INDONESIA 2011 MICS2011-RT SURVEI INDIKATOR SOSIAL INDONESIA PROVINSI PAPUA DAN PAPUA BARAT DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA RAHASIA MODUL KETERANGAN RUMAH TANGGA HH HH1. Nomor Klaster HH2. Nomor Urut Rumah Tangga: HH3. Nama dan Nomor Pencacah: HH4. Nama dan Nomor Pengawas: HH5. Tanggal/Bulan/Tahun Pencacahan: HH7 Provinsi:. / / HH7A Kabupaten:. Salin dari Daftar Sampel Blok Sensus KAMI DARI PEMERINTAH DAERAH/BPS INGIN MEWAWANCARAI ANDA TENTANG KESEHATAN DAN PENDIDIKAN. WAWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 40 MENIT. SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM. BOLEHKAH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG? Ya diberikan ijin Lanjut ke HH18 untuk mencatat waktu dan mulai wawancara. Tidak diberikan ijin Lengkapi HH9. Diskusikan hasilnya dengan pengawas. Setelah semua pertanyaan untuk rumah tangga selesai, isi keterangan di bawah ini: HH8. Nama kepala rumah tangga: HH9. Hasil pencacahan rumah tangga: Terisi lengkap... 01 Tidak ada ART/responden yang dapat memberi jawaban pada saat kunjungan.... 02 Seluruh anggota rumah tangga tidak ada selama waktu pencacahan... 03 Responden Menolak... 04 Bangunan kosong atau bukan tempat tinggal 05 Bangunan dibongkar... 06 Bangunan tidak ditemui... 07 Lainnya (tuliskan) 96 HH10. Responden yang memberi keterangan: Nama: Nomor urut: HH11. Jumlah anggota rumah tangga: HH12. Jumlah wanita umur 15-49 tahun: HH13. Jumlah kuesioner wanita yang terisi lengkap: HH13A. Jumlah pria umur 15-49 tahun: HH13B Jumlah kuesioner pria yang terisi lengkap: HH14. Jumlah anak di bawah umur 5 tahun (Balita): HH15. Jumlah kuesioner Balita yang terisi lengkap: HH16. Editor lapangan (Nama dan nomor): HH17. Petugas data entri (Nama dan nomor):
HH18. Catat waktu mulai pencacahan. Jam... Menit... MODUL DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA PERTAMA, SEBUTKAN NAMA SETIAP ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI. MULAI DARI NAMA KEPALA RUMAH TANGGA Tulis nama kepala rumah tangga pada nomor urut pertama. Tuliskan semua ART (HL2), hubungan dengan kepala rumah tangga (HL3), dan jenis kelamin (HL4) Kemudian tanyakan: APAKAH MASIH ADA YANG LAINNYA, WALAUPUN MEREKA TIDAK DI RUMAH SEKARANG? Jika ya, selesaikan pertanyaan pada HL2-HL4. Kemudian, tanyakan pertanyaan mulai dengan HL5 untuk setiap orang saat itu juga. Gunakan daftar tambahan jika semua baris dalam formulir daftar anggota rumah tangga sudah digunakan (jika ART lebih dari 15 orang). Wanita umur 15-49 tahun Pria umur 15-49 tahun Anak umur 5-17 tahun Anak di bawah 5 tahun Semua ART Anak umur 0-17 tahun HL HL1. HL2. HL3. HL4. HL5. HL6. HL7. HL7A. HL8. HL9. HL10. HL11. HL12. HL13. HL14. No Urut ART Nama APA HU- BUNGAN DENGAN KEPALA RUMAH TANGGA? JENIS KELAMIN 1 Laki-laki 2 Perempuan HL5A 98 TT KAPAN DILAHIRKAN HL5B 9998 TT UMUR? Umur harus diisi. Jika >95 tahun, tulis 95 Lingkari nomor urut Jika wanita umur 15-49 tahun Lingkari nomor urut jika pria umur 15-49 tahun SIAPAKAH IBU ATAU YANG BIASA MENGURUS ANAK INI? Tulis nomor urut ibu/yang mengurus SIAPAKAH IBU ATAU YANG BIASA MENGURUS ANAK INI? Tulis nomor urut ibu/yang mengurus APAKAH TINGGAL DISINI TADI MALAM? 2 Tidak APAKAH IBU KANDUNG MASIH HIDUP? 2 Tidak HL13 8 TT HL13 APAKAH IBU KANDUNG TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI? Tulis nomor urut ibu atau 00 untuk Tidak APAKAH AYAH KANDUNG MASIH HIDUP? 2 Tidak baris 8 TT baris APAKAH AYAH KANDUNG TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI? Tulis nomor urut bapak atau 00 untuk Tidak No Nama Hub* L P Bulan Tahun Umur 15-49 15-49 Ibu Ibu Y T Y T TT Ibu Y T TT Bapak 01 0 1 1 2 01 01 1 2 1 2 8 1 2 8 02 1 2 02 02 1 2 1 2 8 1 2 8 03 1 2 03 03 1 2 1 2 8 1 2 8 04 1 2 04 04 1 2 1 2 8 1 2 8 05 1 2 05 05 1 2 1 2 8 1 2 8 06 1 2 06 06 1 2 1 2 8 1 2 8 07 1 2 07 07 1 2 1 2 8 1 2 8 08 1 2 08 08 1 2 1 2 8 1 2 8 09 1 2 09 09 1 2 1 2 8 1 2 8 10 1 2 10 10 1 2 1 2 8 1 2 8 11 1 2 11 11 1 2 1 2 8 1 2 8
