FORM 1 SURAT PERSETUJUAN/REKOMENDASI DARI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Sehubungan dengan pengumuman Nomor:... tanggal... perihal Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Dengan ini menyatakan menyetujui pegawai dibawah ini: Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas sehari-hari sebelum ada keputusan pemindahan pada unit kerja baru. Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Jakarta,......, Nama... NIP.
FORM 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP. 3 Tempat Tanggal Lahir 4 Pangkat Golongan/Ruang 5 Jabatan 6 Agama 7 Alamat Rumah 8 Status Perkawinan 9 NPWP II. RIWAYAT JABATAN SK PENGANGKATAN SK PEMBERHENTIAN NO NAMA JABATAN NO TGL TMT NO TGL TMT 1 2 3 4 5 6 7 8 III. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN UMUM DI DALAM NEGERI/LUAR NEGERI NO SEKOLAH/AKADEMI/PERGURUAN /PERGURUAN TINGGI JURUSAN LULUS TAHUN KETERANGAN 1 2 3 4 5 1 SD 2 SMP 3 SMA 4 Sarjana Muda 5 Sarjana 6 Pasca Sarjana
2. PENDIDIKAN DAN LATIHAN DI DALAM NEGERI/LUAR NEGERI NO NAMA PENDIDIKAN/LATIHAN INSTANSI PENYELENGGARA LULUS/ SELESAI KETERANGAN 1 2 3 4 5 IV. NO RIWAYAT KEPANGKATAN PANGKAT GOLONGAN RUANG TMT KP KETERANGAN 1 2 3 4 5 Pengatur Muda II/a Pengatur Muda Tk. I II/b Pengatur II/c Pengatur Tk. I II/d Penata Muda III/a Penata Muda Tingkat I III/b Penata III/c Penata Tingkat I III/d V. DP 3 NO TAHUN NILAI RATA-RATA SEBUTAN 1 2 3 4 1 2 VI. DAFTAR URUT KEPANGKATAN NO TAHUN INSTANSI NASIONAL VII. PRESTASI YANG MENONJOL NO PRESTASI TAHUN 1 2 3 VIII. PENGHARGAAN
NO NAMA PENGHARGAAN INSTANSI/ NEGARA PEMBERI TAHUN 1 2 3 4 1 2 IX. KETERANGAN KELUARGA NO NAMA JENIS KELAMIN SUAMI/ISTERI TGL LAHIR/ UMUR TGL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 - NO NAMA ANAK-ANAK JENIS TGL LAHIR/ KELAMIN UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 1 2 3 Jakarta,.. Yang bersangkutan. NIP.
FORM 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG/DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku atasan dari, Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat serta tidak sedang menjalani proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat keterangan ini dibuat dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka JPT Pratama di Lingkungan BKKBN. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya. Jakarta,......... Yang membuat pernyataan, Nama... NIP....
FORM 4 Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional di- JAKARTA Dengan hormat, Jakarta,... Sehubungan dengan pengumuman Nomor:... tanggal... perihal Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Unit Kerja :... Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional untuk jabatan.... Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai Rp. 6.000,- Nama... NIP....
Form 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KEWAJIBAN TUNTUTAN GANTI RUGI (TGR) Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku atasan dari, Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak memiliki kewajiban Tuntutan Ganti Rugi (TGR). Surat keterangan ini dibuat dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka JPT Pratama di lingkungan BKKBN. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya. Jakarta,......... Yang membuat pernyataan, Nama... NIP....