RENCANA PERLINDUNGAN KELUARGA BAGI Neneng

RENCANA PERLINDUNGAN KELUARGA BAGI Neneng Kita tidak akan selamanya dapat diasuransikan, oleh karena itu sekaranglah waktunya untuk memiliki asuransi jiwa yang sesuai dengan kebutuhan keluarga kita. DISUSUN OLEH Willy Wahyudi GABUJKT, 5 Oktober 2013 Sequislife terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 05Oct2013 301480A2179963500 SQ Protector Plus 75 (Sp) Rupiah Page 1 of 8

SEQUISLINQ PROTECTOR PLUS 75 (Sp) Dengan SQHPC, SQLPR Nama Tertanggung Neneng Uang Pertanggungan Rp. 100,000,000 Umur Tertanggung 27 Tahun Premi Modal Rp. 7,500,000 Jenis Kelamin Wanita Masa Pembayaran Premi 10 Tahun Nama Payor 1 Neneng Cara Bayar Tahunan Umur Payor 1 27 Tahun Masa Asuransi 49 Tahun Pilihan Manfaat Asuransi Jenis MPP Masa Asuransi Ekstra Mortalita Uang Pertanggungan Premi Tahunan Biaya Asuransi Bulanan* Dasar UF1E 10 49 100,000,000 6,000,000 18,667 TopUp Terjadwal 1,500,000 Tambahan SQHP C 49 49 SQLPR 38 38 263,250 100,000,000 39,833 7,500,000 321,750 Alokasi Dana Investasi Alokasi Premi Rupiah Equity Fund 100 % Apabila tidak terjadi klaim meninggal dunia, pada akhir kontrak akan menerima manfaat Estimasi Nilai Tunai Polis Tingkat Bunga Rendah Tingkat Bunga Sedang Tingkat Bunga Tinggi **** 3,683,563,870 55,299,979,347 *) Catatan Biaya Asuransi saat umur masuk dan akan berubah sesuai dengan umur yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya Asuransi Dasar dan Biaya Asuransi Tambahan dibebaskan pada tahun pertama, kecuali untuk Asuransi Tambahan SQEPCIR dan SQCIR dikenakan 50% dari Biaya Asuransi Tambahannya. Proposal ini hanya ilustrasi Bukan Kontrak Asuransi 05Oct2013 301480A2179963500 SQ Protector Plus 75 (Sp) Rupiah Page 2 of 8

MANFAAT POLIS * MANFAAT PERLINDUNGAN Jika Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Asuransi, maka Ahli Waris akan menerima santunan sebesar 100% Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai Polis (jika ada). * MANFAAT AKHIR MASA ASURANSI Jika Tertanggung tetap hidup sampai akhir Masa Asuransi, akan dibayarkan Nilai Tunai Polis (jika ada). * MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN Sequis Q Health Platinum Rider Plan C (SQHPC) Akan memberikan Biaya Harian Kamar Rumah Sakit, Biaya Harian Perawatan Intensif, Biaya Rumah Sakit Lain Lain, Biaya Pembedahan, Konsultasi Harian di Rumah Sakit (termasuk Dokter Umum dan Spesialis), Biaya Laporan Medis, Biaya Penginapan (Untuk usia Tertanggung dibawah 15 tahun), Pembedahan Pulang Hari, Biaya Konsultasi Spesialis Sebelum Rawat Inap/Pembedahan, Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium Sebelum Rawat Inap, Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan, Biaya Rawat Jalan Perawatan Kanker, Biaya Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan, Biaya Ambulan, Biaya Rawat Jalan Cuci Darah, Biaya Prostesa dan Implan, Biaya Rawat Jalan Fisioterapi, Biaya Perawat Pribadi di Rumah, yang dapat diperpanjang setiap tahunannya atas persetujuan Penanggung sampai dengan usia 75 tahun, terbatas kepada Batas Tahunan Maksimum Keseluruhan dan Batas Seumur Hidup Keseluruhan, Manfaat Kematian karena Kecelakaan (dapat diperpanjang setiap tahunnya atas persetujuan Penanggung sampai dengan usia 60 tahun) dan International SOS Travel and Emergency Medical Assistance. SQ Lady Protection Rider (SQLPR) Apabila Tertanggung menderita salah satu dari Penyakit Khusus Wanita (Systemic Lupus Erythematosus, Carcinoma In Situ pada Payudara dan Leher Rahim) sebelum berumur 65 tahun, maka akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan SQLPR. Apabila Tertanggung menjalani * Pembedahan Rekonstruktif Wajah karena Kecelakaan, atau * Pembedahan Rekonstruktif pada Payudara karena Kanker Payudara, maka akan dibayarkan biaya aktual atas pembedahan tersebut, maksimum 20% Uang Pertanggungan SQLPR. Maksimal manfaat yang akan dibayarkan di bawah Asuransi Tambahan ini adalah * 100% UP SQLPR untuk Manfaat Penyakit Khusus Wanita, dan * 20% UP SQLPR untuk Manfaat Pembedahan Rekonstruktif Proposal ini hanya ilustrasi Bukan Kontrak Asuransi 05Oct2013 301480A2179963500 SQ Protector Plus 75 (Sp) Rupiah Page 3 of 8

