LAPORAN KASUS BERBASIS BUKTI PERANAN USG ABDOMEN DENGAN KONTRAS DALAM EVALUASI NODUL HATI Oleh: dr. Afiyah PPDS Ilmu Penyakit Dalam Juli 2011 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I DIVISI HEPATOLOGI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO MARET 2013
BAB I PENDAHULUAN Insiden kanker hati semakin meningkat dari tahun ke tahun. Saat ini kanker hati menempati urutan kelima keganasan yang paling sering pada laki-laki dan urutan ke tujuh pada perempuan. Sebagian besar kasus kanker hati terjadi di negara berkembang dimana angka infeksi hepatitis cukup tinggi. angka prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan pada perempuan dengan perbandingan 2-4 : 1. 1 Selain keganasan yang berasal dari sel hati, hati juga sering menjadi tempat penyebaran berbagai jenis tumor yang berasal dari berbagai organ. Keganasan dari organ lain yang sering menyebar ke hati diantaranya adalah dari payudara, paruparu dan pankreas. Hati juga merupakan tempat penyebaran kanker kolon yang paling sering ditemukan, dan hampir setengah dari penderita kanker kolon mengalami penyebaran ke hati selama perjalanan penyakitnya. 2,3 Biopsi terkadang diperlukan untuk mengevaluasi nodul hati. Namun tindakan biopsi hati walaupun secara umum relatif aman, namun tetap saja dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi seperti perdarahan, kebocoran saluran empedu, pneumothorax serta nyeri. Dengan kemajuan teknologi di bidang pencitraan saat ini, tindakan biopsi untuk evaluasi nodul di hati mulai ditinggalkan. 4 Hati mendapat darah dari dua arteri yaitu dari sistem porta yang mensuplai 75-80% aliran darah dalam hati dan sisanya oleh arteri hepatika. Kedua sistem suplai darah pada hati ini memungkinkan kita untuk membuat pencitraan hati dengan menggunakan kontras dalam dua fase, yaitu fase arteri dan fase vena untuk mendeteksi dan membedakan berbagai nodul yang ditemukan di hati. Nodul pada hati dapat digolongkan menjadi hipervaskular dan hipovaskular tergantung pada suplai darah kepada nodul tersebut. beberapa tumor yang tampak sebagai nodul hipervaskular biasanya memiliki ciri-ciri tersendiri yang membedakan satu dengan yang lain. Tumor yang sering tampak sebagai nodul hipervaskular diantaranya adalah hemangioma, HCC, focal nodular hyperplasia, hepatocellular adenoma, fibrolamellar carcinoma serta metastasis dari berbagai keganasan organ lain yang muncul di hepar. 5 Saat ini, USG digunakan secara luas untuk mendeteksi adanya nodul pada hati. Jika ditemukan nodul hati pada pemeriksaan USG maka kemudian akan dilakukan pemeriksaan CT 2
scan abdomen atau MRI multifase. CT scan abdomen dan MRI multifase diketahui cukup sensitif dan spesifik untuk membedakan berbagai nodul yang ditemukan di hati sehingga mulai menggeser tempat biopsi dalam mendeteksi berbagai nodul pada hati. Namun demikian saat ini telah berkembang pula pemeriksaan USG dengan menggunakan zat kontras yang juga memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang cukup baik untuk membedakan berbagai nodul di hati. 3
BAB II ILUSTRASI KASUS Pasien seorang laki-laki berusia 40 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas sejak 2 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Keluhan demam, mual maupun muntah disangkal oleh pasien. Sejak tiga bulan sebelumnya pasien mengeluhkan adanya benjolan di perut bbagian kanan atas yang semakin lama semakin membesar dan kadang-kadang nyeri. Semakin lama perut tampak membuncit. Buang air kecil berwarna seperti air teh dan buang ai rbesar berwarna pucat. Nafsu makan pasien berkurang karena perut terasa cepat kenyang. Berat badan turun 11Kg dalam tiga bulan. Keluhan mata dan badan kuning disangkal. Riwayat muntah darah atau BAB hitam disangkal. Pasien berobat ke poliklinik dan dilakukan pemeriksaan CT scan didapatkan adanya nodul hepar yang dicurigai suatu hepatoma. Pasien kemudian direncanakan untuk tindakan TACI. