PENGUNDERAITAN TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN

Transkripsi

1 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 217 BAB A11 PENGUNDERAITAN TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN PENGENALAN Pengunderaitan adalah salah satu fungsi terpenting dalam operasi Takaful. Dalam bab ini, perbincangan akan ditumpukan kepada: Tujuan Pengunderaitan Borang Cadangan Anti Pemilihan Proses Pemilihan Risiko Pengunderaitan Perubatan Sumber Maklumat Pengunderaitan Keputusan Pengunderaitan Kecukupan Sumbangan Pengeluaran Sijil Bayaran Sumbangan Penamatan Sijil A11.1 TUJUAN PENGUNDERAITAN Pengunderaitan Takaful adalah proses pengkelasan, pengkadaran dan pemilihan risiko. Secara mudahnya, ia adalah satu proses pemilihan risiko. Proses pemilihan ini meliputi prosedur menilai maklumat dan sumber-sumber untuk menentukan bagaimana individu akan diklasifikasikan (sama ada sebagai risiko yang standard atau sub-standard). Setelah prosedur pengkelasan selesai, proses seterusnya ialah penetapan kadar sumbangan yang perlu dibayar oleh pemohon. Sijil kemudiannya akan dikeluarkan dan diserahkan kepada peserta.

2 218 Amalan Asas Takaful Tujuan utama pengunderaitan adalah untuk menganalisa risiko, menilai jenis pendedahan risiko yang akan ditanggug oleh pengendali Takaful, dan mewujudkan satu dana sumbangan bagi menampung risiko dan pendedahan berkenaan. Melalui proses tersebut, pengunderait dapat merangka program Takaful yang komprehensif dan memenuhi keperluan peserta pada harga yang paling munasabah. Setelah peserta diterima sebagai ahli pelan Takaful, mereka perlu membayar sumbangan tetap. Sebahagian dari sumbangan akan didermakan ke dana Tabarru. Dana ini akan digunakan untuk membayar pampasan atau gantirugi. Untuk memastikan dana berkenaan mempunyai baki yang mencukupi bagi menampung bayaran tuntutan, pengunderait perlu: 1. Melindungi atau berhati-hati dengan proses anti pemilihan; 2. Mengenakan kadar sumbangan yang sepadan dengan risiko yang ditanggung. A11.2 BORANG CADANGAN Borang cadangan digunakan oleh pengendali Takaful untuk menentukan sama ada risiko boleh diterima dan jika ya, berapakah kadar sumbangan yang sepatutnya dikenakan. Borang cadangan merupakan suatu keperluan yang paling asas untuk menjadikan kontrak Takaful keluarga diantara peserta dan pengendali Takaful berfungsi. Borang perlu diisi dengan lengkap oleh pencadang, yang mungkin boleh meminta bantuan dari ejen Takaful keluarga untuk melengkapkannya. Borang cadangan diisi bagi tujuan mengumpulkan maklumat asas diri pencadang. Ini termasuklah nama, umur, alamat, taraf pendidikan dan butir-butir pekerjaan pencadang. Borang cadangan juga mengumpulkan maklumat mengenai sejarah perubatan hayat yang dilindungi (peserta). Disamping itu, terdapat soalan-soalan yang berkaitan dengan sejarah kesihatan ahli keluarga hayat yang dilindungi. Pencadang dan hayat yang dilindungi perlu

