BAB II OPERATIF DENTISTRI PADA ANAK 1. Pendahuluan Maksud perawatan operatif dentistri (opdent) pada gigi desidui adalah untuk mengembalikan bentuk, sedang tujuannya adalah : mencegah atau menghilangkan rasa sakit, mencegah terjadinya infeksi, mempertahankan gigi supaya gigi desidui tetap sehat sampai waktunya tanggal, berfungsi pada proses pengunyahan untuk gigi posterior dan estetika untuk gigi anterior. Sebagai seorang dokter gigi harus dapat menentukan apakah gigi itu harus dicabut atau dapat dirawat dan dipertahankan sampai waktunya tanggal. Karies pada fisura dan cervic yang banyak terdapat pada anak-anak, biasanya masih dapat dirawat. Pada tindakan preparasi dengan menggunakan mesin putar, untuk mengurangi rasa sakit yang mungkin timbul dapat dilakukan dengan menggunakan bor yang tajam dan dengan putaran cepat, misalnya dengan high speed. High speed ialah suatu unit yang putarannya permenit melebihi putaran unit biasa. Unit high speed harus disertai dengan suatu sistem seprotan air (water jet system), yaitu air yang terus menerus mengalir membasahi kavitas untuk menjaga supaya jangan timbul panas akibat dan putaran yang sangat tinggi tersebut. Tidak dibenarkan dan tidak dianjurkan pemakaian bor-bor yang sudah tumpul, sebab dapat menambah nasa sakit pada waktu preparasi. Yang utama dalam merawat gigi anak ialah kerja cepat, tepat dan rasa sakit yang timbul diusahakan minimal. 2. Bentuk-bentuk Preparsi Kavitas Pada Gigi Desidui Perbedaan secara prinsip perawatan opdent pada gigi anak dengan perawatan pada orang dewasa adalah : a. Behavior anak : operator harus mampu menguasai/ mengendalikan anak, sehingga anak mengikuti instruksi anjuran operator selama perawatan. b. Morfologi gigi desidui berbeda dengan gigi permanen dalam hal : 1. Anatomi permukaan okiusal lebih sempit (Gbr. 2-1) 2. Ruang pulpa relatif lebih lebar 3. Tanduk pulpa lebih menonjol (Gbr. 2-2) 4. Permukaan proksimal luas, leher gigi sempit, kontak proksimal berupa bidang (flat). 5. Struktur email dan dentin lebih tipis. c. Waktunya tanggal Universitas Gadjah Mada 1
d. Penangaran (management) anak yang tepat dan nyaman merupakan kunci keberhasilan perawatan opdent. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam melakukan restorasi gigi desidul adalah : (1) Umur anak; (2) tingkat keparahan karies; (3) kondisi gigi dan tulang pendukung; (4) faktor tanggal fisiologis; (5) pengaruhnya terhadap kesehatan anak; dan (6) pertimbangan ruang dalam Iengkung. Pada tiap preparasi kavitas harus dipertimbangkan tahap-tahap preparasi yaitu : a. Out line form b. Resistence dan retention form c. Convenience form d. Removel of remaining caries e. Finising wall den toilet of the cavity Klasifikasi preparsi kavitas pada gigi desidui didasarkan pada klasifikasi Black yang dimodifikasi yaitu: Kelas I : Kavitas pada pit dan fissura oklusal gigi molar, pit dan fissura bukal dan lingual gigi. Kelas II : Kavitas pada permukaan proksimal molar Kelas III : Kavitas pada permukaan proksimal gigi anterior tetapi belum melibatkan permukaan incisal Kelas IV : Kavitas pada permukaan proksimal gigi anterior tetapi sudah melibatkan permukaan incisal Kelas V : Kavitas pada 1/3 gingival permukaan bukal/ labial dan lingual/ palatal pada semua gigi. Universitas Gadjah Mada 2
Restorasi Amalgam Kelas I a. Preparasi dibuat meluas sampai permukaan halus gigi, daerah yang rentan karies perlu diambil atau dilibatkan, dengan menggunakan fissure bur. Kedalaman kavitas sampai + 0,5 mm masuk dentin (dan dentino enamel junction). Untuk pengambilan jaringan karies sebaiknya menggunakan bur metal dengan putaran lambat, sedang untuk tujuan preparsi atau pengambilan janingan gigi yang sehat menggunakan diamond bur dengan putaran tinggi (Gbr. 2-3) b. Sedapat mungkin jangan memotong tonjol gigi, kecuali memang tonjol gigi sudah terlibat karies. (Gbr. 2-4) c. Dinding preparasi agak konvergen ke arah okiusal (Gbr. 2-5) d. Sisa jaringan karies diambil dengan bur kecepatan rendah, selanjutnya dinding preparasi dihaluskan. e. Isolasi gigi yang akan ditumpat dengan cotton rool, untuk rahang atas tempatkan pada sebelah bukal, untuk rahang bawah pada sebelah bukal dan lingual (dibawah lidah) Universitas Gadjah Mada 3
