Formulir Aplikasi Siswa

Formulir Aplikasi Siswa Bantuan Pendidikan Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara Angkatan 2012/2015 Formulir pendaftaran ini khusus untuk program bantuan pendidikan Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy). Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan Formulir Aplikasi Siswa ini dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi. Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan. Dokumen Umum: Formulir pendaftaran dan 2 buah surat referensi yang sudah diisi dengan lengkap dan benar Fotokopi Raport SMP yang dilegalisir (lengkap) dari semester 1 sampai dengan semester 5 (kelas 7 9) Fotokopi Kartu Keluarga Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali 2 buah Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT setempat Fotokopi ijasah atau sertifikat kursus Bahasa Inggris, bukti keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan, penghargaan lain selama masa SMP (jika ada) Fotokopi Kartu Keluarga Miskin (jika ada) - Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis N/A apabila bagian tersebut tidak ada isinya. - Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Komite Seleksi Bantuan Pendidikan SMAN Bali Mandara (Sampoerna Academy). Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan foto kopi pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi pertimbangan saat evaluasi nanti. - Komite Seleksi Bantuan Pendidikan SMAN Bali Mandara (Sampoerna Academy) akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya. - Anda bisa menggunakan foto kopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. - JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Komite Seleksi Bantuan Pendidikan SMAN Bali Mandara (Sampoerna Academy) sesuai dengan batas waktu pengumpulan tanggal: 24 Maret 2012. Formulir pendaftaran yang telah melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan. Komite Seleksi Bantuan Pendidikan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng 81172 Bali Telp. (0362) 3435051 Fax. (0362) 3435052 E-mail : sa.smanbara@yahoo.co.id Blog: www.sampoernaacademybali.blogspot.com Facebook: SMAN Bali Mandara (Sampoerna Academy) Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 1/14

Formulir Aplikasi Siswa Bantuan Pendidikan Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara Angkatan 2012/2015 BAGIAN A diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) 1. Nama Lengkap 2. Tanggal Lahir / / Jenis Kelamin Foto 4 x 6 Tempat Lahir 3. Kewarganegaraan 4. Bahasa Utama Bahasa Tambahan 5. Alamat Rumah Kota/Kab.: No. Telp. / HP: No. Faks: Alamat E-mail: 6. Informasi Tambahan Dari mana Anda mendapatkan informasi bantuan pendidikan ini? Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman Situs Internet Lainnya: Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di Sampoerna Academy? Ya, nama: Tidak Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan Sampoerna Academy atau Sampoerna Foundation? Ya, nama: Tidak 7. Nama Sekolah Tanggal masuk Alamat Kota/Kab.: No. Telp: No. Fax: Alamat Situs & E-mail: Nama Kepala Sekolah No. HP: Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 2/14

8. Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan di semester 5 (lima). Fotokopi raport semester 1 sampai semester 5 harus dilampirkan Rata-rata Nilai 9. Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya. 10. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan. Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas 11. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat. 13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah. Prestasi/Penghargaan Periode Uraian Prestasi Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 3/14

14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP. Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas 15. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan atau prestasi lainnya yang Anda ingin sampaikan. 16. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini. 17. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi bantuan pendidikan program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara, di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan orang tua / wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka. - bahwa apabila aplikasi bantuan pendidikan tersebut diterima, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy), baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) di kemudian hari. - bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) berhak untuk menghentikan bantuan pendidikan program Sampoerna Academy kapanpun apabila saya melanggar peraturan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat bantuan pendidikan program Sampoerna Academy dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun. Tanda tangan Pelamar: Tanggal: Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 4/14

BAGIAN B diisi oleh Pelamar (harap ditulis dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara langsung. 1. Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia (kurang lebih 300 kata) mengapa Anda tertarik untuk mengikuti program ini. Jelaskan juga apa yang mungkin Anda akan kontribusikan, apa yang Anda harap akan Anda capai. Bila perlu gunakan lembar terpisah. Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 5/14

2. In the space below, please write a passage in English. The passage should be approximately 300 words. Use a separate piece of paper if necessary. The topic is where do I want to be in 10 years? In your answer you may comment on: Your dreams for the future The steps you need to take The assistance you require Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 6/14

BAGIAN C diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas) 1. Nama Lengkap Ayah / Wali* Ibu / Wali* 2. Tempat/Tanggal Lahir 3. Alamat (sesuai KTP) Kota/Kab: Kota/Kab: 4. No. Telp./HP 5. Kepegawaian 6. Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya 7. Institusi/Perusahaan 8. Jabatan/Golongan 9. Pendapatan/bulan 10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Komite Seleksi atau Kepala Sekolah SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy)? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu) 11. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir aplikasi untuk mendapatkan bantuan pendidikan program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami, dan saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek tentang komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi bantuan pendidikan tersebut dengan anak/asuhan saya/kami dan saya/kami menyetujui sepenuhnya atas permohonan aplikasi bantuan pendidikan program Sampoerna Academy anak/asuhan kami tersebut di SMA Negeri Bali Mandara. - bahwa apabila aplikasi bantuan pendidikan tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk memikul seluruh tanggung jawab, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami, untuk mengikuti semua peraturan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy), baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) di kemudian hari. - bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) berhak untuk menghentikan bantuan pendidikan program Sampoerna Academy kapanpun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut sehingga membuat bantuan pendidikan program Sampoerna Academy atas anak/asuhan saya/kami tersebut dihentikan, maka saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun. Tanda Tangan Ayah / Wali* Tanda Tangan Ibu / Wali* Tanggal Tanggal Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 7/14

