Lampiran Surat No : 646/EQ.S/X/2016, tanggal 15 Oktober 2016

Lampiran Surat No : 646/EQ.S/X/2016, tanggal 15 Oktober 2016 PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) DI UD MANDAU KAPUAS KABUPATEN SORONG PROVINSI PAPUA BARAT Bersama ini kami sampaikan Hasil Kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK), sebagai berikut : I. Identitas LV-LK : Nama LV-LK : PT. EQUALITY INDONESIA Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja Kabupaten Bogor 16710 Telp. : (0251) 7550722 Fax. : (0251) 7550724 Email : eq@equalityindonesia.com Website : www.equalityindonesia.com Telah melaksanakan kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu Pada : II. Identitas Auditee : Nama Pemegang : UD MANDAU KAPUAS IUIPHHK Nomor IUIPHHK : 570/07/PTSP.I/VI/2015 tanggal 1 Juni 2015 Jenis Industri : Penggergajian Kayu Kapasitas : 2.500 M3/th Alamat Perusahaan : Jl. Klamono KM. 29 Kelurahan Mariat Gunung, Distrik Aimas Kab. Sorong Prov. Papua Barat III. Waktu Pelaksanaan : 14 s.d. 17 September 2016 IV. Hasil Penilaian : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA UD MANDAU KAPUAS KABUPATEN SORONG PROVINSI PAPUA BARAT BERHAK MENDAPATKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) NOMOR : 185/EQC-VLK/X/2016. Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 15 Oktober 2016 PT. EQUALITY INDONESIA Ucep Sucitra, S. Hut. Manager Subdivisi Sertifikasi LK Industri

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 230/EQI-KEP.Cert/X/2016 TENTANG LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IUIPHHK UD MANDAU KAPUAS DI KABUPATEN SORONG PROVINSI PAPUA BARAT SK IUIPHHK NOMOR : 570/07/PTSP.1/VI/2015 TANGGAL 01 JUNI 2015 KAPASITAS PRODUKSI 2.500 M³/TAHUN Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada UD MANDAU KAPUAS Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 086/EQI-F090 tanggal 05 Oktober 2016; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 086/EQI-F037 tanggal 05 Oktober 2016 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 227/EQI-F039 tanggal 08 Oktober 2016 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Kegiatan Audit (EQI- F077) Nomor Urut 227 tanggal 08 Oktober 2016 menunjukkan UD MANDAU KAPUAS telah seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK); d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016, UD MANDAU KAPUAS telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK). Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN 402 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 10. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari Hutan Alam sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.60/MenLHK/Setjen/Kum.1/7/2016 tanggal 12 Juli 2016; 12. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari Hutan Tanaman pada Hutan Produksi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.58/MenLHK/Setjen/Kum.1/7/2016 tanggal 12 Juli 2016; 13. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016 tanggal 1 Maret 2016 tentang Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin, Hak Pengelolaan, atau pada Hutan Hak; 14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 123/M-DAG/Per/12/2015 tanggal 23 Desember 2015 tentang Ketentuan Pelayanan Perizinan di Bidang Ekspor dan Impor melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 89/M-DAG/PER/10/2015 tanggal 19 Oktober 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 25/M-DAG/PER/4/2016 tanggal 15 April 2016; 20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; Halaman 2 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 25. Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31 Agustus 2016; 26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.15/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; 27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor 152.1/EQI-F065/VIII/2016 tanggal 30 Agustus 2016. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IUIPHHK UD MANDAU KAPUAS DI KABUPATEN SORONG PROVINSI PAPUA BARAT SK IUIPHHK NOMOR : 570/07/PTSP.1/VI/2015 TANGGAL 01 JUNI 2015 KAPASITAS PRODUKSI 2.500 M³/TAHUN. PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM KETUJUH : UD MANDAU KAPUAS dinyatakan LULUS dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 185/EQC-VLK/X/2016. : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 08 Oktober 2016 sampai dengan tanggal 07 Oktober 2022 selama UD MANDAU KAPUAS (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016. : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur ataupun media elektronik sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. Halaman 3 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 08 Oktober 2016 PT EQUALITY Indonesia Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : Ir. Agustri Warsono Direktur Utama 1. Direktur Utama UD MANDAU KAPUAS, di Sorong; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (1) Identitas LVLK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia b. Nomor Akreditasi : LVLK-006-IDN c. Alamat : JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor - 16710 d. Nomor Telepon Nomor Faks E-mail : : : 0251-7550722, 7157103 0251-7550724 e. Direktur : Ir. Agustri Warsono equalitycert@gmail.com; eq@equalityindonesia.com f. Standar : Permenlhk No. P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016. Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo. P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 g. Tim Audit : 1. Ucep Sucitra, S Hut (Lead Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) 2. Rita Sugiarti, S Hut (Peninjau) (2) Identitas Auditee a. Nama Pemegang Izin/Hak Pengelolaan : UD MANDAU KAPUAS b. Nomor & Tanggal SK : 570/07/PTSP-1/VI2015, tanggal 1 Juli 2015 c. Jenis Usaha & Izin Kapasitas : 2.500 M3 /Tahun Penggergajian - d. Luas dan Lokasi : 150 M2 - Kabupaten Sorong e. Alamat kantor : JL Klamono KM 29 Kelurahan Mariat Distrik Aimas Kabupaten Sorong Papua Barat f. Nomor telepon Nomor Fax E-mail g. Pengurus Pemilik : : : - - : : Suparno Riyanto EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 10

