PERI-PROCEDURAL MYOCARDIAL INJURY PADA MULTI VESSEL DISEASE: FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SERTA HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SYNTAX TESIS

PERI-PROCEDURAL MYOCARDIAL INJURY PADA MULTI VESSEL DISEASE: FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SERTA HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SYNTAX TESIS Oleh ALI NAFIAH NASUTION NIM: 097115011 DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2011

PERI-PROCEDURAL MYOCARDIAL INJURY PADA MULTI VESSEL DISEASE: FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SERTA HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SYNTAX TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Dalam Program Studi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Pada Fakultas Kedokteran Oleh ALI NAFIAH NASUTION NIM: 097115011 DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2011

Judul Penelitian : PERI-PROCEDURAL MYOCARDIAL INJURY PADA MULTI VESSEL DISEASE: FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SERTA HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SYNTAX Nama Mahasiswa : Ali Nafiah Nasution Nomor Pokok : 097115011 Program Studi : Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Menyetujui Pembimbing I Pembimbing II Prof. Dr. Harris Hasan, Sp.PD,Sp.JP(K) Dr. Parlindungan Manik, Sp.JP(K) NIP. 195604051983031004 NIP. 195911071986101001 Mengetahui / Mengesahkan Ketua Program Studi/ SMF Ilmu Penyakit Jantung FK-USU / RSUP HAM Medan Ketua Departemen/ SMF Ilmu Penyakit Jantung FK-USU/RSUP HAM Medan Dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP(K) Prof. Dr. A. Afif Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K) NIP. 195610261983121001 NIP. 195004161977111001 Tanggal Lulus : 22 Desember 2011

PERNYATAAN PERI-PROCEDURAL MYOCARDIAL INJURY PADA MULTI VESSEL DISEASE: FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SERTA HUBUNGANNYA DENGAN SKOR SYNTAX TESIS Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka. Medan, 22 Desember 2011 Ali Nafiah Nasution

UCAPAN TERIMA KASIH Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan segala berkah, rahmat dan hidayah-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran /Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. Rektor, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universita Sumatera Utara. 2. Prof. Dr. Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK-USU/RSUP HAM Medan, disaat penulis melakukan penelitian dan juga sebagai guru yang dengan penuh kesabaran memberikan motivasi kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan. 3. Dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K). Ketua Program Studi PPDS-I Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah FK USU saat ini yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini. 4. Prof. Dr. Harris Hasan SpPD, SpJP(K) dan Dr. Parlindungan Manik, SpJP(K), selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengkoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelasaian tesis ini. 5. Guru-guru penulis: Prof. Dr. T. Bahri Anwar, SpJP(K); Prof. Dr. Soetomo Kasiman, SpPD(K), SpJP(K); Prof. Dr. A. Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K);

Prof. Dr. Harris Hasan SpPD, SpJP(K); Dr. Maruli Simanjuntak, SpJP(K); Dr. Nora C. Hutajulu, SpJP(K); Dr. Zulfikri Muktar, SpJP(K); Dr. Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K); Dr. Parlindungan Manik, SpJP(K); Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr. Amran Lubis, SpJP(K); Dr. Nizam Zikri Akbar, SpJP(K); Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP; Dr. Andre P. Ketaren, SpJP; Dr. Andika Sitepu, SpJP; Dr. Anggia C. Lubis, SpJP dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. 6. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. 7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan analisis statistik tesis ini. 8. Rekan-rekan sejawat peserta program PPDS-I Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK-USU, yang banyak memberikan masukan berharga melalui diskusi kritis dalam berbagai kesempatan, memberikan dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini. 9. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah, yang telah banyak membantu penulis selama ini. 10. Para perawat di unit laboratorium kateterisasi jantung RSUP H. Adam Malik Medan, yang dengan tulus hati dan tangan terbuka, membantu penulis dalam melaksanakan penelitian sehingga tesis ini dapat penulis selesaikan. 11. Semua subjek penelitian yang telah bersedia berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini. 12. Kedua orang tua yang penulis hormati dan sayangi: ayanda Ir. Mustafa Kamal dan ibunda Husnawaty, yang telah memberikan kasih sayang tak terhingga, dukungan moril dan materil, nasehat, serta bimbingan yang tulus agar penulis dapat sabar dan tegar dalam menjalani pendidikan hingga selesai.