Sequis Q Health Platinum Rider (SQHPC) Jadwal Manfaat Platinum (Rp '000) Manfaat Rawat Inap Biaya Harian Kamar Rumah Sakit Biaya Harian Perawatan ICU Biaya Rumah Sakit Lain Lain * Biaya Pembedahan Konsultasi Harian di Rumah Sakit (Termasuk Dokter Umum dan Spesialis) Biaya Laporan Medis Biaya Penginapan (Untuk usia Tertanggung dibawah 15 tahun) Manfaat Rawat Jalan Pembedahan Pulang Hari Biaya Konsultasi Medis Sebelum Rawat Inap/Pembedahan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium Sebelum Rawat Inap Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap Biaya Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan Biaya Perawatan Gigi Darurat akibat Kecelakaan Biaya Ambulan Biaya Rawat Jalan Cuci Darah Biaya Rawat Jalan Perawatan Kanker Biaya Prostesa and Implan Biaya Rawat Jalan Fisioterapi Biaya Perawat Pribadi di Rumah Batas Tahunan Maksimum Keseluruhan Deskripsi Maks 150 hari per tahun polis; maks per hari Maks 45 hari per tahun polis (mengurangi jumlah maks. hari perawatan rumah sakit) Maks 2 kunjungan per hari; maks 150 hari per tahun polis Maks 1 laporan medis per ketidakmampuan; maks per laporan medis Maks 14 hari per tahun polis ; Maks per hari Maks 30 hari sebelum masuk rumah sakit Maks 30 hari sebelum masuk rumah sakit Maks 90 hari sesudah keluar rumah sakit Maks 30 hari sejak hari terjadinya Kecelakaan Maks 30 hari sejak hari terjadinya Kecelakaan Maks per tahun polis Maks per tahun polis Maks per tahun polis Maks per tahun polis Maks 60 hari sesudah keluar rumah sakit; maks 60 hari per tahun polis; maks per perawatan Maks 120 hari per Tahun Polis; Maks per hari Plan C 500 200 150 500 30,000 30,000 3,000 300 250 275,000 Batas Seumur Hidup Keseluruhan 1,375,000 Manfaat Kematian karena Kecelakaan Int'l.SOS (Bantuan Jasa atas Perjalanan dan Pengobatan Darurat) Sampai dengan usia 60 tahun Bantuan Internasional (Perjalanan & Pengobatan) & Domestik (Pengobatan); 100,000 *** * Batas Biaya Administrasi Rawat Inap termasuk pajak dan materai (Rp.) ** PLATINUM (Rp '000) Plan C Biaya Administrasi Rawat Inap termasuk pajak dan materai (jika ada) 300 Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan plan yang dipilih, Sesuai Tagihan, terbatas pada Batas Tahunan Maksimum Keseluruhan dan Batas Seumur Hidup Keseluruhan, mana yang tercapai lebih dahulu. *** Sesuai dengan syaratsyarat manfaat yang tertera di perjanjian Int l SOS dan tercantum pada Endorsement Q Health Platinum Rider Catatan 1. Masa perlindungan Asuransi tambahan ini tidak dijamin dan dapat dibatalkan oleh Penanggung dengan mengirimkan pemberitahuan secara tertulis tentang pembatalan tersebut tidak kurang dari 14 (empat belas) hari sebelum tanggal pembatalan. Kondisikondisi berikut dapat menyebabkan pembatalan polis i. Penanggung menarik seluruh portopolio Asuransi Tambahan Kesehatan dari pasaran; dan/atau ii. Pemegang Polis/Tertanggung tidak mengungkapkan faktafakta atau adanya kekeliruan data yang berkaitan dengan penilaian underwriter atas resiko. 2. Besarnya tarip premi atau biaya asuransi atas asuransi tambahan ini tidak dijamin. Oleh karenanya, Penanggung berhak menentukan besarnya tarip premi atau biaya asuransi tersebut setiap waktu pada saat perpanjangan (renewal) atau pemulihan polis (reinstatement). Proposal ini hanya ilustrasi Bukan Kontrak Asuransi 05Oct2013 301480A2179963500 SQ Protector Plus 75 (Sp) Rupiah Page 4 of 8

