PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ( PNPM ) MANDIRI PERKOTAAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN ( BAP2 ) Nomor. Pada hari ini. tanggal.. bulan. tahun 20, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. Nama Jabatan : Koordinator BKM / UPL*) : PWK Sukamajukidul Kelurahan Sukamajukidul Kecamatan Indihiang Kota Tasikmalaya Alamat : RT.. RW Dusun Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan : Koordinator KSM / Panitia Berdasarkan : Kelurahan Sukamajukidul Kecamatan Indihiang Kota Tasikmalaya Alamat : RT.. RW Dusun Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA a. Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan (SP3) / perubahan terakhir : Nama Pekerjaan.. Volume (sesuai perubahan terakhir).. Nomor.. Tanggal.. b. Laporan Bulanan Akhir.. Nomor.. Tanggal.. Kemajuan Pelaksanaan pekerjaan sampai saat ini sebesar % Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan telah dilakukan bersama-sama oleh BKM / UPL*) (yang mewakili) pihak KSM/ Panitia dan Konsultan Manajemen Wilayah (TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Teknik*), disepakati : 1. KSM/Panitia membentuk organisasi (pengelola) pemanfaat dan pemeliharaan dan bertanggung jawab atas pelaksanaan pemeliharaan infrastruktur yang telah dibangun; 2. Status penyelesaian fisik pekerjaan adalah*) : a. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100 %, b. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100 % namun masih perlu dilakukan penyempurnaan pada beberapa pekerjaan berikut : No Jenis Kegiatan Pekerjaan yang perlu disempurnakan Penyempurnaan pekerjaan tersebut di atas akan diselesaikan oleh KSM/ Panitia selambat-lambatnya tanggal. atau sebelum dilaksanakan laporan pertanggungjawaban KSM/ Panitia
1. Status pencairan dana BLM pada saat pemeriksaan sebagai berikut : a. Nilai SP3 (s.d perubahan terakhir bila ada) : Rp b. Jumlah dana SP3 yang telah terserap dari BKM : Rp c. Sisa dana SP3 (a b) : Rp 2. Capaian atas kemanfaatan/ fungsi infrastruktur yang dibangun terhadap tujuan awalnya*) Tercapai Tidak Tercapai 3. Unsur rencana pemanfaatan bangunan*) Kurang dari 3 tahun Antara 3 5 tahun Lebih dari 5 tahun Demikian berita acara ini kami buat rangkap (.) dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. PIHAK KEDUA KSM / Panitia PIHAK PERTAMA BKM / UPL*) (.) ( ) Disetujui Oleh : Konsultan Manajemen Wilayah T.A Infra / Askot Infra / Faskel Teknik*) (..) Keterangan : *) Pilih yang sesuai
Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Pemanfaatan Dana BLM Tahap...(...) Kegiatan Sarana dan Prasarana Dasar Nama KSM / Panitia Jenis Kegiatan Lokasi Kegiatan Kelurahan Kecamatan Kota. :.. : RT.. RW... : Sukamajukidul : Indihiang : Tasikmalaya A. UMUM 1. Tanggal Mulai Kegiatan :.. 2. Tanggal Selesai Kegiatan :.. 3. Jumlah Pekerja/ Tukang/ Mandor : P = T =. M =. Orang 4. Pendanaan : Sumber Pendanaan Rencana Realisasi BLM PNPM-MP Rp Rp Swadaya Masyarakat Jumlah Rp Rp Rp Rp 5. Ukuran / Volume Pekerjaan Ukuran Rencana Realisasi Panjang m m Lebar m m Tinggi m m Luas / Volume... m2/ m3/unit... m2/ m3/unit 6. Jumlah Penerima Manfaat Warga Miskin... KK L =. Jiwa P =. Jiwa Warga non Miskin... KK L =. Jiwa P =. Jiwa Jumlah... KK L =. Jiwa P =. Jiwa KK = kepala keluarga, L = laki-laki, P = perempuan
A. KEUANGAN LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN UANG 1. Penerimaan : a. Dana BLM Tunai dari BKM : Rp b. Dana Swadaya Tunai : Rp c.... : Rp Jumlah Penerimaan 2. Pengeluaran : a. Pembelian Material & Peralatan : Rp b. Administrasi dan Laporan : Rp c. Dokumentsi : Rp d. Upah Kerja : Rp e. Lain-lain : Rp Jumlah Pengeluran : Rp : Rp B. SWADAYA MASYARAKAT Rekap Swadaya Masyarakat No Uraian Volume Satuan Total Rp/Harga (diuangkan) 1 Uang Tunai Orang Rp... 2 Ongkos Tenaga Kerja HOK Rp... 3 Material/Bahan (Natura) Ls Ls Rp... 4 Lahan Tanah M2 Rp... 5 Konsumsi Ls Ls Rp... 6 Lain-Lain Ls Ls Rp... Demikian laporan pertanggungjawaban ini kami buat dengan sebenanya. Tasikmalaya,... 20... KSM/Panitia... Ketua Bendahara (...) (...) Mengetahui, UPL BKM (...) (...)