3 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 219 menyatakan sumber pendapatan mereka dalam borang cadangan supaya pengendali Takaful dapat menilai keupayaan pencadang membayar caruman / sumbangan. Borang cadangan juga mengandungi soalan-soalan berkaitan dengan Takaful / perlindungan yang disertai atas hayat pencadang dan juga hayat yang dilindungi dari pengendali Takaful Keluarga lain serta butir-butir sijil berkenaan. Hayat yang dilindungi perlu memberitahu atau mendedahkan butiran mengenai tabiat yang berkaitan dengan penggunaan tembakau dan minuman keras. Selepas mengisi borang dan menjawab semua soalan di dalamnya, pencadang perlu menandatangani borang tersebut. Sebarang pindaan atau pembatalan pada borang cadangan perlu disahkan dengan menandatangani pada setiap pindaan yang dibuat. Pencadang boleh melampirkan helaian dokumen tambahan kepada borang cadangan jika dia mahu berkongsi dengan pengendali Takaful apa-apa maklumat yang tidak diminta, yang difikirkan boleh membantu pengendali membuat keputusan yang betul. Ia menjadi kepentingan pencadang untuk berkongsi maklumat yang benar dengan pengendali Takaful keluarga agar ianya dapat membantu pengendali Takaful untuk membuat keputusan yang tepat dan berhemah. Maklumat yang diperolehi akan digunakan oleh pengendali Takaful untuk menentukan sama ada sijil boleh dikeluarkan atau sebalikya. Pengunderait Takaful keluarga menggunakan maklumat mengenai sejarah kesihatan dan keluarga hayat yang dilindungi untuk menentukan kadar sumbangan yang akan dikenakan. Pengendali Takaful memberikan salinan borang cadangan kepada peserta, bersama-sama dengan dokumen sijil Takaful keluarga. Peserta perlu membaca keseluruhan dokumen sijil dengan teliti dan juga salinan borang cadangan Takaful Keluarga. Sebarang percanggahan yang terdapat dalam salinan itu harus dibawa ke pengetahuan pengendali Takaful untuk mengelakkan sebarang penipuan.

4 220 Amalan Asas Takaful A11.3 ANTI PEMILIHAN Istilah anti pemilihan menerangkan keadaan di mana permintaan individu untuk Takaful mempunyai kaitan yang positif dengan risiko kerugian dan pengendali Takaful tidak membenarkan korelasi ini dalam penentuan harga atau kadar sumbangan. Ini mungkin kerana beberapa maklumat peribadi hanya diketahui oleh individu berkenaan sahaja, atau kerana peraturan-peraturan atau norma-norma sosial telah menghalang pengendali Takaful menggunakan beberapa kategori maklumat yang diketahui untuk menetapkan harga (contohnya pengendali Takaful mungkin dilarang daripada menggunakan maklumat seperti jantina atau asal-usul etnik atau keputusan ujian genetik). Senario halangan ini kadang-kala dirujuk sebagai kawalan anti pemilihan. Kecenderungan untuk terpengaruh dengan fenomena pemilihan yang bertentangan (adverse) boleh digambarkan melalui hubungan antara status merokok dan kemortalan. Secara amnya, individu bukan perokok lebih berkemungkinan untuk hidup lebih lama, manakala perokok pula dikatakan lebih berkemungkinan mati ketika usia muda. Jika pengendali Takaful tidak membezakan kadar harga / sumbangan pelan Takaful keluarga mengikut status / tabiat, pengendali dilihat seolah-olah menggalakkan perokok berbanding bukan perokok. Jadi, perokok mungkin lebih berminat untuk menyertai Takaful atau cenderung untuk membeli perlindungan yang lebih tinggi berbanding dengan bukan perokok. Kadar kemortalan purata kumpulan pemilik sijil akan lebih tinggi berbanding dengan mortaliti purata penduduk awam. Dari sudut pandangan pengendali Takaful, kemortalan yang tinggi dikalangan kumpulan yang memilih untuk menyertai Takaful adalah bertentangan dengan objektif pemilihan. Pengendali Takaful meningkatkan kadar harga / sumbangan Takaful dan akibatnya, bukan perokok mungkin kurang berminat untuk menyertai Takaful (atau membeli dengan nilai yang lebih kecil) jumlah) berbanding dengan sekiranya mereka boleh menyertai Takaful pada harga yang lebih rendah untuk mencerminkan risiko