3) Ringkasan Tahapan Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik (bila dibutuhkan) Pertemuan Pembukaan Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Pertemuan Penutupan Pengambilan Keputusan Tanggal 15 September 2016 di ruang kantor UD Mandau Kapuas Kabupaten Sorong Papua Barat. Tanggal 15-16 September 2016. Kantor UD Mandau Kapuas Kabupaten Sorong Papua Barat Observasi di Pabrik Pengolahan Tanggal 17 Oktober 2015 di ruang kantor UD Mandau Kapuas Kabupaten Sorong Papua Barat. Tanggal 8 Oktober 2016 di Ruang Meeting PT EQUALITY Indonesia Tidak ada Pertemuan dilaksanakan di Ruang Kantor UD Mandau Kapuas Kabupaten Sorong Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta menkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan. Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP. Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dengan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6, Peraturan Direktur Jenderal PHPL Nomor P.14/PHPL/SET/3/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/PHL.3/8/2016 Untuk menguji kebenaran data, tim Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Direktur Jenderal PHPL Nomor P.14/PHPL/SET/3/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/PHL.3/8/2016. Menyampaikan ucapan terima kasih kepada UD Mandau Kapuas Kabupaten Sorong atas kerjasamanya selama kegiatan verifikasi. Menyampaikan daftar periksa VLK Pertemuan penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP Rapat pengambilan keputusan meninjau dokumen verifikasi yang diajukan untuk menjamin bahwa verifikasi dilakukan secara efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 10

