ANTICOAGULANT Quick Outlook To Guideline Review Widya Istanto Nurcahyo RSUP DR KARIADI-FK UNDIP
Klasifikasi ANTIKOAGULAN Cara Pemberian Parenteral Oral Target Thrombin Thrombin, FXa FXa Thrombin FXa Others Established anticoagulants Bivalirudin Argatroban Hirudin Heparin, LMWH Fondaparinux Vitamin K antagonists Newer anticoagulants Otamixaban Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Endoxaban Betrixaban
Prinsip PERDARAHAN TROMBOEMBOLI Keseimbangan antara risiko tromboemboli vs risiko perdarahan
Menilai risiko Tromboemboli: Penyakit yang mendasari pemberian antikoagulan Adanya faktor risiko kardiovaskular Jenis pembedahan CHADS 2 Score Perdarahan: Jenis pembedahan HAS-BLED Score HEMORR2AGE
Risiko tromboemboli Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
Risiko Perdarahan
Risiko Perdarahan
Risiko Perdarahan
Konsep dasar bridging Short acting blood thinner Tujuan: mengurangi risiko tromboemboli durante operasi Efek samping: perdarahan mudah berhenti/ terkontrol
Bridging vs no bridging Risiko tinggi terkena stroke atau emboli sistemik Risiko perdarahan rendah (pasien) Risiko perdarahan rendah (prosedur) Berhenti antikoagulan dalam jangka lama (atau tanpa efek terapetik) Risiko rendah terkena stroke atau emboli sistemik Risiko perdarahan tinggi (pasien) Risiko perdarahan tinggi (prosedur)
Bridging vs no bridging Risiko Perdarahan Tinggi Tinggi Bridging Rendah Risiko Tromboemboli Sedang Tinggi Consider Bridging Rendah Rendah No Bridging Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
Operasi elektif atau emergensi? Elektif Emergensi Apakah warfarin perlu dihentikan? < 24 jam > 24 jam Tidak Ya Vit K 1 IV 2-4 mg dan FFP bila perlu Vit K 1 IV 2-4 mg Risiko perdarahan: sangat rendah atau rendah Risiko perdarahan: sedang atau tinggi Warfarin tidak perlu dihentikan Risiko tromboemboli: rendah Apakah perlu bridging antikoagulan Tidak Ya Risiko tromboemboli: sedang atau tinggi Hari -5: stop warfarin (dosis terakhir hari -6) Hari -1: cek INR (bila >5, beri vit K 1, 1-2 mg peroral) Hari 0: warfarin dapat diberikan kembali keesokan pagi setelah operasi bila pasien dapat minum Hari +1 sampai +3: warfarin dapat diberikan saat pasien minum Hari -5: stop warfarin (dosis terakhir pada Hari -6) Hari -3: UFH intravena atau LMWH subkutan Hari -1: cek INR (bila >1,5, beri vit K 1 1-2 mg peroral); stop LMWH pagi hari sebelum operasi (dosis sore tidak diberikan pada b.i.d.; dosis harian diturunkan 50% pada o.d.) Hari 0: stop UFH 4 jam sebelum operasi; nilai hemostasis pasca operasi; lanjutkan warfarin sore harinya bila pasien bisa minum Hari +1 sampai +3: berikan UFH atau LMWH bila hemostasis baik dan jangan diberikan sebelum 24 jam setelah operasi; berikan warfarin bila pasien bisa minum Hari +5 sampai +6: stop UFH atau LMWH bila target INR tercapai Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
Postoperative resumption Jenis Pembedahan (warfarin) Pasca operasi Risiko perdarahan rendah LMWH dosis terapetik diberikan 24 jam setelah operasi bila hemostasis baik Risiko perdarahan tinggi LMWH ditunda pemberiannya hingga 48-72 jam setelah operasi, bila hemostasis baik, atau LMWH dosis rendah bila hemostasis baik, atau tidak usah diberikan LMWH Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
New Oral Anticoagulant (NOACs) Nilai Klirens Kreatinin < 50 L/ min 50 L/ min Preoperatif Stop dabigatran 7 hari sebelumnya Stop rivaroxaban 5 hari sebelumnya Tidak perlu bridging Bila risiko perdarahan tinggi (prosedur) Cek aptt atau TT pagi hari sebelum operasi untuk menilai eliminasi obat sempurna Preoperatif Stop dabigatran 5 hari sebelumnya Stop rivaroxaban 3 hari sebelumnya Tidak perlu bridging Bila risiko perdarahan tinggi (prosedur) Cek aptt atau TT pagi hari sebelum operasi untuk menilai eliminasi obat sempurna Postoperatif Nilai hemostasis Cek klirens kreatinin Tunda 48 jam Profilaksis DVT Wysokinski WE, McBane II RD. Periprocedural Bridging Management of Anticoagulation. Circulation. 2012
Bridging pada NOACs Onset dan offset cepat tidak perlu bridging Kondisi khusus pada bedah abdomen: LMWH dosis rendah (ex: Enoxaparin 40 mg o.d) selama 2-3 hari, pada pasien yang belum mampu intake oral LMWH dosis terapetik (ex: Enoxaparin 1 mg/kgbb b.i.d) pada pasien reseksi gaster atau ileus pasca operasi
Postoperative resumption (NOACs)
Antiplatelet Antiplatelet menghambat fungsi platelet secara ireversible, contoh: ASA, clopidogrel, ticlopidine, dan prasugrel Bila dihentikan, setiap harinya 10% - 14% fungsi platelet kembali normal; membutuhkan 7-10 hari agar platelet yang berfungsi normal kembali sepenuhnya
Prosedur mayor Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
Prosedur minor Insidensi perdarahan rendah, bila aspirin dilanjutkan Rekomendasi: Terapi ASA sebaiknya dilanjutkan pada kasus pencegahan kejadian penyakit kardiovaskular (Grade 2C) Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
Antiplatelet Resumption Setelah ASA diberikan kembali, efek antiplatelet segera tercapai dalam beberapa menit Clopidogrel dosis rumatan (75 mg/hari) 5-10 hari efek antiplatelet tercapai Clopidogrel loading dose (300-600 mg/hari) 12-15 jam efek antiplatelet tercapai Pada prosedur mayor, pemberian ASA dapat dipertimbangkan untuk diberikan kembali dalam 24 jam pasca operasi, bersamaan dengan warfarin Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
REGIONAL ANESTESI 2010 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine: Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic For Thrombolytic Therapy
TERIMA KASIH