5 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 221 mereka yang lebih rendah. Pengurangan bilangan peserta Takaful dari kalangan bukan perokok adalah 'bertentangan' dari sudut pandangan pengendali Takaful dan mungkin juga dari pandangan awam. A11.4 PROSES PEMILIHAN RISIKO Pengunderaitan adalah kaedah yang digunakan untuk menilai kelayakan semasa pencadang untuk diterima sebagai peserta pelan Takaful. Dalam melalui proses penilaian ini, pengendali Takaful menentukan jika cadangan itu adalah risiko yang baik untuk pelan Takaful. Apabila pengendali Takaful memilih untuk melibatkan diri dalam pengunderaitan, terdapat dua kemungkinan yang dijangka akan berlaku. Pertama, pengunderait menunjukkan keyakinan terhadap cadangan tersebut. Kedua, dalam pengunderaitan cadangan Takaful, pengunderait menjangkakan akan memperolehi pulangan keatas pelaburan dimasa akan datang. Pulangan mungkin diperolehi sebagai bayaran tambahan atau sebagai sekali gus pada masa hadapan. Takaful adalah satu contoh di mana bidang pengunderaitan digunakan sepenuhnya sebagai teras operasi perniagaan. Menyentuh tentang Takaful perubatan, pengunderait perlu mengambil kira faktor-faktor berikut dalam proses pemilihan risiko: 1. Faktor-faktor Kesihatan Semasa dan Masa Lampau Pengunderait akan menilai dengan teliti keadaan kesihatan semasa dan masa lampau pemohon, dalam lingkungan bidang yang berkaitan. Dalam kes-kes tertentu, pengunderait mungkin mempunyai beberapa keraguan berdasarkan penilaian sejarah perubatan masa lampau, tetapi memilih untuk menawarkan perlindungan kepadanya, dengan beberapa keadaan sedia ada tidak dilindungi atau dikecualikan bagi tempoh masa tertentu.

6 222 Amalan Asas Takaful Pada masa yang lain, sejarah perubatan mungkin menunjukkan tahap risiko yang tidak diterima oleh pengendali Takaful, dan pengunderait memilih untuk tidak menawarkan perlindungan kesihatan. Melalui keputusan tidak menawarkan perlindungan kepada bakal peserta sangat memerlukan Takaful perubatan komprehensif untuk jangka masa panjang, pengunderait mampu mengekalkan kestabilan asas kewangan syarikat dan terus menyediakan perkhidmatan kepada pelanggan-pelanggan lain. 2. Faktor Kewangan Pengunderait juga akan meneliti keadaan kewangan pencadang secara keseluruhan. Adalah penting untuk mengkaji keadaan kewangan keseluruhan pencadang untuk menentukan jumlah yang sesuai dan tahap perlindungan yang diperlukan. Ini adalah untuk menjaga kestabilan dana dari risiko tuntutan pendapatan hilang upaya yang luar biasa tingginya. Terdapat kecenderungan di mana sesetengah pemegang sijil berusaha untuk membuat keuntungan daripada pampasan Takaful dengan melanjutkan tempoh kurang upaya. Tindakan ini dikenali sebagai berpura-pura sakit (malingering). 3. Faktor Pekerjaan Pengunderait perlu mengkaji dan meneliti faktor-faktor berkaitan pekerjaan kerana pekerjaan yang berlainan mempunyai tahap bahaya yang berbeza. Semakin tinggi risiko bermakna semakin tinggi kemungkinan tuntutan perbelanjaan perubatan akan berlaku. Pekerjaan dengan risiko yang lebih tinggi seperti pekerjaan Kelas 3 (pekerja kilang) biasanya mempunyai nisbah tuntutan yang lebih tinggi berbanding dengan pekerjaan Kelas 1 dan 2 (pekerja pejabat). 4. Umur dan Jantina Statistik menunjukkan bahawa umur dan jantina adalah antara pertimbangan penting dalam pengunderaitan Takaful perubatan