(4) Resume Hasil Penilaian : Kriteria/Indikator/Verifier Memenuhi/ Tidak Memenuhi/Not Applicable Ringkasan Justifikasi P.1. Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu sah Kriteria K1.1 Unit usaha dalam bentuk : (a) Industri pengolahan memiliki izin yang sah, dan Eksportir produk olahan memiliki izinyang sah Indikator 1.1.1Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier 1.1.1.a Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir Verifier 1.1.1.b SuratIzin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri Verifier 1.1.1.c Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri) Verifier 1.1.1.d Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Verifier 1.1.1.e NPWP Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Hasil pemeriksaan penanggung jawab mempunyai Bukti Kependudukan KTP bernama Suparno Riyanto bertempat tinggal di Jln PetroChina RT 009 RW 007 Kelurahan Malawele Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong, dengan nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) : 920107181176001 dimana informasi yang teracntum dalam Kartu Tanda Penduduk sesuai dengan informasi yang teracntum dalam Akta mendirikan Usaha Dagang. Akta mendirikan Usaha Dagang telah didaftarkan ke Paniteraan Pengadilan Negeri Sorong dengan nomor : 1030-u2/360/HK01/IX/2014, tanggal 26 September 2014. Auditee memiliki SIUP yang sah dengan nomor : 50/26-04/PK/III/2015, tanggal 16 Maret 2015, yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Sorong dalam hal ini Dinas Perindustrian dan Perdagangan. Dokumen SIUP yang dimiliki Auditee masih berlaku serta sesuai dengan jenis usahannya. Hasil pemeriksaan Auditee dapat menunjukan dokumen Surat Izin Tempat Usaha Berdasarkan keputusan Bupati Kabupaten Sorong Nomor : 504/III/ITU/BSRG/2015, tanggal 16 Maret 2015. Berlaku sampai 31 Desember 2016. Kabupaten Sorong Surat Izin Tempat Usaha merupakan atau sekaligus adalah izin Gangguan (HO) bagi pelaku Industri atau Badan Usaha yang memiliki tempat usaha. Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dokumen TDP dengan nomor : 260.450.2000.34 yang diterbitkan oleh Departemen Perdagangan Republik Indonesia dalm hal ini Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sorong selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Sorong pada tanggal 16 Maret 2015 berlaku sampai dengan tanggal 16 Maret 2020. Hasil pemeriksaan terhadap Dokumen NPWP Auditee telah memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan SKT kedua dokumen mencantumkan alamat yang sama di Jl PetroChina Malawele Kab Sorong, dan dterbitkan oleh Kantor pelayanan Pajak Pratama Sorong dengan tanggal terbit dan terdaftar yang sama 14 April 2008. Dalam dokumen NPWP EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 3 dari 10

Kriteria/Indikator/Verifier Verifier.f Dokumen lingkungan hidup AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)/ Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) /SuratIzin Lingkungan (SIL)/ Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH). Verifier g. IUIPHHK, Izin Usaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT). Verifier.h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK Memenuhi/ Tidak Memenuhi/Not Applicable Indikator.1.2.1 : Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah Verifier 1.2.1 Dokumen identitas importir. Ringkasan Justifikasi dan SKT ada kesesuaian dengan dokumen izin sah lainnya seperti,siup serta HO khususnya no NPWP dan alamat. Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kepemilikan dokumen pengelolaan lingkungan berupa laporan pemeriksaan kondisi lingkungan dalam hal ini Laporan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL). Dokumen UKL UPL ini telah mendapat izin atau pengesahan dari Bupati Sorong melalui surat keputusan nomor : 660.1/KEP.188- DIS.PERTAMBANGAN LH/IV/TAHUN 2015, tanggal 20 April 2015, tentang Izin Lingkungan atas kegiatan Industri Saw Mill UD Kapuas Mandiri. Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dokumen IUIPHHK dengan nomor : 570/07/PTSP-1/VI/2015 yang diterbitkan pada tanggal 1 Juni 2015 oleh Pemerintah Provinsi Papua Barat, melalui Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan TerpaduProvinsi Papua Barat. Keputusan tersebut berkenaan dengan pemberian Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu an UD Mandau Kapuas. Dengan kapasitas produksi yang dizinkan sebesar 2.500 M3/tahun. Auditee telah melakukan penyusunan Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) tahun 2015. Berdasarkan IUIPHHK yang dimiliki Auditee dengan nomor : 570/07/PTSP-1/VI/2015 yang diterbitkan pada tanggal 1 Juni 2015, Auditee memiliki izin kapasitas produksi adalah 2.500 M3/tahun. Sesuai dengan peraturan permenhut No P.9/Menhut-II/2012, tentang RPBBI Auditee telah melakukan penyusunan Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) tahun 2016 yang merupakan perubahan ke I. Dengan nomor ID : 0000311062 tanggal 16 Agustus 2016. Serta memiliki kontrak suplai bahan baku dari pemasok yang sudah bersertifikat S-LK. Indikator 1.2.2. Importir memiliki sistem uji tuntas (duediligence) Verifier 1.2.2. Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (duediligence) importir Indikator 1.3.1. Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 10

