Jl. Kenanga No. 99 Padangsidempuan 22725 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH PROVINSI SUMATERA UTARA PADANGSIDIMPUAN KELOMPOKK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA TELP. (0634) 21605 FAX. (0634) 23478 BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 24/Pokja.KPKNL/VII/2012 Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (04-07-2012), kami yang bertanda tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pelayanan Kekayaan, telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi meliputi : 1. SBU, SIUJK, TDP, SITU/HO (Asli) 2. Bukti Setoran Pajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli) 3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli) 4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP, Ijazah (Asli) dan Sertifikat SKT/ SKA (Asli) 5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen Kualifikasi (Asli) 6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli) berkesimpulan bahwa perusahaan tersebut dibawah ini memenuhi syarat kualifikasi : 1. Nama Perusahaan : Kekurangan Kualifikasi : 2. Nama Perusahaan : CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH Jalan K.L.Yos Sudarso Gang Bahadur No.1Medan 02.637.703.6-111.000 Rp. 731.126.000,- (Tujuh ratus tiga puluh satu juta seratus dua puluh enam ribu rupiah) Ijasah Asli, STNK (Truck dan Pick Up), dibawa sebelum paling lama tanggal 6 Juli 2012 CV. MULIA Jalan Imam Bonjol No. 56, Lorong 1 Siabu Kec. Siabu Kab.Madina 01.822.311.5-118.000 Rp. 773.422.000,- (Tujuh ratus tujuh puluh tiga juta empat ratus dua puluh dua ribu rupiah) 3. UD.ULINA JAYA Tidak menghadiri undangan klarifikasi dan pembuktian kualifikasi
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA PADANGSIDIMPUAN NO. N A M A JABATAN T. TANGAN 1. Efraim Prananta Nip. 198703302008121003 Ketua 2. Hendri Siregar Nip. 19811008 200801 1 001 Sekretaris 3. Wahyu Wijayanto Nip. 060102686 4. Muhammad Trisno Fadillah Nip. 19860506 200710 1 001 5. Agus Salim Nip. 19830307 200901 1 003 WAKIL PERUSAHAAN NO. NAMA PERUSAHAAN JABATAN TANDA TANGAN 1. CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH 2. CV. MULIA
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH II MEDAN PADANG SIDIMPUAN JL. KENANGA NO.99, PADANG SIDIMPUAN 22725 TELEPON : (0634) 21605 FAKSIMILI : (0634) 23478 SITUS : www.djkn.depkeu.go.id/djkn BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 24a/Pokja.KPKNL/VII/2012 Berdasarkan Berita Acaraa Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi Nomor 24/Pokja.KPKNL/VII/2012 tanggal Empat bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (04-07-2012); Pada hari ini Jumat tanggal Enam bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (06-07-2012), kami yang bertanda tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Barang/ /Jasa Kantor Pelayanan Kekayaan, melakukan Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap kekurangan kualifikasi CV.ALFA PRIMADANI ANUGRAH, meliputi : 1. Ijasah Asli; 2. STNK (Truck dan Pick Up). menyimpulkan, sebagai berikut: Sampai dengan berita acaraa ini diterbitkan, sesuai jadwal Evaluasi dokumen kualifikasi dan pembuktian kualifikasi pada LPSE Kementerian Keuangan (www.lpse.depkeu.go.id) tanggal Enam Bulan Juli Tahun Dua ribu dua belas (06-07-2012) pukul 16.00 WIB, CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH tidak hadir untuk melengkapi bukti kualifikasi atas Ijasah Asli dan STNK Asli (Truk dan Pick Up), sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi Nomor 24/Pokja.KPKNL/VII/2012 tanggal Empat bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (04-07-2012). Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan a.n. Ketua Kelompok Kerja anggota Kelompok Kerja dto Muhammad Trisno Fadillah NIP 19860605 200710 1 001
Jl. Kenanga No. 99 Padangsidempuan 22725 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH PROVINSI SUMATERA UTARA PADANGSIDIMPUAN KELOMPOKK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA TELP. (0634) 21605 FAX. (0634) 23478 BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 26/Pokja.KPKNL/VII/2012 Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (09-07-2012), kami yang bertanda tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pelayanan Kekayaan, telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi meliputi : 1. SBU, SIUJK, TDP, SITU/HO (Asli) 2. Bukti Setoran Pajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli) 3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli) 4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP, Ijazah (Asli) dan Sertifikat SKT/ SKA (Asli) 5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen Kualifikasi (Asli) 6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli) berkesimpulan bahwa perusahaan tersebut dibawah ini memenuhi syarat kualifikasi : 1. Nama Perusahaan : CV. BERDIKARI Jalan Perjuangan No. 57 Medan 31.258.922.9-113.000 Rp. 790.611.000,- (Tujuh ratus Sembilan puluh juta enam ratus sebelas ribu rupiah) 2. Nama Perusahaan : CV. KURNIA AGUNG Jalan BPDSU Ujung No. 35 Padangsidimpuan 02.100.037.7-118.000 Rp. 806.580.000,- (Delapan ratus enam juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah) Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA PADANGSIDIMPUAN NO. N A M A JABATAN T. TANGAN 1. Efraim Prananta Nip. 198703302008121003 Ketua 2. Hendri Siregar Nip. 19811008 200801 1 001 Sekretaris 3. Wahyu Wijayanto Nip. 060102686 4. Muhammad Trisno Fadillah Nip. 19860506 200710 1 001 5. Agus Salim Nip. 19830307 200901 1 003 WAKIL PERUSAHAAN NO. NAMA PERUSAHAAN JABATAN TANDA TANGAN 1. CV. BERDIKARI 2. CV. KURNIA AGUNG