HL1. HL2. HL3. HL4. HL5. HL6. HL7. HL7A. HL8. HL9. HL10. HL11. HL12. HL13. HL14. No Urut ART Nama APA HU- BUNGAN DENGAN KEPALA RUMAH TANGGA? JENIS KELAMIN 1 Laki-laki 2 Perempuan HL5A 98 TT KAPAN DILAHIRKAN HL5B 9998 TT UMUR? Umur harus diisi. Jika >95 tahun, tulis 95 Lingkari nomor urut Jika wanita umur 15-49 tahun Lingkari nomor urut jika pria umur 15-49 tahun SIAPAKAH IBU ATAU YANG BIASA MENGURUS ANAK INI? Tulis nomor urut ibu/yang mengurus SIAPAKAH IBU ATAU YANG BIASA MENGURUS ANAK INI? Tulis nomor urut ibu/yang mengurus APAKAH TINGGAL DISINI TADI MALAM? 2 Tidak APAKAH IBU KANDUNG MASIH HIDUP? 2 Tidak HL13 8 TT HL13 APAKAH IBU KANDUNG TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI? Tulis nomor urut ibu atau 00 untuk Tidak APAKAH AYAH KANDUNG MASIH HIDUP? 2 Tidak baris 8 TT baris APAKAH AYAH KANDUNG TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI? Tulis nomor urut bapak atau 00 untuk Tidak No Nama Hub* L P Bulan Tahun Umur 15-49 15-49 Ibu Ibu Y T Y T TT Ibu Y T TT Bapak 12 1 2 12 12 1 2 1 2 8 1 2 8 13 1 2 13 13 1 2 1 2 8 1 2 8 14 1 2 14 14 1 2 1 2 8 1 2 8 15 1 2 15 15 1 2 1 2 8 1 2 8 Beri tanda cek jika menggunakan kuesioner tambahan Tanyakan kembali jika ada ART yang terlewat Untuk tambahan anggota rumah tangga. Khususnya untuk bayi atau anak kecil yang tidak terdaftar, dan lainnya yang bukan anggota keluarga (seperti pembantu, teman) tetapi biasa tinggal di rumah tangga.. Masukkan nama dari tambahan anggota di daftar rumah tangga dan lengkapi sesuai daftar. Untuk setiap wanita/pria umur 15-49 tahun, tulis nama, nomor urut dan keterangan lainnya pada panel informasi dari kuesioner individu yang terpisah untuk wanita/pria. Untuk setiap anak di bawah umur 5 tahun, tulis nama, nomor urut dan nomor urut dari ibu kandung atau yang mengurusnya pada panel informasi dari kuesioner yang terpisah untuk anak di bawah umur 5 tahun. Petugas pencacah harus mengetahui jenis kuesioner yang terpisah untuk masing-masing wanita/pria dan anak di bawah umur 5 tahun.. * Kode HL3: Hubungan dengan kepala rumah tangga: 01 Kepala rumah tangga 02 Isteri / suami 03 Anak Kandung 04 Menantu 05 Cucu 06 Orang Tua 07 Mertua 08 Saudara Kandung 09 Saudara dari Isteri / Suami 10 Paman / Bibi 11 Keponakan 12 Famili Lainnya 13 Adopsi / Anak Angkat / Anak Tiri 14 Tidak Ada Hubungan/lainnya 98 Tidak Tahu
MODUL PENDIDIKAN Anggota Rumah Tangga umur 5 tahun keatas Anggota Rumah Tangga Umur 5-24 tahun ED1. ED2. ED3. ED4A. ED4B. ED5. ED6. ED7. ED8. Nomor Urut Nama dan umur Salin dari Daftar Anggota Rumah Tangga, HL2 dan HL6 ED2A ED2B APAKAH PERNAH/ SEDANG SEKOLAH ATAU PRA SEKOLAH? 2 Tidak Baris APA JENJANG PENDIDIKAN TER TINGGI YANG PERNAH/ SEDANG DUDUKI? Jenjang Pendidkan: 0 Pra Sekolah 1 SD 2 SMP 3 SM 4 Perguruan Tinggi 8 TT Jika Jenjang pendidikan=0, lanjut ke ED5 APA TINGKAT TERTINGGI YANG TELAH DISELESAI- KAN PADA JENJANG PENDIDIKAN INI Tingkat: 8 TT Jika < tingkat 1, isikan 0. SELAMA TAHUN AJARAN (2011-2012), APAKAH BERSEKOLAH ATAU MENGIKUTI PRA SEKOLAH? 