3. Dalam kasus dimana Tertanggung dijamin lebih dari satu Asuransi Tambahan kesehatan yang menyediakan Biaya Harian Kamar Rumah Sakit, maka maksimum limit Biaya Harian Kamar Rumah Sakit / Biaya Harian Unit Perawatan Intensif (jika ada), yang akan dibayarkan kepada setiap Tertanggung secara keseluruhan tidak dapat melebihi Rp 2.000.000 / Rp4,000,000 (jika ada) per hari. Pengecualian Sequis Q Health Platinum Rider tidak menanggung perawatan rumah sakit, ketidakmampuan atau biaya yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung, keseluruhan atau sebagian, oleh 1. Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya kecuali telah dinyatakan secara tertulis oleh Tertanggung dan disetujui oleh Penanggung. Termasuk kondisi medis sebelum tanggal mulai Pertanggungan, dimana Tertanggung pernah didiagnosa atau perawatan Tumor, menjalani rawat inap, pembedahan dalam 5 (lima) tahun terakhir; atau pernah berkonsultasi dengan Spesialis medis, melakukan pemeriksaan medis, memerlukan perawatan medis atau obatobatan atau pernah mengalami gejalagejala dalam 2 (dua) tahun terakhir yang mana Tertanggung menyadarinya atau seharusnya menyadarinya. 2. Penyakit Tertentu yang terjadi pada tahun pertama asuransi tambahan ini, yang mana Tertanggung secara wajar menyadarinya atau tidak menyadarinya batu atau infeksi pada sistem kandung empedu atau saluran kemih, gagal ginjal kronis; Tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan penyakit otak yang berkaitan dengan pembuluh darah, penyakit pada darah, Varises Vena; Katarak, pterygium; Kanker/tumor/polip/kista/semua jenis benjolan termasuk benjolan pada payudara; Semua peradangan pada telinga, rongga hidung (termasuk sinus) dan tenggorokan (termasuk peradangan tonsil dan tiroid). Hernia, Wasir, Fistula, hydrocele, varicocele; Epilepsi; Kencing manis, Pembesaran kelenjar gondok (Hipertiroid), Kekurangan hormon tiroid (Hipotiroid); Hepatitis; Radang, Erosi atau tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Endometriosos, termasuk penyakit pada sistem reproduksi &Adenomiosis; Gangguan pada prostat; Radang persendian (Rematik/Gout) atau gangguan tulang persendian dan penyakit otot lainnya; Gangguan pada tulang belakang dan lutut; Tuberkulosis, Asma. 3. Biaya yang tidak diperlukan secara medis. 4. Rawat jalan yang bukan merupakan kelanjutan dari rawat inap rumah sakit yang ditanggung. 5. Kondisi medis atau fisik yang terjadi atau dimulai dalam 30 (tiga puluh) hari Masa Tunggu, kecuali sebagai akibat dari Cedera. Khusus untuk Penyakit tertentu diberlakukan 1 (satu) tahun Masa Tunggu. 6. Kehamilan, kelahiran, keguguran, aborsi, kontrol kehamilan, kemandulan atau ketidaksuburan. 7. Semua rawat inap untuk kebutuhan investigasi, diagnosa, pemeriksaan Xray, pemeriksaan medis lainnya. 8. Bedah kosmetik, sunat, pekerjaan dental kecuali sebagai akibat dari kecelakaan, tes mata, penyediaan peralatan. 9. 13. Biaya yang timbul dari upaya mendonorkan organ tubuh. 14. Segala perawatan untuk kelainan tidur, terapi hormon dan terapi alternatif. 15. Segala biaya untuk jasa dan barang nonmedis selama dirawat inap atau Pembedahan Pulang Hari. 16. Bunuh diri, percobaan bunuh diri, cedera yang disebabkan diri sendiri secara sadar atau tidak sadar. 17. Pelanggaran atau percobaan pelanggaran dari hukum atau kebal terhadap tahanan hukum; aktivitas kriminal. 