Kriteria/Indikator/Verifier Memenuhi/ Tidak Memenuhi/Not Applicable Ringkasan Justifikasi Verifier 1.3.1. Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier 1.3.1. Internal audit anggota kelompok P.2 Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya K.2.1 Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu impor) dan hasil olahannya Indikator 2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah Verifier 2.1.1.a Auditee Auditee telah memiliki dokumen perjanjian kontrak suplai dengan 2 unit usaha Dokumen jual beli/nota atau 1. CV Klalin Indah Furniture dengan nomor kontrak : kontrak suplai bahan baku 01/KS-KO/KIF-MK/VIII/2016, tanggal 22 Agustus dilengkapi bukti pembelian. 2016. 2. CV Maridjo dengan nomor : 02/PKS/MRJ- MANKAP/VII/2016, tanggal 25 Juli 2016 Penerimaan bahan baku kayu yang diterima oleh Auditee telah sah dengan bukti pembayaran tunai berupa kwitansi sebagai sahnya jual beli bahan Verifier 2.1.1.b Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB). Verifier 2.1.1.c Bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier 2.1.1.d Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. baku. Hasil pemeriksaan bahwa bahan baku kayu bulat yang diterima Auditee terdapat DPKB yang telah dicetak dan ditandatangani oleh pejabat P3KB Sdr Agustinus Setiawan dengan nomor Register : 00289-18/PKB-R/XXXIII/2015. seluruh penerimaan kayu bulat dari hutan negara yang dibeli dari pemasok telah yang telah dicetak dan ditandatangani oleh yang berwenang dan sesuai dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah (SKSHHK) serta mencantumkan Label ID Barcode pada kayu bulat yang diterima Auditee. Berdasarkan pemeriksaan terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen angkutan hasil hutan yang sah meliputi keabsahan asal usul kayu bulat tanda tangan penerbit dokumen angkutan. Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat dan kayu olahan telah didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa SKSHHK yang diterbitkan melalui sistem on line dimana dokumen SKSHHK yang diterima sudah terdapat tanda V Legal yang menyatakan bahwa bahan baku dari pemasok sudah memiliki S-LK dan ditandatangani oleh pejabat penerbit kompetensi dibidangnya EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 5 dari 10

Kriteria/Indikator/Verifier Memenuhi/ Tidak Memenuhi/Not Applicable Ringkasan Justifikasi yang dibuktikan dengan kepemilikan kartu Ganis. Verifier 2.1.1.e Nota dan dokumen keterangan (berita acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari aparat Desa /Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) Verifier 2.1.1.f Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri Verifier 2.1.1.g Dokumen S-LK/SPHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari Pemasok Verifier 2.1.1.i Dokumen pendukung RPBBI Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap dokumen legalitas pemasok bahwa seluruh bahan baku yang dibeli oleh Auditee merupakan bahan baku jenis kayu merbau berupa jenis kayu bulat atau Log dan jenis kayu gergajian (Square Log). Dari data seluruh dokumen legalitas bahan baku yang diperiksa pemasok atau penjual merupakan perusahaan Pengolahan Kayu yang sudah bersertifikat Legalitas Kayu atau memiliki S-LK. Berdasarkan verifikasi terhadap dokumen pendukung RPBBI dokumen pendukung RPBBI berjalan yang telah dilaporkan kepada Dinas Kehutanan Provinsi Papua Barat secara on line dengan nomor : 0000311062, tanggal 15 Agustus 2016 telah didukung dengan sumber bahan baku sesuai peraturan Menteri Kehutanan No : P.9/Menhut-II/2014 tentang RPBBI. Indikator 2.1.2 : Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier 2.1.2.a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB) Verifier.2.1.2.b. Bill of Lading (B/L) Verifier.2.1.2.c. Packing List (P/L) Verifier.2.1.2.d.. Invoice Verifier 2.1.2.e Deklarasi impor Verifier.2.1.2.f Rekomendasi impor Verifier.2.1.2.g EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 10