f. Bersihkan dan keringkan kavitas, kemudian ben cavity varnish atau bahan lain seperti semen seng phospat, semen ionomer kaca, semen polikarboksilat. g. Pada kavitas yang dalam lindungi pulpa dengan kalsium hidrokside (Ca (OH)2). h. Siapkan adonan amalgam yang baik. i. Aplikasikan ke dalam kavitas dengan amalgam pistol dan padatkan dengan amalgam condenser. Tahapan ini diulangi sampai kavitas penuh. j. Bentuk/ ukir tumpatan dengan amalgam karver sesuai anatomis gigi, dan tidak traumatik dengan gigrantagonis. Haluskan dengan borniser (Gbr. 2-6). Gambar 2-6. Dengan menggunakan amalgam kondenser yang kecil untuk kondensasi pada sudutsudut preparasi. B. Dengan menggunakan burnisher untuk menghaluskan permukaan tumpatan amalgam k. Pemolishan dilakukan setelah 24 jam penumpatan, untuk mengurangi resiko terjadinya tamis dan korosi pada tumpatan amalgam. Pemolishan dilakukan dengan menggunakan bor karborundum, vinir kasar, vinir halus, kemudian yang terakhir menggunakan sikat (brush) dan fletcher kering sampai tumpatan mengkilat dan tidak ada step antara tumpatan dengan gigi. Restorasi Amalgam Kelas II a. Oklusal boks : preparsi oklusal dengan menggunakan fissure bur meluas sampai pit dan fisura, dinding preparasi konvergen ke arah oklusal. Tepi preparasi sejajar dengan ridge, sedapat mungkin tidak memotong tonjol, kecuali memang tonjol sudah terlibat dalam karies (Gbr. 6-7) b. Proksimal boks : kedalamn preparasi ke arah pulpa I - 1,5 mm. c. Isthmus Iebarnya + 1/3 jarak inter tonjol (> 1,5 mm), retensi berbentuk groove pada bukoaksial dan linguoaksial line angle (Gbr. 6-8). Universitas Gadjah Mada 4
d. Garis sudut aksiopulpa line angle dibuat membulat (Cbr. 6-9) e. Sisa jaringan karies diambil dengan bur kecepatan rendah, selanjutnya dinding preparasi dihaluskan. f. Isolasi gigi yang akan ditumpat dengan cotton rool, untuk rahang atas tempatkan pada sebelah bukal, untuk rahang bawah pada sebelah bukal dan lingual (dibawah lidah) g. Bersihkan dan keringkan kavitas, kemudian ben cavity varnish atau bahan lain seperti semen seng phospat, semen ionomer kaca, semen polikarboksilat. h. Pada kavitas yang dalam lindungi pulpa dengan kalsium hidrokside (Ca (OH) 2 ). i. Pasang matriks dan maljkota sampai melewati dinding gingival, pasang wedge untuk stabilisasi malriks dan membetuk bagian proksimal (2-10). j. Siapkan adonan amalgam yang baik. k. Aplikasikan ke dalam kavitas dengan amalgam pistol, dahulukan pada bagian proksimal kemudian baru bagian oklusal, padatkan dengan amalgam condenser. Usahakan wedge tidak terdorong ke arah proksimal pada waktu kondensasi amalgam. Ulangi sampai kavitas penuh. Universitas Gadjah Mada 5
l. Gunakan eksplorer atau sonde untuk membentuk tepi permukaan proksimal, untuk mengurangi resiko terjadinya fraktur tumpatan (Gbr 2-11). m. Lepaskan matriks secara hati-hati agar tumpatan bagian proksimal tidak engalami kerusakan (Gbr 2-12).. n. Bentuk/ukir tumpatan dengan amalgam karver sesuai anatomis gigi, dan tidak traumatik dengan gigi antagonis. Haluskan dengan borniser. o. Pemolishan dilakukan seteiah 24 jam penumpatan, untuk mengurangi resiko terjadinya tamis dan korosi pada tumpatan amalgam. Pemolishan dilakukan dengan menggunakan bor karborundum, vinir kasar, vinir halus, kemudian yang terakhir menggunakan sikat (brush) dan fletcher kering sampai tumpatan mengklat dan tidak ada step antara tumpatan dengan gigi. Restorasi Kavitas Kelas III a. Bila tidak ada jalan masuk, maka buka dan permukaan palatal atau lingual dengan menggunakan round bur kecil, yang selanjutnya dimanfaatkan untuk membuat dovetail. b. Preparasi pada proksimal berbentuk segitiga dengan dasar pada gingival area dengan menggunakan inverted cone bur atau round bur kecil (Gbr. 2-13). c. Bentuk isthmus dari dovetail ke arah proksimal boks (Gbr. 2-14) d. Retensi berbentuk grooepada dinding bukal dengan round bur kecil. e. Buat bevel pada aksiopulpa line angle. Universitas Gadjah Mada 6
