Lampiran 1 KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH Tanggal Pemeriksaan : 1 0 Nama Anak : Jenis Kelamin : LK / PR Tanggal Lahir :... ( tgl/bln/thn ) Usia :. tahun Anak ke : Jumlah Anak :. Jumlah tanggungan dalam keluarga :... Nama orang tua :.. Hubungan dengan anak :.. Alamat rumah : STATUS SOSIO-EKONOMI : 1. Pendidikan ibu : ( ) Tidak sekolah ( ) Tamat SD ( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Akademik / Pendidikan Tinggi 2. Pendidikan ayah : ( ) Tidak sekolah ( ) Tamat SD ( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Akademik / Pendidikan Tinggi 3. Pekerjaan Ayah : 4. Pekerjaan Ibu : 5. Jumlah Pendapatan Keluarga Per Bulan : ( ) < 2,2 juta ( ) > 2,2 juta
KESEHATAN ORAL ANAK DAN EFEK PSIKOSOSIAL : 1. Siapakah yang paling sering menjaga anak? ( ) Ibu ( ) Nenek / Kakek ( ) Ayah ( ) dll:.. 2. Apakah anak ibu / bapak / penjaga pernah mengalami sakit / nyeri gigi? 3. Bila ya, berapa kalikah anak ibu/bapak mengalami sakit gigi? a. Lebih dari 1 kali setiap bulannya, sebutkan. b. 1 kali sebulan. c. 3 bulan sekali. d. 6 bulan sekali. e. 1 tahun sekali. f. Lain-lain. Sebutkan :. 4. Apakah anak ibu / bapak pernah merasa sakit gigi sewaktu memakan makanan atau minuman dingin / panas? 5. Apakah anak ibu / bapak pernah merasa sakit gigi sewaktu memakan yang cukup keras seperti daging / keripik / kacang? 6 Apakah anak ibu/ bapak pernah merasa sakit gigi sewaktu memakan makanan yang manis? 7. Apakah anak ibu/ bapak ada kesulitan berbicara / pengucapannya tidak jelas seperti menyebut huruf s, f, v? 8. Apakah anak ibu/ bapak pernah merasa malu untuk senyum karena kondisi / keadaan giginya?
9. Apakah anak ibu/ bapak pernah diejek oleh teman karena kondisi giginya? 10. Apakah anak ibu/bapak pernah berhenti atau kurang bermain karena sakit gigi? 11. Apakah anak ibu/bapak pernah terjaga / kesulitan tidur pada waktu malam hari karena sakit gigi? 12. Apakah ibu/bapak pernah tidak masuk kerja karena sakit/perawatan gigi anak? 13. Apakah tindakan yang dilakukan jika anak ibu/bapak mengalami sakit gigi? ( ) Tidak ada tindakan ( ) Diberi obat penahan sakit / Beli obat sendiri ( ) Dibawa ke dokter gigi ( ) Lain-lain. Sebutkan:... 14. a. Apakah anak ibu/bapak pernah dibawa ke dokter gigi? ( ) Tidak pernah ( ) Pernah b. Jika pernah, masalah apa yang dialami anak? i ) Gigi sakit v ) Kontrol ii ) Gigi berlubang vi ) Gigi berjejal iii ) Gusi bengkak vii) Lain-lain. Sebutkan :... iv ) Gusi berdarah c. Perawatan apa yang diterima anak sewaktu ke dokter gigi? i ) Tambalan ii ) Pencabutan iii) Diberi obat makan / resep iv) Tidak diberi perawatan v ) Lain-lain. Sebutkan : d. Bagaimanakah sikap anak sewaktu dirawat oleh dokter gigi? i ) Takut ii ) Menolak Perawatan dengan Ekstrem
iii) Berhasil Dirawat iv) Senang hati selama perawatan 15. Apakah sakit / perawatan gigi anak ibu/bapak membebankan kondisi keuangan keluarga? 16. Apakah anak ibu/bapak merasa sedih karena kondisi giginya menjadi tidak bagus? 17. Apakah ibu/bapak pernah menyalahkan anak jika giginya tidak bagus? 18. Sejauh manakah pengaruh kondisi gigi/mulut anak ibu/bapak terhadap kehidupannya sehari-hari? ( ) Tidak ada ( ) Sedikit ( ) Banyak 19. Apakah pendapat ibu/bapak tentang kesehatan mulut anak secara keseluruhannya? ( ) Bagus ( ) Tidak Bagus ** 20. Bagaimanakah perasaan adik apabila teringat tentang gigi kamu? ( ) ( )
Lampiran 2 Nama Anak :... Nama orang tua :... Alamat :...
Lampiran 3 INFORMASI KEPADA ORANG TUA / WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak / Ibu / Sdr... Orang tua/ Wali dari... Alamat... Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/ Sdr dapat mengijinkan ananda...... untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul : Efek Psikososial pada Anak usia 3-5 Tahun yang Memiliki Karies Tinggi dan Rendah. Dengan tujuan, Mendata hubungan tingkat keparahan karies dengan efek psikososial pada anak usia 3-5 tahun. Dalam penelitian tersebut anak akan dilakukan : 1. Pemeriksaan rongga mulut mengenai adanya gigi berlubang. 2. Ditanyakan soal berhubung perasaan mengenai giginya. Adapun ketidaknyamanan yang dialami dalam prosedur penelitian yaitu : Anak membuka mulut sedikit lebih lama untuk memeriksa keadaan tiap gigi dan keadaan rongga mulut.
Namun keuntungan menjadi subjek penelitian adalah : Mendapat data kondisi rongga mulut anak, efek dari karies anak serta saran upaya pencegahan. Pemeriksaan yang dilakukan tidak dikenakan biaya apapun. Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat membantu solusi pencegahan gigi berlubang pada anak-anak Indonesia dimasa yang akan datang. Jika Bapak/ Ibu/ Sdr bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek Peneliti harap ditandatangani dan dikirim kembali kepada peneliti. Perlu Bapak/ Ibu/ Sdr ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat Bapak/ Ibu/ Sdr untuk dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung. Mudah-mudahan keterangan saya di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan ibu dan ananda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan,... Peneliti, ( Dalia Harun )
Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN Setelah membaca keterangan tentang risiko, keuntungan dan hak-hak saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : Efek Psikososial pada Anak usia 3-5 Tahun yang Memiliki Karies Tinggi dan Rendah. Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia mengijinkan anak saya dan saya berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Dalia Harun sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Medan,... 2010 Tanda Tangan, (... ) Orang Tua Ananda :... Alamat :... No. Telp/ Hp. :...