13. Teristimewa kepada calon pendamping hidupku tersayang, dr. Melati Silvanni Nasution yang telah memberikan motivasi dan perhatian dalam penyelesaian tesis ini. Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dengan tulus dan ikhlas dalam mewujudkan cita-cita penulis. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini memberikan manfaat bagi kita semua. Amin. Medan, Desember 2011 Ali Nafiah Nasution

Abstrak Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menilai kemampuan skor SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery) untuk memprediksi PMI pada multivessel disease. Latar belakang: Peri-procedural myocardial injury (PMI) selama tindakan intervensi koroner perkutan (PCI) sering dijumpai dan berhubungan dengan keluaran klinis yang lebih buruk. Belum ada petanda klinis maupun hasil angiografi yang dapat memprediksi PMI. Metode: Antara September sampai November 2011, terdapat 49 pasien yang menjalani tindakan PCI dengan multivessel disease. PMI didefinisikan jika terdapat kenaikan CK-MB > 3x nilai ambang batas normal pada 18-24 jam setelah tindakan PCI. Angiografi koroner dianalisis secara kuantitatif tanpa mengetahui terjadinya PMI. Hasil: PMI terjadi pada 9/49 (18,4%) pasien. Rerata skor SYNTAX lebih tinggi pada pasien dengan PMI (27,1 vs. 15,3. p<0,001). Dengan analisis ROC, pasien dengan skor SYNTAX > 22,5 memprediksi PMI dengan sensitivitas 77,8% dan spesifisitas 85,0% serta memiliki risiko yang lebih tinggi (OR=1,624, 95% i.k 1,147-2,298. p=0,006). Kesimpulan: Skor SYNTAX > 22,5 dapat memprediksi terjadinya PMI pada multivessel disease. Kata kunci: Penyakit jantung koroner; Intervensi koroner perkutan; Periprocedural myocardial injury; Skor SYNTAX

Abstract Objectives: The purpose of this study was to evaluate the ability of SYNTAX score to predict PMI. Background: Peri-procedural myocardial injury (PMI) during percutaneous coronary intervention (PCI) is common and associated with poor outcome. No reliable angiographic or clinical predictors of PMI exist. Methods: Between September and November 2011, 49 patients underwent PCI with multivessel disease. PMI was defined as CK-MB elevation greater than 3 x 99th percentile URL at 18-24 hours post-pci. Quantitative coronary angiography was performed blinded to PMI. Results: PMI occured in 9/49 (18.4%) patients. Mean patients SYNTAX score was higher in patients with PMI (27.1 vs. 15.3, p<0,001). By ROC analysis, a patient SYNTAX score of > 22,5 predicted PMI with sensitivity of 77.8% and specificity of 85.0% and significantly higher risk (OR=1,624, 95% confidence interval 1.147-2.298, p=0,006). Conclusion: SYNTAX score of > 22.5 can predict PMI with multivessel disease. Keywords: Coronary artery disease, Percutaneous coronary intervention, Periprocedural myocardial injury, SYNTAX score

DAFTAR ISI Halaman Lembar Pengesahan... i Halaman pernyataan persetujuan publikasi karya ilmiah untuk kepentingan akademis... Ucapan Terima Kasih... Abstrak... Abstract... Dafar Isi... Daftar Singkatan... Daftar Lambang... Daftar Gambar... Daftar Tabel... ii iii vi vii viii xi xiii xiv xv BAB I. PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang... 1 I.2. Pertanyaan Penelitian... 2 I.3. Hipotesa Penelitian... 2 I.4. Tujuan Penelitian... 3 I.5. Manfaat Penelitian... 3 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA II.1. Peri-Procedural Myocardial Injury... 4 II.1.1. Definisi... 4 II.1.2. Angka Kejadian PMI... 4 II.1.3. Faktor risiko PMI... 5 II.1.3.1.Faktor risiko yang berhubungan dengan pasien... 5

II.1.3.2.Faktor risiko yang berhubungan dengan lesi... 6 II.1.3.3.Faktor risiko yang berhubungan dengan tindakan... 7 II.1.4. Patofisiologi PMI... 8 II.1.4.1.Embolisasi debris ateromatous dan trombotik... 9 II.1.4.2.Aktivasi platelet dan trombosis... 9 II.1.4.3.Inflamasi... 10 II.1.5. Presentasi klinis dari PMI... 11 II.1.5.1.Presentasi akut dari PMI... 11 II.1.5.2.Implikasi jangka panjang dari PMI... 12 II.1.6. Tatalaksana PMI akut... 12 II.2. Skor SYNTAX... 13 II.2.1. Cara menghitung skor SYNTAX... 14 II.3. Kerangka Teori... 19 II.4. Kerangka Konsep... 20 BAB III. METODE PENELITIAN III.1. Desain Penelitian... 21 III.2. Tempat dan Waktu Penelitian... 21 III.3. Subyek Penelitian... 21 III.4. Besar sampel... 21 III.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi... 21 III.5.1. Kriteria Inklusi... 22 III.5.2.Kriteria Eksklusi... 23 III.6. Cara Kerja... 23 III.6.1. Analisis Angiografi Koroner... 23 III.6.2. Pemeriksaan CK-MB... 23 III.7. Alur Penelitian... 24 III. 8. Analisis Data... 25