2 Tidak ED7 SELAMA TAHUN AJARAN INI (2011-2012), APA JENJANG PENDIDIKAN DAN TINGKAT YANG SEDANG DUDUKI? SELAMA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA SELAMA TAHUN AJARAN YANG LALU (2010-2011), APA JENJANG DAN TINGKAT YANG DUDUKI? ED6A. ED6B. (2010-2011), APAKAH ED8A. ED8B. JENJANG PENDIDIKAN: 0 Pra Sekolah 1 SD 2 SMP 3 SM 4. Perguruan Tinggi 8 TT Jika Jenjang pendidikan=0, lanjut ke ED7 Tingkat: 8 TT BERSEKOLAH ATAU MENGIKUTI PRA SEKOLAH? 2 Tidak Baris 8 TT Baris JENJANG PENDIDIKAN: 0 Pra Sekolah 1 SD 2 SMP 3 SM 4. Perguruan Tinggi 8 TT Jika Jenjang pendidikan=0, lanjut ke ART No Nama Umur Ya Tidak Jenjang Tingkat Y T Jenjang Tingkat Y T TT Jenjang Tingkat 01 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 02 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 03 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 04 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 05 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 06 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 07 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 08 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 09 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 10 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 11 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 12 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 13 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 14 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 15 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 0 1 2 3 4 8 1 2 8 0 1 2 3 4 8 ED Tingkat: 8 TT
MODUL AIR DAN SANITASI WS1. APAKAH SUMBER UTAMA AIR MINUM BAGI SELURUH ANGGOTA RUMAH TANGGA INI? WS2. APAKAH SUMBER UTAMA AIR YANG DIGUNAKAN OLEH RUMAH TANGGA INI UNTUK PENGGUNAAN LAINNYA, SEPERTI MEMASAK DAN MENCUCI TANGAN? WS3. DIMANAKAH LOKASI SUMBER AIR TERSEBUT? WS4. BERAPA LAMA WAKTU YANG DIBUTUHKAN UNTUK MENGAMBIL AIR KE SUMBER AIR SAMPAI KEMBALI LAGI KE RUMAH? WS5. SIAPAKAH YANG BIASANYA MENGAMBIL AIR UNTUK KEPERLUAN RUMAH TANGGA? Probing: APAKAH ORANG INI UMURNYA DI BAWAH 15 TAHUN? APA JENIS KELAMINNYA? Leding Di dalam rumah...11 Di halaman...12 Dari tetangga...13 Kran/hidran umum...14 Sumur pompa/sumur bor...21 Sumur gali Terlindung...31 Tak terlindung...32 Mata air Terlindung...41 Tak terlindung...42 Air hujan...51 Truk tangki...61 Gerobak dorong dengan tanki kecil/drum.71 Air permukaan (kali, sungai, bendungan, danau, kolam, saluran irigasi)...81 Air kemasan (Botol/galon/gelas)...91 Lainnya (tuliskan) 96 Leding Di dalam rumah...11 Di halaman...12 Dari tetangga...13 Kran/hidran umum...14 Sumur pompa/sumur bor...21 Sumur gali Terlindung...31 Tak terlindung...32 Mata air Terlindung...41 Tak terlindung...42 Air hujan...51 Truk tangki...61 Gerobak dorong dengan tanki kecil/drum.71 Air permukaan (kali, sungai, bendungan, danau, kolam, saluran irigasi)...81 Lainnya (tuliskan) 96 Di dalam rumah... 1 Di halaman... 2 Tempat lainnya... 3 Lamanya (menit)... Tidak tahu...998 Wanita dewasa (15 tahun ke atas)... 1 Pria dewasa (15 tahun ke atas)... 2 Anak perempuan (di bawah 15 tahun)... 3 Anak laki-laki (di bawah 15 tahun)... 4 Tidak tahu... 8 WS 11 WS6 12 WS6 13 WS6 14 WS3 21 WS3 31 WS3 32 WS3 41 WS3 42 WS3 51 WS3 61 WS3 71 WS3 81 WS3 96 WS3 11 WS6 12 WS6 13 WS6 1 WS6 2 WS6