REALISASI ANGGARAN PELAKSANAAN Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Provinsi : Jawa Barat Nomor RAP : Kota : Tasikmalaya Kegiatan : Kecamatan : Indihiang Volume : Kelurahan : Sukamajukidul BKM : PWK Sukamajukidul RT / RW :.. KSM / Panitia : No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana / Jumlah Harga (Rp) BLM PNPM-MP Swadaya Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 6=4x5 7=4x5 8=6+7 A BAHAN B UPAH Pekerja Tukang Sub Total Biaya Bahan C PERALATAN Sub Total Biaya Upah D UMUM Administrasi Papan Proyek Konsumsi Transport Sub Total Biaya Alat Sub Total Biaya Umum TOTAL BIAYA A s/d D Pelaksanaan pekerjaan dilaksankan dengan cara : Gotong Royong ( ) Semi Gotong Royong ( ) Dikontrakkan Fasilitator Mengetahui UPL Diajukan Oleh : KSM/Panitia. ( ) ( ) ( ) Ketua
LAPORAN KEUANGAN KSM Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan : Sukamajukidul : Indihiang Tanggal Keterangan No. Bukti Kas Masuk Kas Keluar Saldo
BUKU KAS (DANA BLM) Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan : Sukamajukidul : Indihiang Tanggal Keterangan No. Bukti Kas Masuk Kas Keluar Saldo
BUKU KAS (DANA SWADAYA) Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan : Sukamajukidul : Indihiang Tanggal Keterangan No. Bukti Kas Masuk Kas Keluar Saldo
BUKU MATERIAL DAN PERALATAN Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan : Sukamajukidul : Indihiang Tanggal Uraian No. Bukti Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Rupiah Swadaya BLM Total JUMLAH
DAFTAR SWADAYA Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan : Sukamajukidul : Indihiang No Tanggal Nama penyumbang Jenis swadaya Jumlah/ Volume satuan Diuangkan Jumlah Rupiah Uang Tunai Jumlah
LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN Minggu Ke :.. s/d. Kota : Tasikmalaya Jenis Kegitan :.... Kecamatan : Indihiang Volume : P=.. L=.. T=.. Kelurahan : Sukamajukidul Lokasi Nama KSM / Panitia : Tanggal : s/d... 1. KEMAJUAN FISIK No Uraian Pekerjaan Satuan Realisasi Volume Pekerjaan Kemajuan Sisa Pekerjaan Bobot Volume s/d Minggu Pekerjaan Rencana Minggu Ini s/d Minggu Ini Rencana Lalu s/d Minggu Volume Prosen (%) Bobot (%) (%) Volume Volume Volume % Ini (%) 1 2 3 4 5 6 7 8=(6+7) 9=(8/4x100) 10=(9x5)/100 11=(4-8) 12=(11/4x100) 13=(12x5/100) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2. REALISASI DANA JUMLAH No Uraian Total Rencana Realisasi Prosen Realisasi 1 Sumber Dana BLM / PNPM-MP 2 Sumber Dana Swadaya 3 Sumber Dana Lain (Pihak Kedua / APBD JUMLAH
Program Nasional Pemberdayaan Masyrakat (PNPM) Tahun Anggaran 20 DAFTAR HADIR MINGGUAN DAN PEMBAYARAN UPAH KERJA Provinsi : Jawa Barat Nama KSM :. Kota : Tasikmalaya Nama Kegiatan :. Kecamatan : Indihiang. Volume : P=. L=... T=. Kelurahan : Sukamajukidul No. SP3 : No Nama Jenis Tenaga Kerja Jenis Kelamin Kemampuan Rincian HOK Jumlah HOK K T P L P M KM M Sn Sl R K J Sb Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya Upah (Rp) Jumlah Swadaya (Rp) Jumlah BLM (Rp) Tanda Tangan JUMLAH Keterangan : K = Kepala Tukang M = Mampu T = Tukang KM = Kurang Mampu P = Pekerja Diverifikasi Fasilitator Diperiksa UPL Disiapkan Oleh KSM/Panitia. ( ) ( ) ( )
Program Nasional Pemberdayaan Masyrakat (PNPM) JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan : Sukamajukidul Mulai :... Kecamatan : Indihiang Selesai :... No Jenis Pekerjaan Satuan Volume Jumlah (Rp) Bobot (%) Bulan I Bulan II Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Skala JUMLAH RENCANA (%) JUMLAH KOMULATIF RENCANA (%) JUMLAH REALISASI (%) JUMLAH KOMULATIF REALISASI (%) Fasilitator Mengetahui, Relawan Dibuat Oleh : KSM/Panitia... (...) (...) (...)
Program Nasional Pemberdayaan Masyrakat (PNPM Mandiri) Proyek Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (PNPM-MP) DAFTAR HADIR DAN UPAH KERJA Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan : Sukamajukidul Kecamatan : Indihiang Tanggal Pelaksanaan:... No Nama T/P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 T = Tukang ; P = Pekerja HOK Minggu 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Menyetujui UPL JUMLAH Jumlah Jam Insentif/ orang Total insentif BLM Swadaya Tasikmalya,... 20... Dibuat oleh KSM... TTD/ cap Jempol (...) (...)