7 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 223 dan kesihatan. Usia yang semakin meningkat biasanya memperlihatkan kecenderungan untuk mengalami masalah kesihatan. Jantina juga memainkan peranan yang penting kerana lelaki dan perempuan mempunyai tahap kemortalan (kematian) dan kemorbidan (penyakit) yang berbeza. Statistik telah membuktikan bahawa umumnya kaum wanita akan hidup lebih lama (kadar kemortalan yang rendah) berbanding dengan kaum lelaki yang sama kumpulan umur. Walau bagaimanapun, di bawah Takaful perubatan dan kesihatan, kadar sumbangan untuk peserta wanita adalah lebih tinggi kerana kadar kemorbidan (penyakit) adalah lebih tinggi berbanding dengan kaum lelaki. A11.5 PENGUNDERAITAN PERUBATAN Pengunderaitan perubatan adalah proses menyemak semula rekod perubatan dan kesihatan pencadang Takaful dan menentukan tahap risikonya. Oleh kerana pengendali Takaful mengetahui bahawa pemohon yang berisiko (keadaan kesihatan yang tidak menggalakkan) akan menyebabkan kos rawatan akan meningkat, pengendali biasanya akan menolak permohonan berkenaan atau mungkin menerima dengan mengenakan kadar sumbangan yang tinggi. Sebagai sebahagian dari proses pengunderaitan, maklumat kesihatan boleh digunakan untuk membuat dua keputusan yang saling berkait: 1. Samada untuk menawarkan atau menaikkan perlindungan; dan 2. Berapakah kadar sumbangan yang perlu ditetapkan untuk sijil Takaful berkenaan Untuk melaksanakan pengunderaitan Takaful perubatan, pengendali Takaful akan pertanyaan tentang keadaan kesihatan / perubatan sedia ada. Pengendali Takaful dibenarkan untuk bertanya soalan-soalan tentang sejarah perubatan seseorang untuk memutuskan sama ada untuk menawarkan perlindungan atau menolak permohonan, dan sekiranya diterima adakah caj tambahan perlu dikenakan.

8 224 Amalan Asas Takaful Tujuan Dari sudut pandangan pengendali Takaful, pengunderaitan Takaful perubatan perlu dilakukan untuk menghalang orang ramai menyertai Takaful perubatan dan kesihatan hanya apabila mereka sakit, mengandung atau memerlukan rawatan perubatan. Kecenderungan ini dipanggil pemilihan bertentangan atau anti pemilihan iaitu sistem yang menarik minat pengguna berisiko tinggi menyertai Takaful tetapi tidak menggalakkan pencadang berisiko rendah menyertainya. Apabila ramai bakal pelanggan mengambil sikap menunggu untuk mendapatkan perlindungan Takaful perubatan dan kesihatan sehingga timbul keperluan mendesak untuk mendapatkan perlindungan, ia akan mewujudkan kumpulan peserta dengan penggunaan yang tinggi, yang kemudiannya akan meningkatkan jumlah sumbangan kerana pengendali Takaful mengenakan bayaran yang tinggi untuk membayar tuntutan. Akhirnya, kadar sumbangan semakin tinggi tidak menggalakkan peserta yang sihat mendapatkan perlindungan - terutamanya apabila mereka menyedari bahawa mereka boleh mendapatkan perlindungan apabila mereka benar-benar memerlukan rawatan perubatan. Kesan Pengunderaitan perubatan memastikan sumbangan Takaful perubatan individu berada ditahap serendah yang mungkin. Kritikan terhadap pengunderaitan perubatan menyatakan bahawa adalah tidak adil bagi orang ramai dengan keadaan kesihatan sedia ada yang tidak serius dan boleh dirawat, dinafikan haknya untuk dilindungi dibawah Takaful perubatan. Penyakit-penyakit yang menyebabkan seseorang individu itu mempunyai risiko antaranya adalah kerana ia menghidap sakit sendi tulang, barah, sakit jantung, dan juga penyakit biasa seperti jerawat, berat badan 20 paun lebih atau kurang dari berat badan normal, dan kecederaan lama kerana aktiviti sukan.