WS6. APAKAH ANDA MELAKUKAN SESUATU UNTUK MEMBUAT AIR INI LEBIH AMAN DIMINUM? WS7. APA YANG BIASANYA DILAKUKAN SUPAYA AIR MENJADI LEBIH AMAN UNTUK DIMINUM? Probing: ADA YANG LAIN? Lingkari setiap kode jawaban yang sesuai Jawaban boleh lebih dari satu. WS8. APAKAH JENIS WC/KAKUS YANG BIASANYA DIGUNAKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI? WS9. Probing: Jika menggunakan Sistim siram/flush : DIALIRKAN KE MANA? Jika perlu, minta ijin untuk melihat fasilitas kakus tersebut. APAKAH ANDA SHARING FASILITAS KAKUS (MEMAKAI BERSAMA) DENGAN SELAIN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI? WS10. APAKAH ANDA SHARING FASILITAS KAKUS (MEMAKAI BERSAMA) HANYA DENGAN RUMAH TANGGA LAIN YANG DIKENAL, ATAU APAKAH FASILITAS INI DIGUNAKAN UNTUK UMUM? WS11. BERAPA BANYAK RUMAH TANGGA YANG MENGGUNAKAN KAKUS TERSEBUT TERMASUK RUMAH TANGGA INI? Ya... 1 Tidak tahu... 8 Direbus/dimasak mendidih... A Ditambah penjernih (tawas)/ klorin... B Disaring dengan kain... C Menggunakan filter (keramik, pasir, komposit, dll.)... D Dijemur dengan sinar matahari untuk membasmi kuman... E Dibiarkan sampai mengendap... F Lainnya (tuliskan) X Tidak tahu... Z Sistim siram/flush: Ke sistem saluran/spal komunal... 11 Ke tangki septik... 12 Ke lubang kakus... 13 Ke tempat lainnya... 14 Ke tempat yang tidak diketahui/ tidak yakin/tidak tahu... 15 Lubang Jamban Jamban dengan ventilasi... 21 Jamban dengan plengsengan... 22 Jamban cemplung/cubluk... 23 Jamban untuk pembuatan pupuk... 31 Tong kayu/ember... 41 Kakus gantung, jamban gantung... 51 Tidak ada fasilitas, semak belukar, lapangan... 95 Lainnya (tuliskan) 96 Ya... 1 Rumah tangga tertentu... 1 Umum... 2 Jumlah rumah tangga (Jika < 10)... 0 10 atau lebih RT... 10 Tidak tahu... 98 2 WS8 8 WS8 95 Modul 2 Modul 2 Modul WS11A. Jarak antara sumber utama air minum dan tempat penampungan tinja/kotoran terdekat? Catat hasil pengamatan Kurang dari 10 meter...1 10 meter atau lebih...2 tidak ditemukan... 8
MODUL KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA HC1A. APAKAH AGAMA DARI KEPALA RUMAH TANGGA? Islam... 1 Kristen Protestan... 2 Kristen Katolik... 3 Hindu... 4 Budha... 5 Agama lainnya (tuliskan) 6 Tidak punya agama... 7 HC HC1C. APAKAH SUKU BANGSA DARI KEPALA RUMAH TANGGA? HC1D. APAKAH KEPALA RUMAHTANGGA LAHIR DI PAPUA/PAPUA BARAT? HC1E BERAPA TAHUN YANG LALU KEPALA RUMAH TANGGA PINDAH KE PAPUA/ PAPUA BARAT? Jika kurang dari 1,tulis 00. Jika tidak diketahui, tulis 98. Tidak termasuk kunjungan singkat keluar Papua/Papua Barat. Papua... 01 Jawa... 02 Sumatra... 03 Kalimantan... 04 Sulawesi... 05 Maluku... 06 Bali, NTT, NTB... 07 Lainnya (tuliskan) 96 Jumlah tahun... Tidak tahu... 98 1 HC2 HC1F. APA ALASAN UTAMA KENAPA KEPALA RUMAH TANGGA PINDAH KE PAPUA/PAPUA BARAT? Jika responden menjawab pindah ke Papua karena alasan pekerjaan, probing untuk mengetahui apakah pekerjaan pemerintah atau swasta. HC2. BERAPA BANYAK RUANGAN YANG DIGUNAKAN UNTUK TIDUR? HC3. Bahan utama lantai rumah. Pengamatan langsung. HC3A. BERAPA LUAS LANTAI RUMAH RUMAH INI? Jika kurang dari 1,tulis 000. Jika tidak diketahui, tulis 998. Transmigrasi... 01 Pindah pekerjaan Pemerintah... 02 Pindah pekerjaan swasta... 03 Mencari pekerjaan... 04 Alasan keluarga... 05 Alasan kesehatan... 06 Lainnya (tuliskan) 96 Jumlah ruangan tidur... Lantai alami Tanah/pasir... 11 Kotoran binatang/dung... 12 Lantai dasar Papan kayu... 21 Pelepah palem/bambu... 22 Lantai akhir Parket atau papan dipelitur... 31 Vinil atau aspal... 32 Keramik... 33 Semen... 34 Karpet... 35 Lainnya (tuliskan) 96 Meter persegi...... DK...998
