Jenis-Jenis Takaful Perubatan dan Kesihatan 205 BAB A10 JENIS-JENIS TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN PENGENALAN Bab ini akan membincangkan perkara-perkara berikut: Jenis-jenis pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan Skop perlindungan Istilah-istilah penting yang digunakan dalam Takaful Perubatan dan Kesihatan A10.1 JENIS PELAN TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan mempunyai pelbagai jenis dan syarat-syarat perlindungan. Ia boleh ditawarkan sebagai pelan individu atau pelan berkumpulan. Untuk pelan individu, sumbangan biasanya bergantung kepada umur dan akan meningkat seiring dengan usia, sementara untuk pelan berkumpulan, sumbangan dikira berdasarkan ciri-ciri kumpulan secara keseluruhan, seperti umur purata dan tahap bahaya pekerjaan. Secara amnya, pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan meliputi jenis-jenis berikut: 1. Takaful Perbelanjaan Perubatan iaitu termasuk Takaful Penghospitalan & Pembedahan dan Takaful Perbelanjaan Perubatan Utama. 2. Takaful Faedah Tunai Penghospitalan 3. Takaful Penyakit Kritikal 4. Takaful Pendapatan Hilang Upaya
206 Amalan Asas Takaful Terdapat pengendali Takaful yang menawarkan pelan Takaful perbelanjaan perubatan yang melindungi: 1. Perbelanjaan klinikal (rawatan pesakit luar) 2. Perbelanjaan pergigian 3. Perbelanjaan bersalin A10.2 SKOP PERLINDUNGAN 1. Perbelanjaan Perubatan (Medical Expenses) Skop perlindungan perbelanjaan perubatan ialah membiayai kos rawatan penyakit dan kecederaan, tertakluk kepada had dan syaratsyarat yang terkandung didalam sijil Takaful. Pelan perbelanjaan perubatan biasanya melindungi amaun yang melebihi amaun deduktibel yang telah dipersetujui lebih awal. 2. Penghospitalan dan Pembedahan (Hospitalization and Surgical) Perlindungan penghospitalan dan pembedahan meliputi perbelanjaan berkaitan kos rawatan kemasukan ke hospital. Tujuan utama pelan ini untuk menampung perbelanjaan pembedahan dan penginapan hospital. Pilihan perlindungan dan kos pembiayaan adalah berbeza-beza, bergantung kepada sijil tertentu. Walau bagaimanapun, perlindungan pelan ini biasanya tidak menyeluruh berbanding dengan pelan Takaful perubatan utama. Secara amnya, manfaat yang disediakan di bawah pelan Takaful penghospitalan dan pembedahan adalah seperti berikut: Bilik dan Penyediaan Makanan Unit Kawalan Rapi Perkhidmatan dan Bekalan Hospital Yuran Pakar Bius Yuran Pakar Bedah Bayaran Bilik Bedah
Jenis-Jenis Takaful Perubatan dan Kesihatan 207 Lawatan Doktor Pakar di Hospital Ujian Diagnosa Sebelum Kemasukan Ke Hospital Khidmat Pakar Runding Sebelum Kemasukan Ke Hospital Rawatan Selepas Kemasukan Ke Hospital Rawatan Pesakit Luar Kecemasan / Kemalangan Bayaran Khidmat Ambulans Terdapat juga pelan yang melindungi: Elaun Tunai Hospital Rawatan Kanser Pesakit Luar Rawatan Dialisis Buah Pinggang Pesakit Luar Pemindahan Organ 3. Perbelanjaan Perubatan Utama (Major Medical Expenses) Perbelanjaan Perubatan Utama adalah sejenis pelan Takaful perubatan dan kesihatan yang menyediakan manfaat untuk kebanyakan perbelanjaan perubatan yang mungkin ditanggung oleh peserta. Perbelanjaan perubatan utama menyediakan perlindungan yang lebih meluas termasuk perbelanjaan semasa dimasukkan ke hospital dan selepas keluar dari hospital dengan manfaat individu yang lebih tinggi dan had maksimum sijil. Perlindungan untuk caj rawatan perubatan adalah lebih meluas dengan beberapa had dalaman dan manfaat maksimum keseluruhan yang lebih tinggi, disediakan dalam pelan berikut: a. Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan (Supplemental Major Medical Expenses) Apabila pelan Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan disertakan, ia biasanya dianggap sebagai sokongan dan memperkukuhkan pelan asas yang biasanya termasuk manfaat hospital, pembedahan dan perlindungan perubatan bersama-sama dengan pelan tambahan yang meliputi pelbagai perbelanjaan perubatan yang lebih meluas. Secara amnya, pelan asas akan