Kriteria/Indikator/Verifier Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk) Verifier.2.1.2.h Dokumen lain yangrelevan (diantaranya: CITES) untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya Verifier 2.1.2.i Bukti penggunaan kayu impor Memenuhi/ Tidak Memenuhi/Not Applicable Indikator.2.1.3 : Unit Usaha menerapkan sistem penulusuran kayu Verifier 2.1.3.a Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi. Verifier 2.1.3.b Laporan produksi hasil olahan. Verifier 2.1.3.c Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan. Verifier.2.1.3.d Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan Ringkasan Justifikasi Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap seluruh komponen operasional produksi menunjukan bahwa tally penggunaan bahan baku dan hasil produksi masih bersifat sementara seperti diketahui Industri Auditee adalah baru berdiri pada bulan Juni 2015 tetapi untuk penerimaan dan catatan pemakaian serta hasil produksi Auditee telah mempersipakan dengan catatan manual. Hasil verifikasi menunjukkan bahwa laporan hasil produksi dalam periode tiga bulan terakhir yang merupakan perhitungan dari pemakaian bahan baku dan proses produksi seperti dijelaskan dalam penjelasan di bawah ini : Pemakaian :9.549 btg, 301,3684 M3 Hasil produksi : 8.663 btg : 256,1631 M3 Total rendemen sebear : 84 %. Terdapat kesesuaian hasil produksi dengan LMHHOK dalam periode yang sama, bahan baku yang diterima dan yang diproses saat ini adalah Log Squrae (balok Kaleng) Dengan demikian terjadi hubungan yang logis antara Out put Input dan sesuai dengan laporan LMHHOK dalam periode yang sama. Hasil rendemen lebih tinggi karena fisik kayu yang diproses hanya cuci (gesek panel) 4 sisi saja sehingga volume tidak banyak terbuang. Hasil varifikasi terhadap realisasi produksi Realisasi produksi selama 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Kapasitas produksi yang diizinkan sesuai IUIPHHK Auditee dengan Nomor : 570/07/PTSP-1/VI/2015 yang diterbitkan pada tanggal 1 Juni 2015 adalah Kayu Gergajian sebesar : 2.500 M3 /Tahun. Realisasi produksi selama 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan Juni - Agustus 2016 adalah sebesar 8.663 btg : 256,1631 M3. Dengan demikin Realisasi produksi yang dihasilkan Auditee sesuai yang tercantum dalam Izin Usaha (IUIPHHK) tidak melebihi kapasitas izin auditee yang diizinkan. Jenis produk yang tercantum dalam dokumen IUIPHHK sesuai dengan izin usaha industri auditee. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 10

Kriteria/Indikator/Verifier Verifier 2.1.3.e. Dokumen LMKB/LMKBK dan LMHHOK Memenuhi/ Tidak Memenuhi/Not Applicable Ringkasan Justifikasi Hasil verifikasi menunjukkan bahwa Auditee telah membuat dan dapat memperlihatkan laporan Mutasi bahan baku dan hasil produksi serta penjualan, yang dirangkum dalam LMKB ( Laporan Mutasi Kayu Bulat) dan LMHHOK ( Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu), dan informasi yang disampaikan dalam laporan Mutasi bahan baku dan hasil produksi dapat memberikan informasi yang jelas. Indikator.2.1.4 Proses pengelolaan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin / industri rumah tangga) Verifier 2.1.4.a Dokumen S - LK atau DKP Verifier tidak berlaku bila penyedia jasa bukan industri pengolahan kayu. Verifier 2.1.4.b Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain) Verifier 2.1.4.c Berita acara serah terima kayu yang dijasakan Verifier 2.1.4.d Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa. Verifier.2.1.4.e Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor, apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa P.3 : Keabsahan perdagangan atau pemindahtangnan hasil produksi K3.1 : Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik Indikator 3.1.1 Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yang sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik Verifier 3.1.1. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah Hasil pemeriksaan dokumen angkutan hasil hutan SKSHHK periode Juli Agustus 2016 seluruh perdagangan atau pemindahtanganan produk dengan tujuan domestik didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa SKSHHK dan bahan baku yang dikirim atau dijual oleh Auditee kepada pihak lain pada bulan Agustus dan September 2016 dapat dijelaskan bahwa belum bersertifikat S-LK. Dokumen SKSHHK ditandatangani oleh pejabat peneribit kayu olahan berkompetensi sebagai contoh penerbit Suparno no reg : 00198-18/PKG-R/XXXIII/2014 masa berlaku sampai 18 Januari 2017. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 8 dari 10