18. Segala bentuk perang (baik diumumkan atau tidak), berpartisipasi dalam pemberontakan atau operasi perang apapun; Segala bentuk aksi teroris. 19. Aksi apapun dan/atau tugas yang diambil dalam mengontrol, mencegah, menghentikan atau hal apapun berhubungan dengan (17) dan (18) di atas. 20. Partisipasi dalam aktivitas berbahaya, olah raga profesional, aktivitas udara apapun selain sebagai penumpang yang membayar tarif atau aktivitas ilegal. 21. Segala radiasi ion atau pencemaran karena radioaktivitas dari bahan nuklir atau limbah nuklir. 22. Perawatan atau pembedahan untuk Kelainan Bawaan yang timbul atau berakibat daripadanya. 10. Perawatan mental/kelainan syaraf, alkohol, ketergantungan pada obat, bulimia, anorexia nervosa atau perawatan yang timbul dari kondisi geriatric, psychogeriatric atau psychiatric apapun. 11. AIDS, ARC atau penyakit yang berhubungan dengan HIV; Penyakit seksual menular dan kelanjutannya; Semua penyakit yang memerlukan karantina oleh hukum. 12. Jasa dan perawatan yang didapat di rumah perawatan, klinik pengobatan, atau tempat perawatan serupa. Kematian karena Kecelakaan yang disebabkan oleh pembunuhan; ikut penerbangan dalam pesawat terbang kecuali sebagai penumpang dalam pesawat terbang yang dioperasikan oleh maskapai penerbangan komersial ; segala aktivitas atau kegiatan berbahaya; perbuatan kejahatan baik langsung maupun tidak langsung menguntungkan ahli waris; sengaja melakukan atau mengambil bagian dalam kejahatan atau menghadapi bahaya; keracunan, gas, asap ataupun sengatan sinar matahari. Proposal ini hanya ilustrasi Bukan Kontrak Asuransi 05Oct2013 301480A2179963500 SQ Protector Plus 75 (Sp) Rupiah Page 5 of 8

Kinerja Dana Investasi Sequis Life Kinerja Investasi (%) untuk tahun * Dana Investasi RataRata Total *** 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 RataRata s.d 2005** Rupiah Cash Fund 5.87% 4.42% 5.69% 5.23% 8.15% 0.54% Rupiah Stable Fund 11.26% 10.33% 17.20% 17.61% 18.73% 3.91% 8.14% 25.54% 3.70% Rupiah Manage Fund 23.80% 3.49% 4.19% 21.81% 56.26% 19.21% 33.47% 32.75% 35.09% Rupiah Equity Fund 36.95% 3.92% 1.69% 33.75% 100.07% 41.85% 55.83% 56.78% 53.11% US Dollar Stable Fund 6.50% 5.65% 1.25% 7.61% 31.14% 11.96% 5.38% 6.78% 6.11% Syariah Rupiah Balanced Fund 12.77% 12.90% 3.83% 21.59% 25.52% * Gambaran di atas merupakan hasil investasi aktual sejak tahun 2003. Hasil investasi di masa mendatang bisa berbeda. Kinerja sebelumnya bukan merupakan indikator untuk kinerja masa mendatang. Harga unit masa mendatang dapat naik ataupun turun dan TIDAK DIJAMIN ** Ratarata s.d 2005 adalah ratarata hasil investasi per tahun sejak tahun 2003 sampai dengan tahun 2005. ***Ratarata total adalah ratarata hasil investasi per tahun dari tahun 2003 sampai dengan tahun 2012, dimana USD Stable Fund untuk tahun 2004 dihitung mulai dari tanggal 16 April 2004 sampai dengan akhir tahun 2004 Rupiah Cash Fund untuk tahun 2008 dihitung mulai dari tanggal 9 Desember 2008 sampai dengan akhir tahun 2008 Syariah Rupiah Balance Fund untuk tahun 2009 dihitung mulai dari tanggal 28 Mei 2009 sampai dengan akhir tahun 2009 Proposal ini hanya ilustrasi Bukan Kontrak Asuransi 05Oct2013 301480A2179963500 SQ Protector Plus 75 (Sp) Rupiah Page 6 of 8