HC4. Bahan utama atap rumah. Pengamatan langsung. Atap alami Tidak beratap... 11 Ilalang/daun palem... 12 Ijuk... 13 Atap dasar Tikar... 21 Pelepah palem/bambu... 22 Papan... 23 Kardus... 24 Atap akhir Logam/seng... 31 Kayu... 32 Serat semen (Asbes)... 33 Genteng keramik/beton... 34 Semen/Beton... 35 Atap sirap... 36 Lainnya (tuliskan)... 96 HC5. Jenis dinding luar terluas rumah ini Pengamatan langsung Dinding alami Tanpa dinding... 11 Batang tebu/kelapa... 12 Tanah... 13 Kulit kayu, pelepah sagu... 14 HC6. APAKAH JENIS BAHAN BAKAR UTAMA YANG DIGUNAKAN UNTUK MEMASAK? Dinding dasar Bambu dengan lapisan lumpur... 21 Batu dengan lapisan lumpur... 22 Batako polos... 23 Kayu lapis/triplek... 24 Kardus... 25 Kayu bekas... 26 Dinding akhir Semen... 31 Batu kapur/semen... 32 Batu bata... 33 Blok semen... 34 Batako diplaster... 35 Papan kayu/sirap... 36 Lainnya (tuliskan) 96 Listrik... 01 LPG... 02 Gas alam... 03 Biogas... 04 Minyak tanah... 05 Batu bara... 06 Arang... 07 Kayu bakar... 08 Jerami/semak/rumput... 09 Kotoran hewan... 10 Residu tanaman pertanian... 11 Tidak memasak di rumah... 95 Lainnya (tuliskan) 96 01 HC8 02 HC8 03 HC8 04 HC8 05 HC8 95 HC8
HC7. APAKAH KEGIATAN MEMASAK BIASANYA DILAKUKAN DI DALAM RUMAH, DI BANGUNAN TERPISAH, ATAU DI TEMPAT TERBUKA DI LUAR RUMAH? Jika di rumah, tanyakan: APAKAH DI RUANG TERPISAH SEPERTI DAPUR? Di dalam rumah Ruang terpisah seperti dapur... 1 Tempat lain di rumah... 2 Di dalam bangunan terpisah... 3 Di tempat terbuka di luar rumah... 4 Lainnya (tuliskan) 6 HC8. APAKAH DI RUMAH TANGGA INI MEMILIKI: [A] LISTRIK? [B] RADIO? [C] TELEVISI? [D] TELEPON? [E] KULKAS? [F] TABUNG GAS 12 KG? [G] AC/PENDINGIN UDARA? [H] TV KABEL? [I] PEMANAS AIR LISTRIK/TENAGA MATAHARI? Ya Tidak Listrik... 1 2 Radio... 1 2 Televisi... 1 2 Telepon... 1 2 Kulkas... 1 2 Tabung gas 12 Kg... 1 2 AC/Pendingin udara... 1 2 TV kabel... 1 2 Pemanas air listrik/tenaga matahari 1 2 HC9. APAKAH ADA ART YANG MEMILIKI: [A] JAM TANGAN? Ya Tidak Jam tangan... 1 2 [B] [C] [D] [E] [F] [G] HANDPHONE? SEPEDA? MOTOR? DELMAN/DOKAR/GEROBAK? MOBIL ATAU TRUK? PERAHU DENGAN MESIN? Handphone... 1 2 Sepeda... 1 2 Motor... 1 2 Delman/dokar/gerobak... 1 2 Mobil/truk... 1 2 Perahu dengan mesin... 1 2 HC10. APAKAH RUMAH TANGGA INI TINGGAL DI BANGUNAN MILIK SENDIRI? Jika Tidak, tanyakan: APAKAH RUMAH TANGGA INI MENYEWA DARI SESEORANG YANG TIDAK TINGGAL DI RUMAH INI? Milik Sendiri... 1 Kontrak/sewa... 2 Lainnya tuliskan: 6 Jika Disewa dari orang lain, lingkari 2. Untuk respon lainnya, lingkari 6. HC11. APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI TANAH YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK PERTANIAN? Ya... 1 2 HC13
HC12. BERAPA HEKTAR LAHAN PERTANIAN YANG DIMILIKI OLEH ART TERSEBUT? Hektar... Jika < 1, Tulis 00. Jika 95, Tulis 95. Jika tidak tahu, Tulis 98. HC13. APAKAH RUMAH TANGGA INI MEMILIKI TERNAK, HEWAN TERNAK ATAU UNGGAS LAINNYA? Ya... 1 2 HC15 HC14.BERAPA BANYAK DARI BINATANG BERIKUT YANG DIPELIHARA RUMAH TANGGA INI? [A] LEMBU, SAPI, SAPI PERAH, ATAU KERBAU? [B] KUDA, KELEDAI? [C] KAMBING? [D] DOMBA? [E] AYAM? [F] BABI? [G] BUAYA? [H] RUSA? [I] KASUARI? Jika tidak ada, tulis 00. Jika lebih dari 95 ekor, tulis 95. Jika tidak tahu, tulis 98. HC15.APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMPUNYAI REKENING BANK? Jumlah (ekor) Lembu, sapi, sapi perah, atau kerbau Kuda, keledai... Kambing... Domba... Ayam... Babi... Buaya... Rusa... Kasuari...