f. Sisa jaringan kanes diambil dengan bur kecepatan rendah, selanjutnya dinding preparasi dihaluskan g. Isolasi gigi yang akan ditumpat dengan cotton rool, untuk rahang atas tempatkan pada sebelah labial, untuk rahang bawah pada sebelah labial dan lingual (dibawah lidah) h. Bersihkan dan keringkan kavitas, kemudian ben cavity varnish atau bahan lain seperti semen seng phospat, semen ionomer kaca, semen polikarboksilat. i. Pada kavitas yang dalarn lindungi pulpa dengan kalsium hidrokside (Ca (OH) 2 ). Pasang matriks dari mahkota sampai melewati dinding gingival, pasang wedge untuk stabilisasi matriks dan membetuk permukaan tumpatan bagian proksimal (Gbr. 2-15). j. Siapkan adonan amalgam yang baik. k. Aplikasikan ke dalam kavitas dengan amalgam pistol, dahulukan pada bagian proksimal kemudian baru bagian lingual/palatal, padatkan dengan amalgam condenser. Usahakan wedge tidak terdorong ke arah proksimal pada waktu kondensasi amalgam. Ulangi sampai kavitas penuh. l. Lepaskan matriks secara hati-hati agar tumpatan bagian proksimal tidak mengalami kerusakan. m. Bentuk/ukir tumpatan dengan amalgam karver sesuai anatornis gigi, dan tidak traumatik dengan gigi antagonis. Haluskan dengan borniser. n. Pemolishan dilakukan setelah 24 jam penumpatan, untuk mengurangi resiko terjadinya tamis dan korosi pada tumpatan amalgam. Pemolishan dilakukan dengan menggunakan bor karborundum, vinir kasar, vinir halus, kemudian yang terakhir menggunakan sikat dan fletcher kering sampai tumpatan mengkilat dan tidak ada step antara tumpatan dengan gigi. Universitas Gadjah Mada 7
Restorasi Amalgam Kelas V a. Kedalaman preparasi 0,5 mm ke dalam dentin. b. Retensi : dinding sedikit konvergen ke arah permukaan, dibuat undercut pada gingivoaksial line angle dan oklusoaksial line angle (dengan round bur) sehingga akan didapat retensi seperti ditunjuk pada gambar dengan garis patah-patah (Gbr 2-16 A) c. Sisa jaringan karies diambil dengan bur kecepatan rendah, selanjutnya dinding preparasi dihaluskan. d. Isolasi gigi yang akan ditumpat dengan cotton rool, untuk rahang atas tempatkan pada sebelah bukal, untuk rahang bawah pada sebelah bukal dan lingual (dibawah lidah) e. Bersihkan dan keringkan kavitas, kemudian ben cavity varnish atau bahan lain seperti semen seng phospat, semen ionomer kaca, semen polikarboksilat. f. Pada kavitas yang dalam lindungi pulpa dengan kalsium hidrokside (Ca(OH) 2 ). g. Siapkan adonan amalgam yang baik. h. Aplikasikan ke dalam kavitas dengan amalgam pistol dan padatkan dengan amalgam condenser. Tahapan ini diulangi sampai kavitas penuh. i. Bentuk/ukir tumpatan dengan amalgam karver sesuai anatomis gigi. (Gbr. 2-16-B). j. Pemolishan dilakukan setelah 24 jam penumpatan, untuk mengurangi resiko terjadinya tarnis dan korosi pada tumpatan amalgam. Pemolishan dilakukan dengan menggunakan bor karborundum untuk membentuk permukaan tumpatan sesuai dengan anatomis gigi, vinir kasar, vinir halus. Pada penggunaan vinir kasar diusahakan tidak terlalu menekan, sedangkan pada penggunaan vinir halus Universitas Gadjah Mada 8