208 Amalan Asas Takaful menampung perbelanjaan yang tiada deduktibel sehingga ke had sijil. Mana-mana amaun yang melebihi had itu, pelan tambahan akan mula berfungsi iaitu beroperasi dengan cara yang sama seperti pelan komprehensif yang tidak memberikan liputan ringgit yang pertama. Secara mudahnya, apabila bayaran manfaat di bawah pelan asas telah mencapai had maksimum, peserta perlu menanggung amaun deduktibel, dan disinilah perlindungan perubatan utama tambahan akan menampung perbelanjaan tersebut. Oleh kerana deduktibel berlaku antara pelan asas dan pelan tambahan, ia sering dirujuk sebagai koridor yang dibenarkan. Sama seperti pelan Perubatan Utama Komprehensif, pelan tambahan akan memasukkan had stop-loss dan had manfaat sepanjang hayat maksimum. Contoh:- Puan Sakinah menyertai kedua-dua pelan perlindungan iaitu pelan Takaful perubatan asas dan pelan perubatan utama tambahan. Beliau telah dimasukkan ke hospital dan bil rawatan melebihi had manfaat pelan asas. Oleh kerana had manfaat pelan asas telah digunakan sepenuhnya, pelan tambahan akan mula berfungsi. Pelan tambahan ini akan membayar bil perubatan seperti yang dinyatakan dalam sijil, selepas ditolak amaun deduktibel. Sebagai contoh, pelan perlindungan akan membayar 80% dari jumlah keseluruhan sementara Puan Sakinah membayar baki 20% bill rawatan. b. Perbelanjaan Perubatan Utama Komprehensif (Comprehensive Major Medical Expenses) Pelan Perbelanjaan Perubatan Utama Komprehensif adalah pelan perubatan dan kesihatan yang menyediakan perlindungan bagi kebanyakan jenis perbelanjaan perubatan. Ia adalah serupa dengan pelan Takaful Penghospitalan dan Pembedahan, tetapi pelan ini mengenakan sejumlah amaun deduktibel. Kebanyakan pelan perubatan utama akan membayar amaun yang melebihi amaun
Jenis-Jenis Takaful Perubatan dan Kesihatan 209 deduktibel sahaja. Peruntukan deduktibel dianggap telah dipenuhi apabila peserta dapat menunjukkan bukti yang ia telah membayar perbelanjaan yang sepatutnya di bawah tanggungannya. Satu lagi ciri-ciri penting perlindungan perubatan utama ialah ia menggunakan konsep Takaful bersama iaitu perkongsian antara pengendali Takaful dan peserta untuk membayar apa-apa perbelanjaan yang melebihi amaun deduktibel. Pengendali Takaful akan menanggung sebahagian besar perbelanjaan, biasanya membayar 80% manakala peserta bertanggungjawab untuk membayar baki 20%. Nisbah-nisbah lain juga mungkin digunakan seperti yang terkandung dalam sijil tertentu, umpamanya nisbah 75 : 25. c. Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan (Excess Major Medical Expenses) Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan biasanya ditawarkan sebagai amaun tambahan nilai (top-up) kepada pelan perubatan utama. Apabila amaun tuntutan melebihi had pelan asas, pelan perbelanjaan perubatan utama lebihan akan mula berfungsi. Asas Perlindungan Takaful Pelan Takaful Penghospitalan dan Pembedahan Komprehensif juga dikenali sebagai pelan 'Seperti yang Dikenakan'. Sijil perlindungan biasanya melindungi jumlah sebenar yang dikenakan oleh pihak hospital, selain dari perbelanjaan bilik dan penyediaan makanan. Walau bagaimanapun, pengendali Takaful mungkin mengenakan mekanisma kawalan dengan meletakkan had pampasan bagi setiap manfaat. Antara bentuk had sekatan yang dikenakan oleh pengendali Takaful ialah had bagi setiap hilang upaya, had tahunan keseluruhan dan had sepanjang hayat keseluruhan.