MODUL KELAMBU BERINSEKTISIDA TN TN1 APAKAH RUMAH TANGGA INI MEMPUNYAI KELAMBU YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK TIDUR? Ya... 1 Tidak... 2 2 Modul TN2 BERAPA BANYAK KELAMBU YANG DIMILIKI? Banyaknya kelambu... TN3. Mintalah responden menunjukkan kelambu yang dimiliki. Jika lebih dari 6 kelambu, pakai tambahan daftar. KELAMBU 1 (TN4-13) KELAMBU 2 (TN4-13) KELAMBU 3 (TN4-13) KELAMBU 4 (TN4-13) KELAMBU 5 (TN4-13) KELAMBU 6 (TN4-13) TN4. Penunjukkan kelambu Ditunjukkan... 1 Tidak ditunjukkan... 2 Ditunjukkan... 1 Tidak ditunjukkan... 2 Ditunjukkan... 1 Tidak ditunjukkan... 2 Ditunjukkan... 1 Tidak ditunjukkan... 2 Ditunjukkan...1 Tidak ditunjukkan...2 Ditunjukkan... 1 Tidak ditunjukkan... 2 TN5. Periksa atau tanyakan jenis kelambu. Jika kelambu tidak dapat diperlihatkan, tunjukkan gambar kelambu kepada responden. permanen Olyset... 11 Permanet... 12 Lainnya (tuliskan) 16 Tanpa merek... 18 permanen Olyset... 11 Permanet... 12 Lainnya (tuliskan) 16 Tanpa merek... 18 permanen Olyset...11 Permanet...12 Lainnya (tuliskan) 16 Tanpa merek...18 permanen Olyset... 11 Permanet... 12 Lainnya (tuliskan) 16 Tanpa merek... 18 permanen Olyset... 11 Permanet... 12 Lainnya (tuliskan) 16 Tanpa merek... 18 permanen Olyset... 11 Permanet... 12 Lainnya (tuliskan) 16 Tanpa merek... 18 yang dicelup... 21 yang dicelup... 21 yang dicelup...21 yang dicelup... 21 yang dicelup... 21 yang dicelup... 21 Kelambu lainnya (tuliskan) 31 Kelambu lainnya (tuliskan) 31 Kelambu lainnya (tuliskan) 31 Kelambu lainnya (tuliskan) 31 Kelambu lainnya (tuliskan) 31 Kelambu lainnya (tuliskan) 31 Tidak tahu... 98 Tidak tahu... 98 Tidak tahu...98 Tidak tahu... 98 Tidak tahu... 98 Tidak tahu... 98 TN6.SESUDAH BERAPA BULAN KELAMBU INI DIPEROLEH RUMAH TANGGA? Bulan yg lalu.. Lebih dari 36 bulan...95 Bulan yg lalu.. Lebih dari 36 bulan...95 Bulan yg lalu.. Lebih dari 36 bulan...95 Bulan yg lalu.. Lebih dari 36 bulan...95 Bulan yg lalu.. Lebih dari 36 bulan...95 Bulan yg lalu.. Lebih dari 36 bulan...95 Jika kurang dari satu bulan yg lalu isikan 00 yakin... 98 yakin... 98 yakin...98 yakin... 98 yakin... 98 yakin... 98 TN7. Periksa jenis kelambu dari TN5 Permanen (11-18) TN11 Permanen (11-18) TN11 Permanen (11-18) TN11 Permanen (11-18) TN11 Permanen (11-18) TN11 Permanen (11-18) TN11 Dicelup (21) TN9 Dicelup (21) TN9 Dicelup (21) TN9 Dicelup (21) TN9 Dicelup (21) TN9 Dicelup (21) TN9 Lainnya lanjutkan Lainnya lanjutkan Lainnya lanjutkan Lainnya lanjutkan Lainnya lanjutkan Lainnya lanjutkan
TN8.SEWAKTU KELAMBU INI DIPEROLEH, APAKAH SUDAH MENGANDUNG INSEKTISIDA UNTUK PEMBASMI ATAU PENGUSIR NYAMUK? TN9.SEJAK KELAMBU INI DIPEROLEH, APAKAH SUDAH PERNAH DICELUP/ DIRENDAM DENGAN CAIRAN PEMBASMI/PENGUSIR NYAMUK? TN10. BERAPA BULAN YANG LALU KELAMBU INI TERAKHIR DICELUP/DIRENDAM? Jika kurang dari satu bulan catat 00 TN11. APAKAH ADA ORANG YANG TIDUR DI DALAM KELAMBU INI TADI MALAM? TN12. SIAPA YANG TIDUR DI DALAM KELAMBU INI TADI MALAM? Catat setiap nama dan nomor ART dari daftar Anggota Rumah Tangga Jika orang yang tidur dalam kelambu itu tidak ada dalam daftar Anggota Rumah Tangga, tuliskan 00 Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu / yakin... 8 Ya...1 Tidak...2 TN11 yakin...8 TN11 Bulan yang lalu Lebih dari 24 bulan.. 95 yakin... 98 Ya..1 Tidak...2 TN13 yakin. 8 TN13 Nama Nama Nama Nama Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu / yakin... 8 Ya...1 Tidak...2 TN11 yakin...8 TN11 Bulan yang lalu Lebih dari 24 bulan.. 95 yakin... 