KOPS PT/CV/FIRMA/KOPERASI/PERORANGAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI PERATURAN DIREKSI PDAM TIRTA MAYANG KOTA JAMBI NOMOR 04 TAHUN 2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan [diisi sesuai jabatan] Bertindak untuk [diisi nama badan usaha] dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat.. (sesuai Akta Pendirian/perubahannya surat kuasa, disebutkan secara jelas Nomor Akta Pendirian/ Perubahannya surat kuasa, dan tanggalnya); 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut A. Data Administrasi 1. Badan Usaha 2. Status 3. Pusat Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax Cabang E-Mail
Alamat Kantor Cabang 4. No. Telepon No. Fax E-Mail B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Notaris C. Pengurus Badan Usaha No. No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D. Izin Usaha (SIUP, SITU, TDP) * 1. No. Surat Izin Usaha Tanggal 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha *Foto Copy Terlampir E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. Surat Izin Tanggal 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/CV/ FIRMA No. No. KTP Persentase
2. Pajak * a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir) 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c) *Foto copy terlampir G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman No dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) pekerjaan Profesi/ keahlian Tahun Sertifikat/ Ijazah 1 2 3 4 5 6 7 8 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Kapasitas Jenis atau Merk Tahun No. Fasilitas/Peralata Jumlah output dan pembuatan n/ Perlengkapan pada saat tipe ini Kondisi (%) Lokasi Sekarang Status Kepemilikan/ Dukungan Sewa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 2 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 2 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 1 tahun tidak wajib mengisi tabel ini No. Paket Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas Alamat/ Telepon Kontrak No / Tanggal Nilai Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA Serah Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data yang Sedang Dilaksanakan No. Paket Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Progres Terakhir Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 K. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank Nomor Tanggal Bank Nilai Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, data/ dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PDAM Tirta Mayang Kota Jambi dan tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di PDAM Tirta Mayang Kota Jambi dalam jangka waktu 2 (dua) tahun serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]
CONTOH COVER DOKUMEN KUALIFIKASI PT/CV/FIRMA/KOPERASI/PERORANGAN Alamat...