FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Pengetahuan, Sikap dan Informasi yang diterima remaja terhadap perilaku seks bebas di SMU Budi Satrya Bandar Selamat. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi tingkat pengetahuan siswa SMU tentang kesehatan reproduksi remaja. Manfaat penelitian ini mungkin secara langsung tidak anda rasakan, tapi hasil penelitian ini nantinya akan bergunasebagai sumber data untuk meningkatkan status kesehatan reproduksi bagi remaja. Kesediaan anda menjadi responden dalam penelitian ini bersifat suka rela dan tidak mempengaruhi pendidikan yang sedang anda jalani. Diharapkan kesediaan anda untuk menjawab seluruh pertanyaan dengan jujur, informasi yang akan anda berikan dan semua data yang ada questioner dijaga kerahasiaannya oleh peneliti dan akan di musnahkan setelah data tersebut tidak di perlukan lagi. Jika anda bersedia menjadi peserta penelitian ini, maka silahkan anda menanda tanggani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas kerja sama dan kepercayaan yang saudara berikan. Medan, April 2008 Peneliti Responden ( Sartika br Manihuruk ) ( ) NIM 075102026
KUESIONAR PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI REMAJA TERHADAP PERILAKU SEKS BEBAS DI SMU BUDI SATRYA BANDAR SELAMAT MEDAN A. Identitas Responden Tanggal : Nomor Identifikasi : B. Petunjuk : - Jumlah pertanyaan pada tiap bagian sebanyak 12 buah - Pertanyaan dan pilihan jawaban diberikan langsung pada responden - Dan setiap jawaban di beri tanda ceklist ( ) sesuai pilihan jawaban C. Pengetahuan : No Pertanyaan A B C 1. Apakah dampak yang di timbulkan dari hubungan seks bebas? A. Terkena penyakit menular seksual. B. Putus sekolah C. Putus hubungan dengan keluarga 2. Apakah yang di maksud dengan seks bebas? A.Hubungan intim yang dilakukan dengan lawan jenis dan dilakukan sebelum menikah. B. Hubungan intim yang dilakukan dengan lawan jenis dan dilakukan setelah menikah. C. Hubungan intim yang dilakukan dengan orang yang tidak dicintai dan tidak adanya ikatan 3. Faktor apa yang membuat/mendorong remaja melakukan hubungan seks bebas? A. Adanya rayuan dari pacar. B. Penasaran dan ingin mencoba. C.Ketidak tahuan akibat dari seks bebas.
4. Mengapa remaja perlu mendapatkan pendidikan seks? A. Untuk tidak melakukan hubungan seks sebelum menikah B. Untuk mengetahui anatomi reproduksi manusia. C. Untuk memahami akibat seks bebas. 5. Apa yang akan terjadi bila remaja melakukan hubungan seks bebas? A. Hamil / tidak hamil B. Merasa berdosa C.Terkena penyakit menular seksual 6. Apa yang di maksud dengan penguguran kandungan? A. Melahirkan secara normal dan ditolong oleh dokter. B. Membuang janin dengan sengaja sebelum waktunya. C. Membuang janin dengan sengaja setelah waktunya. 7. Apa dampak yang terjadi setelah melakukan penguguran kandungan? A. Tekena penyakit kandungan. B. Keadaan mental memburuk. C. Kematian mendadak. 8. Pernikahan dini, aborsi, penyakit menular seksual, sebagian dari akibat? A. Seks bebas B. Hamil di luar nikah C. Pacaran yang terlalu dalam 9. Yang termasuk faktor pendukung terjadinya seks bebas? A. Informasi yang di peroleh. B. Tekanan dalam rumah tangga C. Pendidikan yang rendah
10. Yang termasuk penyakit menular seksual adalah? A. Shipilis B. Tumor C. GO 11. Gatal, panas dan nyeri pada saat buang air kecil merupakan gejala-gejala penyakit? A. Infeksi saluran reproduksi B. AIDS C. Infeksi pada kelamin 12. Sebaiknya hubungan seks yang aman di lakukan dengan? A.Satu pasangan saja B.Bantuan alat kontrasepsi C.Seseorang yang dicintai saja D. Sikap NO Pertanyaan SS S TS STS 1. Anda tidak perlu mendapatkan pendidikan seks di sekolah. 2. Saat remaja berpacaran, berciuman beberapa kali merupakan hal yang wajar. 3. Apabila anda hamil di luar nikah, setujukah anda melakukan aborsi. 4. Dalam berpacaran anda selayaknya meminta bimbingan orang tua. 5. Semua orang termasuk anda sendiri wajar menginginkan hubungan seks. 6. Bila menolak hubungan seks pranikah anda akan dianggap remaja yang kurang pergaulan 7. Bila anda melakukan hubungan seks
pranikah, sebaiknya dengan pasangan yang dicintai 8. Aborsi wajar saja di lakukan bila anda belum menikah. 9. Wajar saja dengan usia anda saat ini, bila anda menonton VCD porno. 10. Remaja yang mempunyai pengalaman seksual seperti menonton VCD porno akan lebih mudah melakukan hubungan seks pra nikah 11. Kurangnya pengawasan dari orang tua menyebabkan anda lebih mudah melakukan hubungan seks pra nikah 12. Dengan membaca buku pendidikan seks, akan menambah pengalaman anda dalam hal seks. E. Informasi NO Pernyataan YA Tidak 1. Orang tua sangat penting memberikan pendidikan tentang seks sejak dini! 2. Anda mendapatkan informasi tentang seks dari orang tua. 3 Apakah orang tua melarang anda untuk berpacaran saat ini?
4. Apakah anda memperoleh penyuluhan tentang pendidikan seks dari petugas kesehatan yang datang ke sekolah anda? 5. Apakah ada pelajaran di sekolah yang membuat anda tahu masalah seks? 6. Apakah anda suka bertanya masalah seks kepada guru bimbingan anda? 7. Apakah anda mendapat pendidikan seks dari guru? 8. Maraknya majalah dan VCD porno menyebabkan kamu lebih mudah melakukan hubungan seks pranikah 9. Anda sering mendapatkan informasi tentang seks dari temanteman. 10. Dengan membuka situs porno di internet, maka pengalaman anda tentang seks bertambah? 11. Apakah wajar anda menonton VCD porno bila sudah memperoleh banyak informasi tentang seks? 12. Apakah banyak saudara yang melarang anda berpacaran dengan usia anda sekarang? 13. Apakah remaja yang rajin mengikuti ibadah pasti tidak terjerumus dalam pergaulan sek bebas? 14. Apakah anda mendapat informasi tentang seks dari pacar sendiri? 15. Pertama kali anda mendapat informasi seks dengan bertanya pada saudara? 16. Apakah anda suka membaca buku-buku masalah seks?