KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA INSTRUMEN PENDATAAN POTENSI DAN SUMBER KESEJAHTERAAN SOSIAL (PSKS) Formulir C I. PENGENALAN TEMPAT 1. Propinsi 2. Kabupaten / Kota *) 3. Kecamatan 4. Desa / Kelurahan *) 5. Status Daerah Perkotaan 1 1. Nama Lembaga 2. Lengkap Lembaga II. IDENTITAS LEMBAGA Pedesaan 2 3. RT/RW/Dusun/Dll 4. Nama Pimpinan Lembaga 5. Nama Responden 6. Jabatan Responden 7. Cap Lembaga dan Tanda Tangan Responden IIi. KETERANGAN PETUGAS ` PETUGAS PENDATA KOORDINATOR 1. Nama Pendata 1. Nama Pengawas 2. Tanggal Pendataan 2. Tanggal Pemeriksaan 3. Tanda Tangan Pendata 3. Tanda Tangan Pengawas
IV. PEKERJA SOSIAL PROFESIONAL No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Peksos Jenis Kelamin (L) - 1 (P) 2 Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan Nomor Sertifikat Tanggal Pejabat yang mengesahkan 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kode Kolom 8 : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3 Kode Kolom 9 : 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang 6. Nelayan 7. Buruh 8. Purnawirawan / Pensiunan 9. Jasa 10. Lainnya 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
V. PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT (PSM) No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama PSM Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2 Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan Pekerjaan Utama Pelatihan Non 5 6 7 8 9 10 11 12 Kode Kolom 8 : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3 Kode Kolom 9 : 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang 6. Nelayan 7. Buruh 8. Purnawirawan / Pensiunan 9. Jasa 10. Lainnya 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
VI. WANITA PEMIMPIN KESEJAHTERAAN SOSIAL (WPKS) No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama WPKS Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan Pekerjaan Utama Pelatihan Non 5 6 7 8 9 10 11 Kode Kolom 7 : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3 Kode Kolom 9 : 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang 6. Nelayan 7. Buruh 8. Purnawirawan / Pensiunan 9. Jasa 10. Lainnya 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
VII. PENYULUH SOSIAL No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Penyuluh Sosial Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2 Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan Pekerjaan Utama Pelatihan Non 5 6 7 8 9 10 11 12 Kode Kolom 7 : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3 Kode Kolom 9 : 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang 6. Nelayan 7. Buruh 8. Purnawirawan / Pensiunan 9. Jasa 10. Lainnya 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
VIII. TARUNA SIAGA BENCANA No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2 Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan Pekerjaan Utama Pelatihan Penanggulangan Bencana (Sudah) 1 (Belum) - 2 5 6 7 8 9 10 11 Kode Kolom 7 : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3 Kode Kolom 9 : 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang 6. Nelayan 7. Buruh 8. Purnawirawan / Pensiunan 9. Jasa 10. Lainnya 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 3. Bantuan kebencanaan, dan Sosial 4. Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
IX. KARANG TARUNA No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Lembaga Tahun Berdiri Klasifikasi Jumlah Pengurus Jumlah Anggota 6 7 8 9 10 11 L P 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 Kode Kolom 7 : Klasifikasi: 1. Tumbuh 2. Berkembang 3. Maju 4. Percontohan Kode Kolom 11 : 1. Penyantunan PMKS : Anak terlantar, lanjut usia terlantar, cacat, klg fakir miskin 2. Pendidikan (Olah Raga & Kesenian) 3. UEP (Usaha Ekonomi Produktif) 4. Kesehatan 5. Kematian 6. Pendataan 7. Lainnya