9 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 225 Kriteria pengunderaitan adalah faktor-faktor yang boleh dibuktikan bahawa ia mempunyai kaitan langsung dengan risiko yang merugikan dan pengendali Takaful menggunakannya untuk menilai keadaan kesihatan pemohon. Kriteria ini bukan sahaja berbeza bagi setiap pelan Takaful, malah ia juga berbeza-beza dari satu pengendali ke pengendali yang lain Keadaan Fizikal Semasa Pengendali Takaful mengkehendaki pemohon Takaful perubatan untuk mengisi borang cadangan Takaful dan menyatakan butiran lengkap mengenai sejarah perubatan dan keadaan fizikal setiap pemohon. Perakuan pemohon didalam borang cadangan dan laporan keputusan pemeriksaan perubatan (jika berkenaan) adalah petunjuk pertama keadaan fizikal pemohon pada masa sekarang Sejarah Perubatan Proses penilaian bermula dengan meneliti kenyataan pencadang dalam borang cadangan. Pengendali Takaful akan bertanya soalan dan sering meminta pengesahan mengenainya, sejarah perubatan masa lampau pencadang. Rawatan dan diagnosis penyakit tertentu selalunya boleh dikaitkan dengan statistik peningkatan risiko kematian awal, berbanding dengan individu biasa yang tiada masaalah kesihatan. Jika sejarah perubatan mengandungi data yang relevan tentang sakit atau penyakit, ia akan membuat pengendali Takaful percaya bahawa pencadang mempunyai risiko yang meningkat. Kos pelan Takaful akan diselaraskan sewajarnya untuk mengimbangi liabiliti kewangan yang lebih tinggi. Pengendali Takaful mungkin perlu membuat siasatan lanjut sekiranya terdapat sejarah perubatan yang disenaraikan dalam borang cadangan. Contohnya, jika pemohon mengakui menerima rawatan untuk tekanan darah tinggi, kenyataan doktor yang merawat biasanya diperlukan. Laporan doktor ini biasanya

10 226 Amalan Asas Takaful mengandungi maklumat fizikal seperti ketinggian, berat badan dan tekanan darah, dan juga pengumpulan sampel darah dan air kencing. Sebaliknya, jika terdapat kenyataan dalam borang cadangan yang menyatakan menerima rawatan patah lengan dan telah pulih sepenuhnya, tiada maklumat lanjut yang diperlukan. Pengendali Takaful membuat semakan semula sejarah perubatan dan kesihatan masa lampau untuk menentukan: 1. Kemungkinan ia akan berulang semula. Terdapat jenis penyakit yang mempunyai kecenderungan untuk berulang semula. 2. Kesan dan pengaruh sejarah perubatan silam terhadap kesihatan am pemohon pada masa kini. 3. Komplikasi atau kerumitan yang mungkin timbul pada masa hadapan. 4. Perkembangan normal berkaitan sebarang kelainan atau penyakit yang boleh dianggap sebagai petunjuk kepada kemungkinan besar akan berlaku perubahan kesihatan pada masa hadapan. Contohnya menghidap obesiti, darah tinggi dan sebagainya Sejarah Keluarga Terdapat seksyen dalam borang cadangan Takaful yang bertanyakan beberapa soalan tentang sejarah perubatan ahli keluarga. Kaitan yang jelas perlu dilakukan antara keadaan kesihatan masa kini yang boleh mengancam nyawa dengan perkembangan genetik keluarga, dan pengendali Takaful akan mempertimbangkan kemungkinan keadaan kesihatan saudara mara pencadang sebagai petunjuk risiko yang dihadapi peserta sendiri. Soalan-soalan meminta penjelasan lanjut tentang keadaan kesihatan, tentang pembawa penyakit, dan jawapan yang diberikan hanya yang berkaitan dengan perkembangan genetik keluarga dan kaitannya dengan pencadang. Walau bagaimanapun, sejarah keluarga mertua, ibu / bapa angkat, adik beradik angkat tidak perlu dimasukkan dalam maklumat sejarah keluarga.