agak ditekan. Tahap selanjutnya atau yang terakhir adalah menggunakan sikat (brush) dan fletcher kering sampai tumpatan mengkilat dan tidak ada step antara tumpatan dengan gigi. 3. Amalgam Amalgam adalah suatu alloy dari merkuri dengan satu atau lebih logam lain. Dental amalgam adalah suatu alloy dan merkuri dengan perak, timah, tembaga dan kadangkadang seng. Meskipun amalgam adalah toksis, karena adanya merkun. Akan tetapi sampai saat ini amalgam masih merupakan bahan tumpatan yang banyak digunakan untuk menumpat gigi posterior, termasuk gigi sulung. Amalgam mempunyai adaptasi yang baik, dapat menerima tekanan yang besar, ekonomis dan luas penggunaannya. Amalgam dapat diklasifikasikan berdasarkan jumlah komponen penyusunnya: 1) Binary amalgam: Amalgam ini mengandung merkuri dan satu logam penyusun lain seperti tembaga. 2) Tertiary amalgam: Amalgam ini mengandung merkuri dan dua logam penyusun lain seperti perak dan timah 3) Quartenary amalgam: Amalgam ini mengandung merkuri dan tiga logam penyusun lain seperti timah, tembaga dan perak. 4) Quinary amalgam: Amalgam ini mengandung merkuri dan empat logam penyusun lain seperti timah, tembaga, perak dan seng. 5) Dan seterusnya. Trirturasi (pencampuran) amalgan ada dua cara yaitu: 1) Secara manual (dengan tangan) yaitu: menggunakan morter dan pastle. Pada pencampuran secara manual ini sering kali menghasilkan masa amalgam dengan kinsistensi yang kurang baik, karena kesulitan mengendalikan tiga hal yaitu : waktu pencampuran, tekanan pencampuran dan kecepatan pencampuran. 2) Secara mekanikal yaitu dengan amalgamator. Pencampuran dengan metode ini akan menghasilkan masa amalgam yang lebih baik. Universitas Gadjah Mada 9
4. Faktor-Faktor Penyebab Kegagalan Perawatan Opdent Pada Gigi Desidul Dengan Tumpatan Amalgam Ada beberapa faktor yang menjadi penyebab kegagalan restorasi atau perawatan opdent pada gigi desidui dengan bahan amalgam yaitu: a. Fraktur pada struktur gigi Ketebalan struktur jaringan email gigi desidui lebih tipis dibanding gigi permanen, sehingga bila terdapat lapisan email yang tidak didukung oleh dentin yang sehat menjadi rnudah patah/ fraktur setelah dilakukan restorasi, walau proses penumpatan dilakukan dengan baik. Dengan patahnya jaringan email pada tepi restorasi maka akan memudahkan berkembangnya karies sekunder, yang akhirnya nanti tumpatan menjadi lepas. b. Fraktur restorasi amalgam Fraktur pada tumpatan amalgam dapat terjadi karena beberapa hal antara lain: 1) Sudut axiopulpa line angle runcing, 2) Ketebalan amalgam yang kurang, sehingga tidak mampu menahan tekanan penguntahan. Hal ini dapat terjadi karena kedalaman prepararasi yang kurang, kedalaman preparasi cukup tetapi liner yang terlalu tebal, over conturing. 3) Preparasi yang terlalu sempit dapat mempengaruhi kondensasi amalgam. Jika lebar preparasi terlalu sempit maka amalgam kodenser tidak mampu menjangkau daerah yang sempit tersebut, sehingga menghasilkan kekuatan tekan dan tarik yang lebih rendah. Kondisi seperti ini sering terjadi di daerah isthmus pada restorasi kelas II amalgam terutama pada gigi molar satu desidui baik rahang atas maupun rahang bawah. 4) Traumatik oklusi. Hal ini dapat terjadi karena adanya penumpatan yang terlalu tinggi. Pada saat karving yang kurang memperhatikan bentuk anatomis mahkota gigi yang ditumpat maupun oklusi dengan gigi antagonis menyebabkan bagian tertentu mendapat tekanan yang berlebuhan pada saat proses pengunyahan. Tekanan yang lebih dan yang seharusnya sering kali menyebabkan tumpatan fraktur pada bagian tersebut. c. Karies yang timbul kembali. Karies disekitar tumpatan amalgam biasanya terjadi karena adanya preparasi yang kurang baik, daerah yang rentan terhadap karies yaitu pit dan fisura tidak dilibatkan dalam out line form. Kadang kadang juga dapat timbul akibat adanya kondensasi yang kurang sempurna terutama restorasi daerah interproksimal. Universitas Gadjah Mada 10
d. Retensi yang kurang. Struktur jaringan keras gigi desidui (email dan dentin) yang tipis dan anatomis mahkota gigi yang relatif kecil menyulitkan pembuatan retensi, terutama pada gigi yang sudah mengalami karies yang luas. Sehingga pada preparasi yang retensinya kurang sempurna memudahkan tumpatan amalgam lepas. Universitas Gadjah Mada 11