210 Amalan Asas Takaful Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan Berkumpulan Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan Berkumpulan adalah sama seperti pelan perubatan dan kesihatan individu. Ia biasanya merupakan pelan perlindungan yang sumbangannya ditanggung oleh majikan untuk melindungi pemilik perniagaan, pekerja dan tanggungan pekerja. Kadar sumbangan dibawah pelan ini dikira berdasarkan ciri-ciri kumpulan secara keseluruhan, seperti umur purata dan tahap bahaya pekerjaan; berbeza dengan pelan individu di mana potensi risiko setiap orang dinilai. Terdapat dua jenis pelan Perubatan dan Kesihatan Berkumpulan iaitu: a. Berasaskan sumbangan (contributory) Dibawah pelan ini, pekerja perlu mencarum sebahagian dari sumbangan kumpulan. Biasanya pelan ini memerlukan sekurang-kurangnya 75% penyertaan pekerja yang layak. b. Berasaskan tanpa sumbangan (non-contributory) Dibawah pelan jenis ini, tiada sumbangan dari pekerja kerana majikan menanggung sepenuhnya bayaran sumbangan. Walau bagaimanapun, pelan ini memerlukan penyertaan 100% pekerja yang layak. Pelan Takaful Manfaat Tunai Penghospitalan Pelan ini menyediakan manfaat tunai harian sekiranya peserta dimasukkan ke hospital kerana semua sebab-sebab, tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syarat rider. Ia boleh ditawarkan sebagai pelan perlindungan asas (stand-alone) atau sebagai rider/manfaat sampingan yang disertakan pada pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan.
Jenis-Jenis Takaful Perubatan dan Kesihatan 211 Pelan Takaful Penyakit Kritikal Pelan ini menyediakan perlindungan terhadap sebarang penyakit kritikal yang disenaraikan dalam sijil. Ia juga dikenali sebagai pelan Takaful penyakit merbahaya. Apabila peserta didiagnosa mengalami atau menghidap salah satu dari penyakit kritikal seperti yang dinyatakan dalam sijil, pelan Takaful ini akan membayar sejumlah amaun sekaligus kepada peserta. Pelan ini ditawarkan sebagai pelan asas atau sebagai rider kepada sijil perlindungan Takaful keluarga. Pelan Takaful Pendapatan Hilang Upaya Pelan ini melindungi pendapatan benefisiari dari risiko ketidakupayaan untuk melakukan kerja dan oleh itu ia kehilangan pendapatan. Manfaat yang diperolehi termasuklah cuti sakit bergaji, manfaat hilang upaya jangka pendek dan manfaat hilang upaya jangka panjang. A10.3 ISTILAH-ISTILAH PENTING YANG DIGUNAKAN DALAM TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN Istilah Kemalangan Anti pemilihan Keterangan Suatu peristiwa atau kejadian yang tidak diduga dan tidak diingini. Kecenderungan lebih kepada risiko yang buruk berbanding dengan yang normal untuk membeli atau mengekalkan perlindungan Takaful, atau berbanding dengan seseorang yang mempunyai jangkaan kerugian ditahap biasa atau lebih baik dari biasa.
212 Amalan Asas Takaful Timbangtara Kenyataan Pakar Perubatan yang Merawat (APS) Had Manfaat Takaful Bersama Takaful Perubatan Utama Komprehensif Suatu bentuk pilihan penyelesaian pertikaian di mana orang tengah yang tidak berat sebelah atau panel memberikan pendapat tentang tanggungjawab atau takat kerugian. Lebih kerap disebut sebagai 'rekod perubatan' yang biasanya diperlukan oleh Takaful untuk menentukan keadaan kesihatan pemohon ketika mengemukakan permohonan perlindungan. Pemohon membenarkan pengendali Takaful menghubungi doktor untuk mendapatkan rekod perubatan, sama ada sebelum kelulusan perlindungan atau apabila sijil perlindungan telah berkuatkuasa. Amaun maksimum yang layak diperolehi untuk perkhidmatan semasa dilindungi dibawah sijil Takaful. Peruntukan di mana peserta yang dikenakan nisbah bayaran lebih rendah dari peratusan yang ditanggung oleh pengendali Takaful akan menerima bayaran ganti rugi kurang dari amaun sebenar; peruntukan yang biasanya terdapat dalam Takaful perubatan, dimana peserta dan pengendali Takaful berkongsi kerugian yang dilindungi di bawah sijil dalam nisbah yang ditetapkan, sebagai contoh, 80% oleh pengendali Takaful dan 20% oleh peserta. Pelan Takaful yang direka untuk memberi perlindungan yang ditawarkan di bawah pelan asas dan pelan Takaful perubatan utama.
