,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Usaha Jasa Konstruksi KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP di TEMBILAHAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a : 2. U m u r : 3. Pekerjaan : 4. A l a m a t : 5. Kewarganegaraan : 6. No./Tgl. KTP : mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi dengan data sebagai berikut : Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ) 1. Maksud 1.1. Permohonan izin untuk *) 1. Mendirikan perusahaan baru ( ) 2. Memperpanjang izin usaha ( ) 3. Mengubah perusahaan ( ) 4. Mengajukan permohonan ulang ( ) 1.2. Bidang pekerjaan 1. Pekerjaan Arsitektur ( ) 2. Pekerjaan bangunan sipil ( ) 3. Pekerjaan bangunan mekanikal ( ) 4. Pekerjaan bangunan elektrikal ( ) 5. Tata Lingkungan ( ) 2. Data Administrasi 2.1. Nama : 2.2. Bentuk : 2.3. Alamat : Jalan dan Nomor : Kelurahan / Desa : RT / RW : Kecamatan : Kabupaten / Kota : Propinsi : Kode Pos : 2.4. Nomor Telepon / Hp : 2.5. Status Bangunan : 1. Pusat 2. Cabang 2.6. Akta *) : 2.6.1. Pendirian - Nama Notaris : - Nomor : - Tgl / Bln / Thn :
2.6.2. Perubahan - Nama Notaris : - Nomor : - Tgl / Bln / Thn : 2.6.3. Pendaftaran di - Pengadilan Negeri : - Kabupaten : - Nomor : - Tgl / Bln / Thn : 2.6.4. Pengesahan oleh - Menteri Kehakiman : - Nomor : - Tgl / Bln / Thn : 2.7. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili *) : 2.8. NPWP : 3. DATA PERSONALIA 3.1. Daftar Pengurus : 3.2. Daftar Tenaga : 3.2.1. Tenaga non teknik tugas penuh: 3.2.2. Tenaga Teknik : 3.3. Surat pernyataan Tenaga Teknik Tugas penuh : 3.4. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik tugas penuh Perusahaaan : 4. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN KANTOR 4.1. Luas Ruangan : 4.2. Peralatan / perlengkapan kantor : 4.3. Peralatan : 5. DATA KEUANGAN Neraca Tahun terakhir : 6. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN : Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan Ketentuan Hukum yang berlaku. dan Materai 6000,- KOP PERUSAHAAN Yang bermohon, ----------------------------------------
PENGURUS PERUSAHAAN Komisaris : Komisaris : Direktur Utama : Direktur : Direktur I : Direktur II : Kepala Cabang : Pimpinan : PEMERIKSAAN PERANGKAPAN DAN DOMISILI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN No Nama Jabatan Merangkap sebagai penanggung jawab lain (ya / tidak) Di Wilayah Domisili ( ya / tidak ) NKTT *) *) Khusus Jasa Konsultasi Konstruksi ( Konsultan ) salah satu Direksi sebagai Penanggungjawab harus mempunyai NKTT, dan harus mempunyai keahlian yang sesuai dengan kegiatan usahanya. KOP PERUSAHAAN
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN No Jabatan Nama Alamat Warga negara Kelahiran Tgl/ Bln / Tempat Th Pendidikan I Komisaris II Direksi 1. Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir 3. Ditanda tangani oleh direktur Utama / Direktur / Kepala Cabang / Pimpinan dan ditulis nama lengkap / jelas serta dibubuhi cap perusahaan 4. Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar ( warna )
DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Nama Pendidikan Terakhir Nomor Ijazah Keahlian Alamat 1. Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir 3. Ditanda tangani oleh direktur Utama / Direktur / Kepala Cabang / Pimpinan dan ditulis nama lengkap / jelas serta dibubuhi cap perusahaan
DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No Nama Alamat NKTT I II TUGAS PENUH : 1... 2... 3.. 1... 2... 3.. 1. Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir 3. Ditanda tangani oleh direktur Utama / Direktur / Kepala Cabang / Pimpinan dan ditulis nama lengkap / jelas serta dibubuhi cap perusahaan
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a : 2. NKTT : 3. Alamat tempat tinggal Jalan, Nomor : Kelurahan / Desa : RT / RW : Kecamatan : Kabupaten / Kota : Propinsi : Kode Pos : 4. Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada perusahaan : N a m a : Alamat : Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Pernyataan Tersebut Di Atas ;,.,..20 Yang Menyatakan, Materai 6.000
DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No. Tahun Nama Proyek Proyek Lokasi Pemberi Pekerjaan Jabatan.,. 20 Tenaga Teknik, 1. Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir 3. Ditanda tangani oleh Tenaga Teknik dan ditulis nama lengkap.
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No. Jenis / Merk / Type Kapasitas sekarang Tahun Pembuatan Nomor Mesin Kondisi Jumlah Keterangan 1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir 2. Ditanda tangani oleh direktur Utama / Direktur / Kepala Cabang / Pimpinan dan ditulis nama lengkap / jelas serta dibubuhi cap perusahaan
NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TANGGAL.. BULAN.. AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses. Jumlah ( a ) II. AKTIFA TETAP Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung gedung. Jumlah ( b ) IV. HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang Lainnya Jumlah ( d ) V. HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) VI. KEKAYAAN BERSIH ( a + b + c ) ( d + e ) PASIVA III. AKTIVA LAINNYA ( c ) JUMLAH JUMLAH Piutang jangka pendek ( s.d enam bulan ) Piutang jangka panjang ( lebih dari enam bulan ).. 1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir 2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN No. Nana Proyek PROYEK Lokasi Uraian Pekerjaan Instansi / Proyek Pemberi Pekerjaan No. Kontrak Tgl / Bln / Th Nilai Berita Acara Penyerahan Tgl / Bln No / Th 1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir 2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama : Jabatan : Alamat : Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek Monopoli dan Pesaingan Usaha Tidak Sehat. Yang tercantum dalam Pasal 26 yaitu. Seseorang yang menduduki jabatan sebagai direksi atau komisaris dari suatu perusahaan, pada waktu bersamaan dilarang merangkap menjadi direksi atau komisaris pada perusahaan lain, apabila perusahaan tersebut : a. Berada dalam pasar bersangkutan yang sama; atau b. Memeiliki keterkaitan yang erat dalam bidang dan atau jenis usaha; atau c. Secara bersama dapat menguasai pangsa pasar barang dan atau jasa tertentu, Yang dapat mengakibatkan terjadinnya praktek monopoli dan atau persaingan usaha tidak sehat Berkenaan hal tersebut di atas dengan ini saya menyatakan bahwa saya sudah mempedomani Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1999. Dan tidak termasuk dalam pengurus di perusahaan lain. Demikianlah pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar ketentuan yang dimaksud di atas, saya bersedia izin yang saya ajukan tidak dip roses / di cabut. dan Materai 6000,- Tembilahan, 2016 Yang Membuat Pernyataan