Ilustrasi Untuk Neneng Umur 27 Tahun Jenis Kelamin Wanita Macam Asuransi SequislinQ Protector Plus 75 (Sp) Manfaat Dasar Sakit / Kecelakaan Cara Bayar Tahunan Tahun Polis (1) Umur Ttg (2) Target Premi Tahunan/Top Up (Awal Tahun) (3) Penarikan (Akhir Tahun) (4) Uang Pertanggungan Rp. 100,000,000 Premi Modal Rp. 7,500,000 Jenis Dana Investasi Rupiah Equity Fund Alokasi Premi Rp. 7,500,000 (100%) Estimasi Nilai Tunai Polis (Akhir Tahun) 9 % 15 % 20 % (5) Dalam Ribuan Rp. Estimasi Total Klaim Meninggal (Akhir Tahun) 9 % 15 % 20 % (6) 1 27 7,500 1,553 1,639 1,710 101,553 101,639 101,710 2 28 7,500 3,135 3,464 3,745 103,135 103,464 103,745 3 29 7,500 5,515 6,270 6,939 105,515 106,270 106,939 4 30 7,500 9,573 11,077 12,447 109,573 111,077 112,447 5 31 7,500 13,707 16,307 18,752 113,707 116,307 118,752 6 32 7,500 18,223 22,332 26,328 118,223 122,332 126,328 7 33 7,500 23,154 29,270 35,429 123,154 129,270 135,429 8 34 7,500 28,544 37,263 46,365 128,544 137,263 146,365 9 35 7,500 34,424 46,461 59,494 134,424 146,461 159,494 10 36 7,500 40,477 56,672 74,873 140,477 156,672 174,873 11 37 38,979 59,872 84,415 138,979 159,872 184,415 12 38 37,346 63,553 95,865 137,346 163,553 195,865 13 39 35,583 67,803 109,622 135,583 167,803 209,622 14 40 33,653 72,681 126,123 133,653 172,681 226,123 15 41 31,235 77,967 145,591 131,235 177,967 245,591 16 42 28,589 84,037 168,942 128,589 184,037 268,942 17 43 25,694 91,005 196,952 125,694 191,005 296,952 18 44 22,534 99,013 230,559 122,534 199,013 330,559 19 45 19,065 108,197 270,861 119,065 208,197 370,861 20 46 14,689 118,147 318,596 114,689 218,147 418,596 30 56 337,376 1,790,364 437,376 1,890,364 45 71 2,173,066 26,730,834 2,273,066 26,830,834 49 75 3,683,564 55,299,979 3,783,564 55,399,979 Saya telah menjelaskan ilustrasi ini, termasuk catatannya kepada Pemegang Polis. Nama Agen Tanda Tangan Agen Willy Wahyudi Saya telah membaca catatan diatas, memahami dan menyetujui bahwa proposal ini hanya merupakan ilustrasi. Nama Pemegang Polis Tanda Tangan Pemegang Polis Neneng 5/10/2013 Proposal ini hanya ilustrasi Bukan Kontrak Asuransi 05Oct2013 301480A2179963500 SQ Protector Plus 75 (Sp) Rupiah Page 7 of 8

CATATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Alokasi investasi dari Premi Target adalah 0%, 35% & 55% pada tahun pertama, kedua & ketiga secara berurutan. Mulai tahun keempat dan selanjutnya, alokasi investasi adalah 100%. Alokasi investasi untuk setiap penambahan Premi (TopUp) adalah 95% (100% jika Top Up tidak Terjadwal digunakan untuk membayar Top Up Terjadwal yang jatuh tempo) dari Premi tambahan tersebut. Ilustrasi manfaat sudah diperhitungkan dengan biaya sebagai berikut Biaya administrasi bulanan Rp. 40,000. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan. Biaya pengelolaan investasi 1.50% per tahun untuk Rupiah Equity Fund, Rupiah Managed Fund & Syariah Rupiah Balanced Fund, 1.25% per tahun untuk Rupiah Stable Fund, sedangkan 0.75% per tahun untuk Rupiah Cash Fund. Biaya penarikan tidak ada biaya untuk 2 penarikan pertama dalam setiap tahun Polis.* Biaya pengalihan dana tidak ada biaya untuk 2 pengalihan dana pertama dalam setiap tahun Polis.* *Penarikan/pengalihan dana selanjutnya dikenakan biaya sebesar 1% dari dana yang ditarik/dialihkan atau Rp.100,000., mana yang lebih besar. Ketentuan biayabiaya tersebut di atas dapat berubah sewaktuwaktu mengikuti kebijaksanaan Perusahaan. Nilai Tunai Polis akan dipengaruhi oleh biaya aktual. Minimum Premi sebesar Rp. 250,000. per pembayaran. Minimum penarikan dana adalah Rp 1,000,000,. Untuk mempertahankan dana investasi Anda, dana yang harus tersedia dalam SequislinQ Protector Plus minimum sebesar Rp 1,000,000,. Penilaian harga unit dilakukan setiap hari kerja dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masingmasing alokasi dana investasi yang dipilih. Total Manfaat Meninggal adalah Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Nilai Tunai Polis. Masa Pembayaran