98 Ya..1 Tidak...2 TN13 yakin. 8 TN13 Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu / yakin... 8 Ya...1 Tidak...2 TN11 yakin...8 TN11 Bulan yang lalu Lebih dari 24 bulan...95 yakin...98 Ya..1 Tidak...2 TN13 yakin. 8 TN13 Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu / yakin... 8 Ya...1 Tidak...2 TN11 yakin...8 TN11 Bulan yang lalu Lebih dari 24 bulan... 95 yakin... 98 Ya..1 Tidak...2 TN13 yakin. 8 TN13 Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu / yakin... 8 Ya...1 Tidak...2 TN11 yakin...8 TN11 Bulan yang lalu Lebih dari 24 bulan... 95 yakin... 98 Ya..1 Tidak...2 TN13 yakin. 8 TN13 Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu / yakin... 8 Ya...1 Tidak...2 TN11 yakin...8 TN11 Bulan yang lalu Lebih dari 24 bulan.. 95 yakin... 98 Ya..1 Tidak...2 TN13 yakin. 8 TN13 TN13. Lanjut ke TN4 untuk kelambu. Jika tidak ada lagi, lanjutkan ke modul Lanjut ke TN4 untuk kelambu. Jika tidak ada lagi, lanjutkan ke modul Lanjut ke TN4 untuk kelambu. Jika tidak ada lagi, lanjutkan ke modul Lanjut ke TN4 untuk kelambu. Jika tidak ada lagi, lanjutkan ke modul Lanjut ke TN4 untuk kelambu. Jika tidak ada lagi, lanjutkan ke modul Lanjut ke TN4 untuk kelambu. Jika tidak ada lagi, lanjutkan ke modul Beri tanda cek di sini jika ada kuesioner tambahan
MODUL PEKERJA ANAK CL Untuk mencatat anak-anak umur 5-17 tahun di rumah tangga ini. Untuk anggota rumah tangga yang berumur < 5 tahun atau > 17 tahun kosongkan barisnya. SEKARANG SAYA INGIN MENANYAKAN TENTANG PEKERJAAN ANAK-ANAK DI RUMAH TANGGA INI. CL1 CL2 CL3 CL4 CL5 CL6 CL7 CL8 CL9 CL10 Nama dan Umur SELAMA SELAMA SE- SELAMA SELAMA SELAMA SEMINGGU YANG MINGGU YANG SEMINGGU SEMINGGU SEMINGGU LALU, APAKAH LALU, BERAPA YANG LALU, YANG LALU, YANG LALU, JAM APAKAH BERAPA JAM BERAPA JAM Salin dari MELAKUKAN, MENGAMBIL AIR DIA WAKTU YANG Daftar Anggota SUATU PEKERJAAN BEKERJA ATAU MENGAMBIL DIA PERLU Rumah Tangga, HL2 UNTUK ORANG UNTUK MENGUMPUL AIR ATAU KAN UNTUK LAIN YANG BUKAN SESEORANG KAN KAYU MENGUMPUL MELAKUKAN and HL6 ANGGOTA RUMAH YANG BUKAN BAKAR UNTUK KAN KAYU PEKERJAAN TANGGA ART DI RUMAH KEPERLUAN BAKAR UNTUK INI UNTUK TANGGA INI? RUMAH KEPERLUAN KELUARGA TANGGA? RUMAH atau TANGGA? DIRINYA? Nomor CL2A CL2B Baris Nama Umur Jika ya: DIBAYAR BERUPA UANG ATAU BARANG, dibayar (uang atau barang) 2 Ya, tidak dibayar 3 Tidak CL5 Ya, dibyr Ya, Tdk tdk dibyr Jika lebih dari satu pekerjaan, jumlahkan jam kerja dari seluruh pekerjaan. 2 Tidak CL7 Jumlah jam kerja Ya Tidak Jumlah jam kerja SELAMA SEMINGGU YANG LALU, APAKAH, MELAKUKAN PEKERJAAN BAIK YANG DIBAYAR ATAU TIDAK DIBAYAR PADA LAHAN KELUARGA ATAU USAHA KELUARGA ATAU MENJUAL BARANG DI PINGGIR JALAN? Termasuk pekerjaan yang dijalankan oleh anak-anak, baik yang dilakukan seorang diri ataupun dengan beberapa rekan kerja. 2 Tidak CL9 Ya Tdk Jumlah jam kerja SELAMA SEMINGGU YANG LALU, APAKAH MEMBANTU MELAKUKAN PEKERJAAN POKOK RUMAH TANGGA, SEPERTI BERBELANJA, MEMBERSIHKAN RUMAH, MENCUCI PAKAIAN, MEMASAK, MERAWAT ANAK, ORANG TUA ATAU ORANG SAKIT? 2 Tidak baris SELAMA SEMINGGU YANG LALU, BERAPA JAM WAKTU YANG DIA GUNAKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN POKOK RUMAH TANGGA TERSEBUT? 01 1 2 3 1 2 1 2 1 2 02 1 2 3 1 2 1 2 1 2 03 1 2 3 1 2 1 2 1 2 04 1 2 3 1 2 1 2 1 2 05 1 2 3 1 2 1 2 1 2 06 1 2 3 1 2 1 2 1 2 07 1 2 3 1 2 1 2 1 2 08 1 2 3 1 2 1 2 1 2 09 1 2 3 1 2 1 2 1 2 10 1 2 3 1 2 1 2 1 2 11 1 2 3 1 2 1 2 1 2 12 1 2 3 1 2 1 2 1 2 13 1 2 3 1 2 1 2 1 2 14 1 2 3 1 2 1 2 1 2 Ya Tidak Jumlah jam kerja 15 1 2 3 1 2 1 2 1 2.