Jenis-Jenis Takaful Perubatan dan Kesihatan 213 Pembaharuan Bersyarat Sumbangan / caruman Perbelanjaan yang dilindungi Deduktibel Hilang Upaya Takaful Kesihatan Peruntukan penerusan sijil Takaful kesihatan dimana pengendali Takaful tidak boleh membatalkan sijil perlindungan ketika ia masih berkuatkuasa, tetapi pengendali boleh menolak permohonan memperbaharui sijil di bawah syarat tertentu yang dinyatakan dalam kontrak. Pelan Takaful Berkumpulan yang dikeluarkan kepada majikan di mana keduadua belah pihak iaitu majikan dan pekerja sama-sama membayar sumbangan / caruman kos pelan berkenaan. Perbelanjaan hospital, perubatan, dan lainlain perbelanjaan penjagaan kesihatan yang ditanggung oleh peserta, yang layak menerima bayaran manfaat dibawah pelan Takaful kesihatan. Sejumlah bayaran yang perlu ditanggung oleh peserta setiap tahun untuk menampung perbelanjaan perubatan, sebelum pelan Takaful membayar baki bil perbelanjaan berkenaan. Kelainan fizikal atau mental yang menghadkan satu atau lebih aktiviti kehidupan normal seseorang individu. Ia mungkin sebahagian atau sepenuhnya. Takaful terhadap kerugian kewangan akibat penyakit atau kecederaan anggota badan disebabkan kemalangan. Perlindungan yang menyediakan pembayaran manfaat untuk penyakit atau kecederaan yang dilindungi. Pelbagai jenis Takaful dibawah
214 Amalan Asas Takaful perlindungan ini ialah seperti Takaful Kemalangan, Takaful Pendapatan Hilang Upaya, Takaful Perbelanjaan Perubatan dan Takaful Kematian Akibat Kemalangan. Had Sepanjang Hayat Penjagaan tempoh Jangka Panjang Takaful Perbelanjaan Perubatan Utama Takaful Perbelanjaan Perubatan Jumlah maksimum manfaat yang disediakan kepada peserta untuk tempoh sepanjang hayatnya. Perkhidmatan kesihatan dan penjagaan kesihatan yang menyeluruh dan berterusan kepada orang yang berpenyakit kronik, hilang upaya atau terencat. Perkhidmatan boleh diberikan kepada pesakit dalam (kemudahan pemulihan, rumah penjagaan, hospital sakit jiwa) pesakit luar atau penjagaan di rumah. Suatu bentuk Takaful kesihatan yang menyediakan manfaat bagi kebanyakan jenis perbelanjaan perubatan sehingga ke had maksimum yang tinggi, umpamanya RM250,000 atau lebih selepas deduktibel, umpamanya RM500 atau lebih. Kontrak berkenaan mungkin menetapkan had dalaman dan biasanya tertakluk kepada Takaful bersama. Suatu bentuk Takaful kesihatan yang menyediakan manfaat untuk perbelanjaan yang ditanggung bagi rawatan perubatan. Bentuk Takaful kesihatan ini memberi manfaat perbelanjaan khidmat pakar perubatan, hospital, kejururawatan, perkhidmatan berkaitan kesihatan dan pembekalan. Manfaat-manfaat ini mungkin berkaitan dengan perbelanjaan sebenar,
Jenis-Jenis Takaful Perubatan dan Kesihatan 215 amaun yang dinyatakan atau perkhidmatan yang diberikan. Perlidungan tersebut kadang kala meliputi manfaat langkah pencegahan, diagnosa serta rawatan. Perbelanjaan Pelbagai Tanpa Sumbangan Pesakit Luar Keadaan Sedia Ada Tempoh Menunggu Perbelanjaan berkaitan dengan Takaful hospital, caj hospital (selain dari caj bilik dan penyediaan makanan) seperti sinar-x, ubat-ubatan, makmal dan caj-caj sampingan lain. (Kadang-kadang dirujuk sebagai caj sampingan). Istilah yang digunakan dalam pelan manfaat pekerja di mana majikan menanggung sepenuhnya kos pembiayaan manfaat untuk pekerja. Seratus peratus daripada kakitangan yang layak mesti menyertai pelan perlidungan berkenaan. Pesakit yang tidak dimasukkan ke hospital dan menerima rawatan perubatan. Keadaan fizikal dan / atau mental peserta yang diperlihatkan (sedia ada) sebelum pengeluaran sijil atau yang telah wujud sebelum perlindungan dan rawatan diterima. Keadaan fizikal yang wujud sebelum tarikh perlindungan berkuatkuasa. Suatu tempoh dari tarikh sijil dikeluarkan sehingga ke tarikh tertentu, biasanya 180 hari, di mana dalam tempoh tersebut tiada perlindungan penyakit disediakan. Syarat ini diwujudkan bagi mengurangkan / menghapuskan penyakit yang sebenarnya telah wujud sebelum sijil perlidungan berkuatkuasa.
216 Amalan Asas Takaful Caj yang Munasabah dan mengikut Kebiasaan Bayaran Balik Caj penjagaan kesihatan yang sejajar dengan kadar pasaran semasa atau caj bagi kawasan geografi tertentu untuk perkhidmatan yang sama atau serupa. Pembayaran bil perbelanjaan yang ditanggung akibat kemalangan atau penyakit, tetapi tidak melebihi apa-apa amaun yang dinyatakan dalam sijil Takaful.