSUD Kota Yogyakarta terkait dengan jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) disajikan oleh Pertiwi (2012). Sudut pandang yang dilakukan adalah permasalahan pengendalian internal atas klaim Jamkesmas, sehingga penekannya adalah dari sisi Sistem Pengendalian Intern (SPI) dan Sistem Pengendalian Internal Pemerintah (SPIP) di RSUD Kota Yogyakarta (RS Jogja). Kesimpulan yang diperoleh adalah pengendalian internal dalam pelaksanaan pelayanan Jamkesmas masih belum efektif dan belum memadai. Dampaknya antara lain : terdapat klaim yang tidak dapat dibayar oleh Jamkesmas dengan selisih negatif yang tinggi; Karena masih adanya human error mulai dari tahapan ketelitian dan kelengkapan data peserta Jamkesmas, kemudian diagnosis dan formularium dokter yang belum disesuaikan dengan Manlak Jamkesmas, pengkodingan INA-CBGs belum akurat, entry data 11
klaim kurang teliti, hingga penyajian pelaporan pertanggungjawaban klaim Jamkesmas yang belum sesuai dengan prosedur. Dengan demikian banyaknya klaim yang tidak layak/lolos verifikasi menyebabkan kerugian bagi pihak RS Jogja karena tidak memperoleh pembayaran klaim dari Jamkesmas sesuai pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. 3. Terkait dengan pelayanan persalinan dalam Jaminan Kesehatan Masyarakat, penelitian terdahulu adalah mengenai Analisis Biaya Terapi Sectio Caesaria (SC) sebagai Pertimbangan dalam Penetapan Pembiayaan Kesehatan Berdasarkan INA-DRGs di RSUP Dr. Mohammad Husein Palembang. Penekanan yang dipilih oleh penulis (Wilsya, Mayaranti, 2012) adalah mengenai pelaksanaan INA-DRGs pada pasien Jamkesmas; dengan hanya mengambil khusus kasus SC. Kesimpulan dalam penelitian ini adalah terdapat perbedaan signifikan antara biaya riil RSUP Dr. Mohammad Husein dengan tetapan INA-DRGs, sehingga besaran rata-rata biaya pengobatan SC berdasar tarif rumah sakit belum sesuai dgn tetapan INA DRGs. 4. Adapun penelitian khusus lain mengenai Jaminan Persalinan (Jampersal) yang pernah ada yaitu tentang Implementasi Regulasi Jaminan Persalinan di Kabupaten Sleman (kajian pada Bidan Praktik yang melakukan perjanjian kerja sama) oleh Arifurrohman (2012); serta Pengaruh Jaminan Pembiayaan Kesehatan terhadap Pemanfaatan Tenaga Kesehatan dalam Pertolongan Persalinan di Kabupaten Bulungan oleh Felix (2009). Kedua penelitian ini menekankan sisi hukum/regulasi dan tenaga kesehatan; bukan dari segi pembiayaannya. 12
1.6. Sistematika Penulisan Bab pertama, penulis mengangkat fenomena/kejadian/masalah yang terkait dengan penelitian, termasuk tujuan dan manfaat penelitian. Bab kedua menguraikan landasan teori terkait penelitian yaitu prinsip jaminan sosial, asuransi, jaminan kesehatan, sistem pembiayaan, konsep Diagnostic Related Group (DRG) dan Case Mix Group (CBG), managed care, kendali biaya, implementasi kebijakan; serta kerangka konsep penelitian. Selanjutnya pada Bab ketiga, menguraikan jenis dan rancangan penelitian, obyek, unit analisis, jenis dan cara pengumpulan data, teknik dan analisis data, serta laporan penelitian. Bab keempat membahas deskripsi obyek penelitian yaitu RSUD Kota Yogyakarta, gambaran singkat kebijakan Jaminan Persalinan, serta implementasinya di RSUD Kota Yogyakarta. Berikutnya adalah Bab kelima, berisi analisis hasil penelitian yang terbagi dalam implementasi kebijakan Jampersal beserta pembiayaan dan kendali biaya-nya; serta membahas analisis data dalam aspek-aspek yang telah ditentukan dan terkait erat dengan langkah-langkah kegiatan penelitian sebelumnya. Adapun bab terakhir yaitu Bab keenam; menguraikan kesimpulan sebagai jawaban dari pokok permasalahan dan saran/rekomendasi yang berhubungan dengan penelitian sebagai masukan untuk pihak-pihak yang terkait. Selain itu juga dipaparkan mengenai keterbatasan penelitian dari penulis. 13