MODUL DISIPLIN ANAK TABEL 1: HANYA UNTUK ANAK-ANAK UMUR 2-14 TAHUN YANG MEMENUHI SYARAT. o Salinlah semua anak umur 2-14 tahun pada tabel di bawah ini berdasarkan urutan daftar anggota rumah tangga. Tidak termasuk anggota rumah tangga yang umurnya bukan 2-14 tahun. o Isilah nomor, nama, jenis kelamin, dan umur untuk setiap anak. o Isikan jumlah anak umur 2-14 tahun pada kotak yang tersedia (CD6). CD1. CD2. CD3. CD4. CD5. Nomor Jenis Nomor Baris Nama (dari HL2) Kelamin Umur Urut (dari (dari HL4) (dari HL6) HL1) Urutan Baris Nama L P Umur 1 1 2 2 1 2 3 1 2 4 1 2 5 1 2 6 1 2 7 1 2 8 1 2 CD6. Jumlah anak-anak umur 2-14 tahun o Jika hanya terdapat seorang anak umur 2-14 tahun, abaikan tabel 2, dan dilanjutkan ke CD8; isikan 1 dan lanjutkan ke CD9 CD TABEL 2: ANAK YANG TERPILIH UNTUK PERTANYAAN DISIPLIN ANAK o Gunakan Tabel 2 untuk memilih satu anak umur 2-14 tahun,apabila terdapat lebih dari satu anak umur tersebut di dalam rumah tangga ini. o Periksalah digit terakhir dari nomor urut rumah tangga (HH2). Ini menunjukkan nomor baris yang akan terisi pada tabel di bawah ini. o Periksalah jumlah anak-anak yang memenuhi syarat (2-14 tahun) pada CD6 di atas. Ini menunjukkan nomor kolom yang akan dipilih pada tabel di bawah ini. o Carilah kotak dimana baris dan kolom bertemu dan lingkarilah angka tersebut. Ini adalah nomor urut dari anak ( CD1) yang akan diwawancarai. CD7. Digit Terakhir dari Nomor Urut Rumah Tangga (HH2) Jumlah Anak-anak yang Memenuhi Syarat di Rumah Tangga (CD6) 1 2 3 4 5 6 7 8+ 0 1 2 2 4 3 6 5 4 1 1 1 3 1 4 1 6 5 2 1 2 1 2 5 2 7 6 3 1 1 2 3 1 3 1 7 4 1 2 3 4 2 4 2 8 5 1 1 1 1 3 5 3 1 6 1 2 2 2 4 6 4 2 7 1 1 3 3 5 1 5 3 8 1 2 1 4 1 2 6 4 9 1 1 2 1 2 3 7 5 CD8. Nomor Urut anak terpilih....
CD9. Tulis nama dan nomor urut art (anak) yang terpilih untuk Modul ini lihat CD3 dan CD 2 berdasarkan nomor urut yang terpilih pada CD8. Nomor Urut ART (anak):... CD10.ORANG DEWASA MENGGUNAKAN CARA- CARA TERTENTU DALAM MENGAJARKAN PERILAKU YANG BAIK ATAU MENGATASI PERILAKU YANG TIDAK BAIK. SAYA AKAN MEMBACAKAN BERBAGAI CARA YANG DIGUNAKAN DAN SAYA INGIN ANDA MEMBERITAHU SAYA JIKA ANDA ATAU SIAPAPUN INI DI RUMAH MENGGUNAKAN CARA INI KEPADA PADA SEBULAN YANG LALU CD11.MENGAMBIL HAKNYA, MELARANG SESUATU YANG DISUKAI, ATAU TIDAK MENGIJINKANNYA UNTUK MENINGGALKAN RUMAH. CD12.MENJELASKAN MENGAPA PERILAKU SALAH. CD13. MENGGUNCANG BADANNYA. CD14.BERTERIAK, MEMBENTAK, ATAU MENAKUTINYA. CD15. MEMBERIKAN PEKERJAAN LAIN KEPADANYA UNTUK DIKERJAKAN. CD16.MEMUKUL ATAU MENAMPAR BOKONG ANAK DENGAN TANGAN. CD17.MEMUKUL DENGAN MENGGUNAKAN ALAT, SEPERTI SABUK, SISIR, KAYU ATAU BENDA KERAS LAINNYA. CD18.MEMANGGILNYA BODOH, PEMALAS ATAU SEBUTAN LAIN YANG SEJENISNYA. CD19.MEMUKUL/ MENAMPAR MUKA, KEPALA ATAU TELINGANYA. CD20.MEMUKUL/ MENAMPAR/MENCUBIT, LENGAN TANGAN ATAU KAKINYA. CD21. MEMUKULNYA BERKALI-KALI DENGAN SEKERAS-KERASNYA. CD22. APAKAH ANDA PERCAYA BAHWA AGAR TEPAT DALAM MENGASUH, MEMBESARKAN ATAU MENDIDIK ANAK, ANAK HARUS DIBERI HUKUMAN FISIK? tidak berpendapat... 8.
HH19. Catat waktu selesai pencacahan Jam dan menit... : HH20. Terima kasih kepada responden atas kerja samanya dan periksa kembali daftar listing anggota rumah tangga. Kuesioner terpisah sudah disiapkan untuk perorangan wanita berumur 15-49 tahun yang telah dicantumkan pada Daftar Listing Rumah Tangga (kolom HL7). Kuesioner terpisah sudah disiapkan untuk perorangan pria umur 15-49 tahun yang telah dicantumkan pada Daftar Listing Rumah Tangga (kolom HL7A). Kuesioner terpisah sudah disiapkan untuk anak Balita yang telah dicantumkan pada Daftar Listing Rumah Tangga (kolom HL9). Kembali pada halaman depan dan yakini bahwa semua informasi yang dibutuhkan termasuik jumlah wanita yang memenuhi syarat (HH12), pria yang memenuhi syarat (HH13A), dan Balita yang memenuhi syarat (HH14) sudah terisi. Buat perjanjian dengan responden untuk kunjungan kembali apabila masih ada pertanyaan-pertanyaan yang tertinggal di rumah tangga ini..
Catatan Pencacah Catatan Editor Catatan Pengawas.