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae yang keras dan berbenjol-benjol serta nyeri tekan. Tidak didapatkan sklera yang ikterik maupun asites serta edema tungkai. Pada pemeriksaan seromarker hepatitis didapatkan HbsAg reaktif serta anti HCV non reaktif. Dari pemeriksaan tumor marker didapatkan adanya peningkatan kadar AFP sampai 1553230 IU/ml. Didapatkan juga peningkatan kadar transaminase yaitu SGOT 305 dan SGPT 50. Pada pemeriksaan CT scan abdomen 3 fase didapatkan massa dengan densitas inhomogen yang menyangat pasca pemberian kontras pada segmen 5 dan 6 lobus kanan hepar dengan ukuran 19,97 x 16,82 x 14,64 cm. tampak hipervaskularisasi pada daerah sekitar massa dan tampak pula filling defect intra lumen vena porta. Dari hasil CT scan tersebut massa dicurigai merupakan suatu massa ganas pada lobus kanan hepar dengan kemungkinan tumor thrombus vena porta. Dari data tersebut diatas pasien ditegakkan diagnosis nodul hepar suspek suatu hepatoma serta hepatitis B kronik. Pasien direncanakan untuk tindakan TACI. 4
BAB III METODE PENELUSURAN PERTANYAAN KLINIS Pertanyaan yang ingin dijawab dalam makalah ini adalah bagaimana perbandingan sensitivitas dan spesivisitas USG abdomen dengan kontras untuk mendiagnosis nodul hati dibandingkan dengan metode pencitraan yang lain. P : pasien dengan nodul hepar I : USG abdomen dengan kontras C : CT scan abdomen multifase, metode pencitraan lainnya O : diagnostik METODE PENELUSURAN Pencarian bukti ilmiah untuk menjawab pertanyaan klinis tersebut di atas dilakukan secara online pada mesin pencari PubMed. Kata kunci yang digunakan adalah CT scan AND CEUS AND liver tumor. Dengan menggunakan kata kunci tersebut didapatkan 93 artikel. Langkah selanjutnya adalah melakukan seleksi artikel dan dipilih artikel yang terbit dalam lima tahun terakhir serta bisa didapatkan secara lengkap tanpa berbayar. Dari hasil seleksi tersebut didapatkan 17 artikel. Dari ketujuh belas artikel tersebut dipilih tiga artikel yang sesuai dengan pertanyaan klinis. Ketiganya adalah : 1. Assessment of hepatocellular carcinoma by contrast enhanced ultrasound with perfluorobutane microbubbles: comparison with dynamic CT 2. Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm 3. Characterization of focal liver lesions with SonoVue -enhanced sonography: International multicenter-study in comparison to CT and MRI 5
BAB IV PEMBAHASAN Assessment of hepatocellu lar carcinoma by contrast enhanced ultrasound with perfluorobutane microbubbles: comparison with dynamic CT Penelitian ini dilakukan oleh Mandai dkk dan dipublikasikan dalam The British Journal of Radiology tahun 2011. Tujuan dari studi ini adalah mengevaluasi HCC berdasarkan vaskularitasnya dengan menggunakan USG dengan kontras perfluorobutane (Sonazoid) dan membandingkannya dengan CT scan multifase. Penelitian dilakukan antara Januari 2007 sampai Februari 2008 pada 88 pasien yang diduga HCC pada pemeriksaan skrining dengan menggunakan USG. Dari ke-88 pasien yang menjalai USG didapatkan 118 nodul. Diagnosis HCC didapatkan dengan melakukan FNAB pada 42 nodul dan sisanya dengan menggunakan pemeriksaan tumor marker dan pencitraan (CT scan, MRI, CT angiografi). Dari seluruh pasien yang menjalani USG konvensional kemudian dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan CT scan multifase dan ditemukan empat nodul yang tidak terlihat pada USG. Karakteristik nodul yang terdeteksi dengan CT scan dibandingkan dengan hasil pemeriksaan USG dengan kontras dan hasilnya dapat dilihat pada tabel berikut: 6
Dalam penelitian ini juga dilakukan evaluasi nodul berdasarkan ukuran dan kedalamannya dari permukaan kulit dengan hasil sebagai berikut : Kesimpulan dari jurnal ini adalah bahwa USG dengan menggunakan kontras Sonazoid merupakan modalitas yang bermanfaat setara dengan CT scan multifase untuk mengevaluasi HCC. 7
Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm Penelitian ini dilakukan oleh Mita dkk dan dipublikasikan pada World Journal of Gastroenterology pada tahun 2010. Penelitian ini ditujukan untuk mengevaluasi sensitivitas berbagai modalitas pencitraan yang tersedia saat ini untuk mendeteksi HCC yang < 2cm. penelitian dilakukan pada bulan April 2008 sampai Desember 2009 pada 29 pasien yang diketahui mempunyai nodul hati yang didapatkan dengan pemeriksaan USG dan didapatkan 34 nodul. Langkah selanjutnya adalah dilakukan pemeriksaan histopatologi dan didapatkan 3 nodul yang tidak sesuai HCC yang kemudian dieksklusi dari penelitian ini. karakteristik subjek dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : Nodul-nodul yang terdeteksi dengan USG tersebut kemudian dievaluasi ebih lanjut dengan menggunakan modalitas pencitraan yang lain yaitu: CT scan multifase, USG abdomen dengan kontras sonazoid, MRI dengan kontras Gadolinium EOB-DTPA serta CT angiografi dengan perbandingan hasil sebagai berikut: 8
Kesimpulan dari jurnal ini adalah untuk HCC lebih kecil dari 2 cm, maka USG abdomen dengan kontras atau MRI dengan Gd EOB-DTPA lebih baik dibandingkan CT angiografi terutama karena sifatnya yang invasiv. Characterization of focal liver lesions with SonoVue - enhanced sonography: International multicenter-study in comparison to CT and MRI Penelitian ini dilakukan oleh Trillaud dkk dan dipublikasikan pada World Journal of Gastroenterology pada tahun 2009. Penelitian dilakukan pada 179 subjek pada desember 2003 sampai Januari 2005. Dari keseluruhan subjek hanya 127 yang ikut dalam perhitungan, sedangkan yang lainnya dieksklusi karena satu dan lain hal. Keseluruhan subjek kemudian menjalani pemeriksaan lebih lanjut dengan menggunakan berbagai modalitas pencitraan dan beberapa menjalani pemeriksaan histopatologi. Dari seluruh nodul yang didapat kemudian digolongkan sesuai karakteristik masing-masing berdasarkan kesepakatan peneliti. Hasil yang didapat adalah sebagai berikut: Hasil dari penelitian ini adalah dibandingkan dengan MRI atau Ctscan multifase, USG dengan kontras sonovue 30,2% lebih sensitif untuk mengenali keganasan dan 16,1% lebih spesifik untuk menyingkirkan keganasan dan secara keseluruhan 22,9% lebih akurat 9
dibandingkan CT scan atau MRI. Kesimpulan penelitian ini adalah USG dengan kontras Sonovue adalah yang paling sensitif, spesifik dan akurat untuk mengevaluasi nodul hati sesuai karakteristiknya masing-masing. 10
BAB V KESIMPULAN 1. Hati merupakan organ yang sering menjadi tempat timbulnya tumor baik jinak ataupun ganas, primer ataupun metastasis 2. Berbagai modalitas pencitraan yang ada saat ini memungkinkan kita membedakan berbagai nodul hati tanpa melakukan biopsi 3. USG dengan menggunakan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang cukup baik untuk digunakan dalam mendiagnosis berbagai nodul hati dibandingkan dengan modalitas pencitraan yang sudah ada. 11
DAFTAR PUSTAKA 1. El-Serag H. Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 2011;365:1118-27. 2. Sica G, Ji H, Ros P. CT and MR Imaging of Hepatic Metastases. AJR:174, March 2000 3. Lou L, Zhang W, Jiang H. Current treatment for liver metastases from colorectal cancer. World J Gastroenterol 2003;9(2):193-200 4. Takamori R, Wong L, Dang C, Wong L. Needle-Tract Implantation From Hepatocellular Cancer: Is Needle Biopsy of the Liver Always Necessary?. Liver Transplantation, Vol 6, No 1 ( January), 2000: pp 67-72 5. Namasivayam S, Salman K, Mittal P, Martin D, Small W. Hypervascular Hepatic Focal Lesions: Spectrum of Imaging Features. Curr Probl Diagn Radiol 2007;36:107-23. 6. Mandai M, Koda M, Matono T, Nagahara T, Sugihara T, Ueki M et al. Assessment of hepatocellu lar carcinoma by contrastenhanced ultrasound with perfluorobutane microbubbles: comparison with dynamic CT. The British Journal of Radiology, 84 (2011), 499 507 7. Mita K, Kim S, Kudo M, Imoto S, Nakajima T, Ando K et al. Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm. World J Gastroenterol 2010 September 7; 16(33): 4187-4192 8. Trillaud H, Bruel J, Valette P, Vilgrain V, Schmutz G, Oyen R et al. Characterization of focal liver lesions with SonoVue -enhanced sonography: International multicenter-study in comparison to CT and MRI. World J Gastroenterol 2009 August 14; 15(30): 3748-3756. 12