III.9. Definisi Operasional... 25 III.10. Masalah etika... 26 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN IV.1. Hasil Penelitian... 27 IV.1.1. Karakteristik Penelitian... 27 IV.1.2. Karakteristik Subjek Penelitian... 27 IV.1.3. Hasil... 29 IV.1.3.1.Analisis Univariat... 31 IV.1.3.2.Analisis Multivariat... 32 IV.1.3.3.Analis ROC... 32 IV.2. Pembahasan... 33 IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian... 33 IV.2.2. Kejadian PMI... 34 IV.2.3.Faktor-faktor risiko terjadinya PMI... 35 IV.3. Keterbatasan penelitian... 36 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN V.1. Kesimpulan... 37 V.2. Saran... 37 Daftar Pustaka... 38 Lampiran 1. Lembar Penjelasan kepada Pasien 2. Surat Persetujuan Setelah Penjelasan 3. Status Pasien 4. Persetujuan Komite Etik 5. Riwayat Hidup Penelitian

DAFTAR SINGKATAN ACC AHA APTS AUC BMS BOAT CABG CAVEAT-I : American College of Cardiology : American Heart Association : Angina pektoris tidak stabil : Area under curve : Bare-metal stent : Balloon vs Optimal Atherectomy Trial : Coronary Artery Bypass Graft : Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial-I CK-MB CRP DCA DES EDTA EPIC : Creatinine kinase myocardial band : C-reactive protein : Directional coronary atherectomy : Drug-eluting stent : Ethylenediaminetetraacetic acid : Evaluation of c7e3 for the Prevention of Ischemic Complications EPILOG : Evaluation in PTCA to Improve Long-Term Outcome with Abciximab GP IIb/IIIa Blockade EPISTENT ESC GDS GENERATION : Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting Trial : European Society of Cardiology : Gula darah sementara : Global Evaluation of New Events and Restenosis After Stent Implantation hscrp i.k IL-6 : high-sensitive C-reactive protein : interval kepercayaan : Interleukin-6

IMA IMPACT-II : Infark Miokard Akut : Integrilin (eptifibatide) to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-II MACE MRI LAD LCx LM LVEF NSTEMI OR PCI PJK PMI PTCA RCA RSUP ROC SPSS STEMI SYNTAX : Major adverse cardiac events : Magnetic resonance imaging : Left Anterior Descending : Left Circumflex : Left Main : Left ventricular ejection fraction : Non- ST-elevation myocardial infarction : Odds ratio : Percutaneous Coronary Intervention : Penyakit Jantung Koroner : Peri-procedural Myocardial Injury : Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty : Right Coronary Artery : Rumah Sakit Umum Pusat : Receiver operator characteristic : Statistical Product and Science Service : ST-elevation myocardial infarction : SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery TF TIMI TMPG : Tissue factor : Thrombolysis in myocardial infarction : TIMI myocardial perfusion grade

DAFTAR LAMBANG n : besar sampel Zα : deviat baku alpha (alpha 95%) hipotesis dua arah 1,96 Zβ : deviat baku beta (beta 80%) 1,282 Po : proporsi peri-procedural myocardial injury (dari referensi) 5% (0,05) Qo : 1-Po 0,95 Po-Pa : selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna 0,15 < : kurang dari > : lebih dari % : presentase α β : alfa : beta

DAFTAR GAMBAR Nomor Judul Halaman 1 Patofisiologi terjadinya PMI 11 2 Penjelasan segmen arteri koroner 15 3 Analisis ROC skor SYNTAX dalam memprediksi 33 PMI

DAFTAR TABEL Nomor Judul Halaman 1 Faktor risiko terjadinya PMI 8 2 Faktor penilaian segmen arteri koroner 16 3 Skor dalam menghitung karakteristik lesi 17 4 Algoritme skor SYNTAX 18 5` Data karakteristik subjek penelitian 28 6 Data karakteristik subjek penelitian yang mengalami 30 PMI dan tidak mengalami PMI 7 Analisis univariat faktor-faktor yang berhubungan 31 dengan PMI 8 Analisis multivariat 32