Premi fleksibel dan tidak terikat pada Masa Pembayaran Premi yang dipilih dalam ilustrasi ini. Dalam 3 (tiga) tahun pertama, apabila Premi tidak dibayar maka Top Up tidak Terjadwal akan digunakan untuk membayar Premi Target dan Top Up Terjadwal yang jatuh tempo. Apabila sudah tidak mencukupi, maka Metode Pembayaran Premi berubah secara otomatis menjadi Bulanan dan Top Up tidak Terjadwal akan digunakan untuk membayar Premi Target dan Top Up Terjadwal yang jatuh tempo. Apabila tidak ada Top Up Tidak Terjadwal atau Top Up Tidak Terjadwal tidak mencukupi untuk membayar Premi Target dan Top Up Terjadwal Bulanan, maka Penanggung akan melakukan penarikan Unit dari dana untuk membayar Potongan Premi tahun pertama, kedua dan ketiga masingmasing sebesar 100%, 65% dan 45% dari Premi Target bulanan. Premi Tambahan (TopUp) tidak terjadwal dapat dibayarkan kapan saja. Untuk setiap Penarikan dan Penebusan Nilai Tunai Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas kelebihan Nilai Tunai Polis yang diambil terhadap Premi Tahunan dan Premi Tambahan (TopUp), sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Asumsi bunga yang digunakan merupakan perkiraan hasil investasi yang mungkin diperoleh. Perlu ditekankan bahwa asumsi bunga tersebut hanya ditujukan untuk ilustrasi dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Nilai Tunai Polis yang tertera dalam proposal ini (skenario Rendah, Sedang dan Tinggi) hanya merupakan ILUSTRASI dan besarnya TIDAK DIJAMIN. Nilai Tunai Polis yang sesungguhnya akan berbeda, tergantung pada kinerja dana investasi yang dipilih dan biayabiaya lainnya yang dikenakan atas Polis tersebut seperti tetapi tidak terbatas kepada biaya asuransi, biaya asuransi tambahan, biaya administrasi dan lainlain. Biayabiaya tersebut dapat berubah sewaktuwaktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Perusahaan. Ilustrasi ini dibuat dengan asumsi bahwa unsurunsur yang TIDAK DIJAMIN dalam ilustrasi tidak berubah sepanjang tahun. Hal ini KEMUNGKINAN KECIL TERJADI dan hasil yang sebenarnya kurang lebih akan sama seperti yang ditampilkan. Pemohon dan/atau calon Tertanggung menyetujui dalam hal terdapat perbedaan antara dokumendokumen berikut antara lain, namun tidak terbatas pada Proposal ilustrasi, Portfolio Allocation Scoring System (PASS), Conditional Receipt dengan Surat Permintaan Asuransi Jiwa Unit Link (SPAJ UL) yang terdiri dari SPAJ dan Formulir Pengajuan UL, maka yang akan berlaku dan dipakai sebagai dasar perjanjian adalah SPAJUL, dan apabila ternyata di kemudian hari terdapat tuntutan dari pihak lain sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini Pemohon dan/atau calon Tertanggung menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya atas tuntutan tersebut dan membebaskan PT. Asuransi Jiwa Sequis Life dari tanggung jawab apapun. 13. Penjelasan atas manfaat asuransi, baik manfaat dasar maupun manfaat tambahan dapat mengacu ke Ringkasan Manfaat. 14. Proposal penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini di terbitkan, selama tidak ada perubahan umur tertanggung pada saat akseptasi Underwriting. 15. Akseptasi dari proposal penawaran ini mengacu kepada ketentuan Underwriting. Saya telah menjelaskan ilustrasi ini, termasuk catatannya kepada Pemegang Polis. Nama Agen Tanda Tangan Agen Willy Wahyudi Saya telah membaca catatan diatas, memahami dan menyetujui bahwa proposal ini hanya merupakan ilustrasi. Nama Pemegang Polis Tanda Tangan Pemegang Polis Neneng 5/10/2013 Proposal ini hanya ilustrasi Bukan Kontrak Asuransi 05Oct2013 301480A2179963500 SQ Protector Plus 75 (Sp) Rupiah Page 8 of 8