11 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan Faktor Kewangan Pengunderait akan mengambil kira faktor-faktor kewangan dan perlindungan yang diperlukan. Ini akan membantu untuk menentukan sama ada pencadang memohon amaun perlindungan yang bersesuaian. Proses penilaian cenderung untuk menapis risiko-risiko kemungkinan peserta mendapati bayaran caruman terlalu membebankan sehingga menyebabkan masalah dalam kutipan sumbangan serta kemungkinan berlaku penipuan dalam tuntutan Pekerjaan dan Hobi Satu lagi faktor penting yang perlu diberi pertimbangan ialah pekerjaan. Pekerjaan pencadang memainkan peranan penting dalam menentukan apakah jenis perlindungan yang diperlukan dan berapakah amaun sumbangan yang bersesuaian. Kadar kemorbidan amat berbeza mengikut pekerjaan pencadang. Ia memberi gambaran tentang bahaya yang wujud dalam pekerjaan, kestabilan pekerjaan dan tempoh masa pemulihan yang diperlukan oleh seseorang yang menyandang jawatan berkenaan dapat meneruskan tugas-tugas biasa mereka. Sesetengah pekerjaan melibatkan aktiviti-aktiviti berbahaya (misalnya, sektor penerbangan, bekerja di tempat tinggi) atau bekerja di persekitaran yang merbahaya (seperti sektor perlombongan). Jenis pekerjaan seperti ini pastinya akan meningkatkan kadar sumbangan. Kebanyakan pengendali Takaful enggan menawarkan perlindungan kepada individu yang terlibat dalam pekerjaan yang amat berbahaya seperti peninju profesional atau penyelam laut dalam. Carta berikut menunjukkan jadual pengkelasan pekerjaan yang biasa digunakan:

12 228 Amalan Asas Takaful Kelas Pekerjaan Catatan 1. Doktor, Doktor Gigi, Peguam, Akauntan, Guru Sekolah, Aktuari Pekerjaan yang paling kurang risiko / bahaya, termasuk mereka yang bekerja sebagai eksekutif, bahagian pentadbiran atau kerja-kerja perkeranian. Biasanya, para profesional tidak termasuk dalam kelas pekerjaan ini kerana mereka dianggap sebagai `risiko yang diutamakan` dan oleh itu layak memperolehi perlindungan yang lebih tinggi. 2. Pekerja kerana am, juruwang bank, jurujual dengan kerja luar yang minimum, kontraktor bangunan (kerja-kerja pejabat sahaja) 3. Pelayan ditempat minuman keras, pelayan lelaki, pelayan perempuan, pembantu stesyen petrol, tukang masak, jurujual melakukan banyak kerja luar, juruelektrik 4. Pekerja binaan jambatan, pekerja di tapak pembinaan, pemandu lori, pekerja Pekerjaan yang memerlukan lebih banyak aktiviti fizikal berbanding dengan Kelas 1. Sesetengah pekerjaan tidak begitu merbahaya tetapi pengalaman tuntutan tidak sebaik Kelas 1. Pekerjaan yang menggunakan tenaga fizikal yang minimum atau melibatkan kerja kemahiran, termasuk perusahaan kecil & sederhana di mana pemilik mempunyai kemahiran tertentu. Pekerjaan yang memerlukan / melibatkan tenaga fizikal secara maksimum atau tugastugas merbahaya.

13 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 229 / penjaga kebersihan, anggota bomba, polis dan sebagainya. Terdapat seksyen gaya hidup yang bertanyakan sama ada pencadang melibatkan diri dalam sebarang aktiviti berisiko seperti membuat lawatan ke luar negara, penerbangan, menyelam skuba, mendaki gunung, meluncur udara dan sebagainya. Pengendali Takaful menggunakan data yang dikumpul pada soal selidik untuk menilai risiko. Soal selidik biasanya akan menentukan tahap pemeriksaan fizikal yang diperlukan. Melibatkan diri dalam hobi berbahaya seperti terjunan udara, penerbangan pesawat ringan atau lumba kereta juga akan dikenakan kadar sumbangan yang tinggi Umur dan Jantina Umur adalah antara faktor utama dalam menentukan sumbangan dan selalunya akan menentukan tahap ketelitian proses pengunderaitan yang akan dilakukan. Kadar sumbangan akan meningkat mengikut usia dan banyak pengendali Takaful tidak akan memberikan perlindungan selepas umur tertentu atau akan menghadkan jumlah perlindungan. Pemohon yang lebih berusia juga boleh dihadkan perlindungan kepada tempoh yang lebih pendek, contohnya 5 atau 10 tahun. Pemohon berusia ini biasanya perlu menjalani pemeriksaan doktor, ujian perubatan tambahan seperti ECG atau ujian darah yang lebih khusus sebelum cadangan itu boleh dipertimbangkan. Faktor jantina menentukan pilihan jadual sumbangan yang perlu digunakan. Oleh kerana kaum wanita dijangka hidup lebih lama, mereka biasanya dikenakan kadar sumbangan yang lebih rendah berbanding lelaki. Walau bagaimanapun, bagi Takaful Perubatan dan Kesihatan, kadar sumbangan untuk wanita adalah lebih tinggi kerana kadar kemorbidan (penyakit) adalah lebih tinggi berbanding lelaki. Kaum wanita juga mungkin mempunyai faktor-

