SURAT PERNYATAAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SURAT PERNYATAAN KUALIFIKASI BADAN USAHA"

Benny Setiawan
10 tahun lalu
Tontonan:

1 SURAT PERNYATAAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Chairul Novin Jabatan Direktur Utama Bertindak untuk PTProgressio Indonesia Alamat Jl no 6 bandung Telepon/Fax [email protected] menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat berdasarkan Akta Notaris No. 3, tanggal 1o April 2012 yang dikeluarkan oleh Notaris Hj Tetty Surtiati Hidayat, SH beserta perubahannya, yang berkedudukan di Jl Dipati Ukur 91 Bandung. 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut A. Data Administrasi 1. Nama PT Progressio Indonesia (Pronesia)

3, tanggal 1o April 2012 yang dikeluarkan oleh Notaris Hj Tetty Surtiati Hidayat, SH beserta perubahannya, yang berkedudukan di Jl Dipati Ukur 91 Bandung. 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I 3.

2 2. Status Pusat Alamat Kantor Pusat Jl no 6 Bandung 3. No. Telepon No. Fax [email protected] B. Izin Usaha 1. SIUP 510/1-1132/2007/03938-BPPT, 25 Mei Mei TDP , 20 ags IZIN GANGGUAN /BPPT, 25 mei Tanda Daftar Industri 5. Instansi pemberi izin usaha 534/ /TDI.01/V/BPPT/2012, 25 m2i 2015 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Pemkot Bandung D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT a. Nomor Akte 30 b. Tanggal 26 feb 2004 c. Nama Notaris Hj Tetty Surtiati Hidayat, SH 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte 3 b. Tanggal 1o April 2012 c. Nama Notaris Hj Tetty Surtiati Hidayat, SH E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 1 Herry Syahrudin, Ir Komisaris utama 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Instansi pemberi izin usaha 534/0017.23/TDI.01/V/BPPT/2012, 25 m2i 2015 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Pemkot Bandung D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT a. Nomor Akte 30 b.

3 No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 1 Chairul Novin, Ir Direktur utama 3. Kemampuan Keuangan / Modal Kerja Rp ,- 4. Pengalaman Kerja Terlampir 5. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) 1) PPh Pasal 21; No tanggal 01 Mei No.S /pph2109/wpj. 09/kp0403/2012tanggal22/05/ No. S /pph2109/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal19/03/ No.S /pph2106/wpj. 4.No.S /pph2109/wpj. 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; No. tanggal 1.No.S /pph25/wpj. 09/kp0403/2012tanggal22/05/ No. S /pph25/wpj.09 / kp.0403/2012tanggal19/03/ No.S /pph25/wpj. 4.No.S /pph25/wpj.

09/kp0403/2012tanggal22/05/2012 2.No. S-01030222/pph2109/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal19/03/2012 3.No.S-01040948/pph2106/wpj. 4.No.S-01059916/pph2109/wpj. 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; No.

4 4) PPN 1.No.S /ppn1111/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal22/05/ No. S /ppn111/wpj.09/ kp0403/2012tanggal19/03/ No.S /ppn1111/wpj. 4.No.S /ppn1111/wpj. 6. Data Personil (Tenaga Ahli/teknis badan usaha) No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja (tahun) Profesi/ keahlian Tahun Sertifikat/ Ijazah Dani Rosdiana 14 April 78 D3 Stt Project manager 5 tahun tekstil Siswo Kuntohadi 25 Juni 81 D4 Stt Project manager Garment 5 tahun Garment Novia Christy 4 Nov 91 SMK Tenaga Teknis Lapangan 3 tahun Garment Vina marlina 3 Sept 89 SMK Teanaga Administrasi 3 tahun akutansi Data Peralatan No Jenis Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas atau output Merk dan tipe Tahun pembu Kondisi Lokasi Bukti Kepemilikan/Du

1 Dani Rosdiana 14 April 78 D3 Stt Project manager 5 tahun tekstil 2001 2 Siswo Kuntohadi 25 Juni 81 D4 Stt Project manager Garment 5 tahun Garment 2004 3 Novia Christy 4 Nov 91 SMK Tenaga Teknis

5 Perlengkapan pada saat ini atan (%) Sekarang kungan Sewa Mesin Overdeck /hari Siruba; Jack; Yamata 2004 Baik 2 Mesin Cutting/potong kain /hari Juki; Jack 2004 Baik 3 Mesin Bordir 20 kepala 5 500/hari barudan 2001 Baik 4 Mesin Obras /hari Yamata; Juki 2004 Baik 5 Setrika Uap /hari Kansay 2004 Baik 6 Mesin pasang Lubang Kancing /hari Juki 2004 Baik 7 Mesin Jahit /hari Juki; Yamata; Shiruba 2009 Baik 8 Mesin press sablon /hari toma 2004 Baik 9 Mesin trimer otomatis /hari Grand 2010 Baik 10 Mesin Corong Ban /hari Kent Special 2008 Baik Uatra 11 Mesin Jarum 2 Otomatis /hari Simaru; Brother; Unicorn 2008 Baik Bandung, 13 Juli PT. Progressio Indonesia Chairul Novin Direktur Utama

1000/hari Juki 2004 Baik 7 Mesin Jahit 65 1000/hari Juki; Yamata; Shiruba 2009 Baik 8 Mesin press sablon 2 1000/hari toma 2004 Baik 9 Mesin trimer otomatis 5 1000/hari Grand 2010 Baik 10 Mesin

dokumen-dokumen yang mirip

F. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

49 F. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI F.1. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Jabatan Bertindak untuk dan atas