BAGIAN D diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua / Wali. Nama Alamat : Tinggi/Berat Badan: : No. Telp/HP: 1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk: - Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak - Kanker atau tumor Ya Tidak - Kelainan Psikologis Ya Tidak - Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak - Kelainan Darah (Contoh: leukimia) Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. 2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. 3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. 4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. 5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Bantuan pendidikan Program Sampoerna Academy dapat menghubungi dokter keluarga kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan aplikasi bantuan pendidikan Program Sampoerna Academy. Tanda tangan Pelamar Tanda tangan Orang Tua / Wali Tanggal Tanggal Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 8/14

BAGIAN E diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Bantuan pendidikan Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy). Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut: i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi LAPORAN PERTAMA DARI KEPALA SEKOLAH Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini? Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah. Di bawah Ratarata Kepribadian / Karakter Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Initiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut: Tanda Tangan: Rata-rata Bagus Bagus Sekali Tanggal: Nama: Jabatan: Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 9/14

BAGIAN F diisi oleh Guru dari sekolah yang bersangkutan Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Bantuan pendidikan Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy). Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut: i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi LAPORAN KEDUA DARI GURU SEKOLAH Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini? Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah. Di bawah Ratarata Kepribadian / Karakter Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Initiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut: Tanda Tangan: Rata-rata Bagus Bagus Sekali Tanggal: Nama: Jabatan: Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 10/14

BAGIAN G diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas) Formulir Kondisi Ekonomi Siswa I. Informasi Siswa Tanggal: / / Nama Keluarga: Nama Tengah (Jika ada): Nama: Nomor KTP: Tanggal Lahir: Tempat Lahir: Kebangsaan: Usia: Alamat Surat: Telepon: HP: E-mail: II. Informasi Keluarga Informasi Orang Tua Ayah / Wali Ibu / Wali 1. Nama: 2. Nomor KTP: 3. Tempat / Tanggal Lahir: 4. Pendidikan Terakhir 5. Pekerjaan: 6. Nama Perusahaan atau Institusi 7. Posisi/Golongan: 8. Status Kepegawaian 9. Mulai Bekerja Tahun: 10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan: 11. Pendapatan lainnya: (sumber) 12. Jumlah Tanggungan Orang Tua Informasi Saudara Kandung & Tanggungan Orang Tua Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 11/14

III. Informasi Pendidikan Tingkat Pendidikan SD SMP 13. Nama Sekolah 14. Jenis Sekolah 15. Rata-rata biaya sekolah per bulan 16. Bantuan pendidikan yang didapat (apabila mendapatkan bantuan pendidikan) Total Parsial Lainnya:_ Pemberi bantuan pendidikan: Total Parsial Lainnya: Pemberi bantuan pendidikan: IV. Informasi Kepemilikan Rumah 17. Status Kepemilikan Rumah: 18. Luas Tanah/Bangunan: 19. Jenis Rumah Tinggal: 20. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP): 21. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa) Milik Keluarga Sewa Lainnya: Permanen Semi Permanen Lainnya: V. Informasi Kepemilikan Kendaraan 22. Kendaraan yang dimiliki: (Jika tidak ada, lanjutkan ke bagian VI) Mobil, jumlah: Merek: Tahun: Nilai Jual: Motor, jumlah: Merek: Tahun: Nilai Jual: Lainnya: VI. Pendapatan Keluarga (per Bulan) Keluarga : Pendapatan dari sewa : Pendapatan Bunga : Kelebihan Lainnya : Komisi : Pendapatan Lainnya : Pendapatan Total Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 12/14

VII. Rincian Pengeluaran Keluarga per Bulan Pengeluaran Perbulan Cicilan Per Bulan Makan Pinjaman 1 _ Rumah (cicilan/sewa) Pinjaman 2 _ Pakaian Pinjaman 3 _ Kesehatan Pinjaman 4 _ Pendidikan (biaya sekolah, buku, transportasi, dll) Kartu Kredit 1 _ Air (PAM) Kartu Kredit 2 _ Listrik Kartu Kredit 3 _ Gas/minyak Telepon TOTAL PENGELUARAN _ Transportasi TV Kabel Asuransi Hiburan Pajak Bensin Lainnya Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Bantuan pendidikan Program Sampoerna Academy dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, maka Komite Seleksi Bantuan pendidikan Program Sampoerna Academy berhak membatalkan bantuan pendidikan program Sampoerna Academy. Tanggal: / / Tanda Tangan, Materai Rp. 6000,- Tempat: Orang Tua: Siswa: Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 13/14

Lembar Informasi Tambahan Formulir Aplikasi Angkatan 2012/2015 14/14