Kriteria/Indikator/Verifier Memenuhi/ Tidak Memenuhi/Not Applicable Ringkasan Justifikasi K.3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor Indikator 3.2.1 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB) Verifier 3.2.1.a Produk hasil olahan kayu yang diekspor Verifier 3.2.1.b Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB). Verifier 3.2.1.c Packinglist.(P/L) Verifier 3.2.1.d Invoice. Verifier 3.2.1.e Bill of Lading (B/L.) Verifier 3.2.1.f Dokumen V-Legal untuk produk yang wajib dilengkapi dengan dokumen V - Legal. Verifier 3.2.1.g Hasil verifikasi teknis (Laporan Surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis. Verifier 3.2.1.h Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar. Verifier 3.2.1.i Dokumenlain yang relevan (diantaranya: CITES)untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya. Indikator3.3.1. : Implementasi Tanda V - Legal Hasil verifikasi terhadap bahan baku yang digunakan Auditee untuk menghasilkan produk mebel berasal dari jenis kayu Merbau. Jenis kayu yang telah disebutkan di atas tidak termasuk didalamnya, juga tidak terdaftar dalam CITES Appendic I, II, III. Permenhut No 57/Menhut- II/2008 tentang Arahan strategis konservasi spesies nasional. Verifier 3.3.1. Tanda V Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan P4 : Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan. K4.1 : Pemenuhan Ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Indikator 4.1.1 : Prosedurdan implementasi K3. Verifier 4.1.1.a Pedoman/prosedurK3 Auditee dapat menunjukan dan telah memiliki prosedur K3 dalam pelaksanaan kegiatan operasional di lapangan, serta dalam operasionalnya program K3. Auditee telah memiliki EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 9 dari 10

Kriteria/Indikator/Verifier Verifier 4.1.1.b Implementasi K3 Verifier 4.1.1.c Catatan kecelakaan kerja K4.2 : Pemenuhan hak-hak tenaga kerja. Memenuhi/ Tidak Memenuhi/Not Applicable 4.2.1 : Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang Ringkasan Justifikasi personil penanggung jawab operasional K.3 yaitun Bpk Hidayat berdasarkan Surat Keputusan Direktur Nomor : 011/09/2015 tanggal 1 Agustus 2015 tentang Surat Keputusan Pengangkatan personil penanggung jawab implementasi program K3. Berdasarkan Pemeriksaan telah terdapat peralatan Keselamatan Kerja. Auditee telah memiliki pendataan untuk mencatat peralatan seperti APAR sebanyak 2 unit, setiap pegawai umumnya telah diberikan Alat pelindung seperti masker. Auditee juga telah membuat jalur evakuasi apabila suatu saat terjadi bencana, serta peralatan penunjang K3 lainnya seperti kotak P3k yang berisi obat obatan baik obat luar dan dalam yang diperlukan untuk tindakan awal bila terjadi kasus kecelakaan atau pegawai merasa tidak enak badan. Hasil pemeriksaan Auditee telah memiliki dan membuat catatan kecelakaan kerja untuk periode Juni Agustus 2016 dan dalam rentang waktu tersebut tidak terdapat kasus kecelakaan kerja, Hasil pemeriksaan terhadap keberadaan Serikat Pekerja Auditee belum membentuk serikat pekerja tetapi Auditee Pimpinan Perusahaan telah membolehkan untuk membuat Surat Pernyataan tentang kebebasan membentuk atau terlibat berserikat bagi karyawan yang dikeluarkan pada dalam kegiatan serikat tanggal 28 Agustus 2015 dengan nomor : pekerja. 10/09/2015, yang ditandatangani oleh Direktur, dimana prinsipnya menyatakan bahwa karyawan diperbolehkan untuk terlibat dalam organisasi pekerja. Indikator 4.2.2 : Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)yang mengatur Hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang memperkerjakan karyawan > 10 orang Verifier Ketersediaan Dokumen KKB atau PP yang mengatur hakhak pekerja 4.2.3 : Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan). Verifier : Pekerja yang masih di bawah umur Auditee telah memiliki daftar pegawai dimana Auditee memperkerjakan 9 orang pegawai dan dalam operasionalnya auditee tidak mempekerjakan karyawan dibawah umur/di bawah 18 tahun, dan usia termuda yang bekerja di industri auditee adalah 24 tahun. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 10 dari 10