X. Wahana Berbasis Masyarakat No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Sekretariat Tahun Berdiri jaringan Unsur yang bekerjasama 6 7 8 Kegiatan yang dikerjasamakan 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 6 7 3 Kode Kolom 7 (boleh lebih dari satu): Unsur yang bekerjasama : 1. Karang Taruna 2. Orsos 3. PSM 4. Tokoh Masyarakat 5. Kelompok Masyarakat 6. Kelompok pengajian 7. Kelompok lainnya Kode Kolom 8 : Kegiatan yang dikerjasamakan : 1. Komunikasi informasi Edukasi (flu burung diatasi bersama-sama) 2. Peningkatan Kemitraan (peningkatan sumberdaya untuk kegiatan UKS) 3. Kegiatan lainnya
No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Lembaga XI. LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL Tahun Berdiri Status Tipologi Jumlah Pengurus Jumlah Anggota 6 7 8 9 10 11 12 (L) (P) 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 Kode Kolom 7 : Status : 1. Badan Hukum 2. Tidak Berbadan Hukum Kode Kolom 8 : Tipologi : 1. Operasional 2. Federatif 3. Kordinatif Kode Kolom 12 : : 1. Keagamaan 2. Penyantunan PMKS (anak, lansia, cacat, fm) 3. Pendidikan (Olah Raga & Kesenian) 4. UEP (Usaha Ekonomi Produktif)\ 5. Kesehatan 6. Kematian 7. Lainnya
XII. LEMBAGA KONSULTASI KESEJAHTERAAN KELUARGA (LK3) No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Lembaga Tahun Berdiri Status Tipologi Jumlah Pengurus (L) (P) Jumlah Anggota 5 4 5 6 7 8 9 10 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 Kode Kolom 5 : Status : 1. Badan Hukum 2. Tidak Berbadan Hukum Kode Kolom 6 : Tipologi : 1. Tipe A 2. Tipe B 3. Tipe C : 1. Keagamaan 2. Penyantunan PMKS (anak, lansia, cacat, fm) 3. Pendidikan (Olah Raga & Kesenian) 4. UEP (Usaha Ekonomi Produktif) 5. Kesehatan 6. Kematian 7. Lainnya
XIII. KELUARGA PIONER No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2 Umur (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan Pekerjaan Utama Pelatihan Non 5 6 7 8 9 10 11 12 Kode Kolom 7 : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3 Kode Kolom 9 : 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang 6. Nelayan 7. Buruh 8. Purnawirawan / Pensiunan 9. Jasa 10. Lainnya 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
XIV. TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN (TKSK) No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2 Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan Pekerjaan Utama Pelatihan Non 5 6 7 8 9 10 11 12 Kode Kolom 7 : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 9. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 10. SD / MI / Sederajat 11. SLTP / MTS / Sederajat 12. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 13. Diploma I / II 14. Dploma III / Sarjana Muda 15. DIV / S1 16. S2/S3 Kode Kolom 9 : 11. PNS (bukan Guru) 12. PNS Guru 13. Wiraswasta 14. Petani 15. Pedagang 16. Nelayan 17. Buruh 18. Purnawirawan / Pensiunan 19. Jasa 20. Lainnya 6. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 7. Seleksi Motivasi calon Klien 8. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 9. Bantuan Sosial dan Pendampingan 10. Terminasi dan Tindak Lanjut
XIV. DUNIA USAHA YANG MELAKUKAN USAHA KESEJAHTERAAN SOSIAL No Nama Kecamatan Desa/Kelurahan Tahun Berdiri Jenis UKS Pengorganisasian Kegiatan UKS Sasaran Pelayanan (Orang) 6 7 8 9 10 11 12 Dalam Perusaha an- Masyara kat jumlah Jaringan Kerja Kode Kolom 6 : Jenis UKS : 1. Penyantunan Anak 2. Penyantunan Lanjut Usia 3. Penyantunan Fakir-miskin 4. Penyantunan cacat 5. UEP 6. Lainnya Kode Kolom 8 : Pengorganisasian: 1. Yayasan 2. Bekerjasama dengan masyarakat Kode Kolom 12: 1. Lembaga Pemerintah 2. Lembaga non Pemerintah 3. Perguruan Tinggi 4. Institusi riset 5. Industri besar 6. Industri Menengah 7. Industri Kecil 8. Koperasi 9. Wirausaha