14 230 Amalan Asas Takaful faktor risiko tambahan seperti hamil pada masa permohonan Takaful dikemukakan. A11.6 SUMBER MAKLUMAT PENGUNDERAITAN Permohonan Takaful Keluarga Borang permohonan Takaful Keluarga adalah sebahagian daripada kontrak Takaful. Pencadang menandatangani borang permohonan untuk mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan betul sepanjang pengetahuan pencadang, dan pengendali Takaful akan mengeluarkan sijil berdasarkan dari maklumat diberikan. Borang permohonan adalah satu dokumen yang amat penting kerana ia biasanya dilampirkan dan dianggap sebagai sebahagian daripada kontrak Takaful. Oleh itu, kedua-dua pihak mesti mengambil langkah khas untuk memastikan ketepatan fakta demi kepentingan pengendali Takaful dan pencadang. Borang permohonan biasanya dibahagikan kepada beberapa seksyen, dengan setiap seksyen direka khusus untuk mendapatkan maklumat tertentu. Walaupun borang permohonan itu mungkin berbeza dari satu syarikat ke syarikat lain, kebanyakannya memerlukan pencadang mendedahkan maklumat-maklumat berikut: Bahagian 1 Maklumat am Bahagian 2 Maklumat perubatan dan kesihatan Bahagian 3 Kenyataan atau laporan ejen, dan Bahagian 4 Tandatangan pihak-pihak yang terlibat. Bahagian 1 Maklumat Am Data peribadi Nama Alamat

15 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 231 Tarikh lahir Pekerjaan No kad pengenalan Jantina Taraf perkahwinan Bahagian 2 - Medical Information Sejarah perubatan Keadaan sedia ada Rawatan perubatan Tanggungjawab ejen Takaful dalam proses mengemukakan permohonan Takaful termasuklah: Memastikan borang permohonan diisi dengan lengkap dan sepenuhnya Memastikan semua soalan dijawab dengan tepat Memastikan bayaran sumbangan diuruskan mengikut prosedur yang betul Bahagian 3 - Kenyataan Ejen Kenyataan ejen merupakan sebahagian dari isi kandungan borang permohonan dan mengkehendaki ejen Takaful menyediakan maklumat tertentu mengenai pencadang. Ini secara amnya termasuklah maklumat mengenai hubungan ejen dengan pencadang, data tentang status kewangan pencadang, tabiat pencadang, ciri-ciri atau sifat-sifat am pencadang dan maklumatmaklumat lain yang berkaitan dengan risiko yang akan ditanggung oleh pengendali Takaful. Bahagian 4 - Laporan Perubatan Sebelum sijil Takaful boleh dikeluarkan, pemeriksaan perubatan hendaklah dilakukan dan laporannya diserahkan bersama-sama dengan laporan sampel darah dan air kencing. Pemeriksaan

16 232 Amalan Asas Takaful perubatan meliputi soalan mengenai sejarah perubatan pencadang, ketinggian, berat badan, denyutan nadi dan tekanan darah. Pemeriksa perubatan juga akan meminta nama dan alamat manamana doktor yang telah merawat pencadang atau mana-mana hospital yang pernah memberi rawatan kepadanya. Pemeriksa perubatan akan bertanyakan tentang apa-apa penyakit yang dihidapi, ubat-ubatan yang diambil dan rawatan-rawatan lain yang sedang / telah dijalani oleh pencadang. Maklumat dan keperluan tambahan mungkin diperlukan oleh pengendali Takaful, sebagai tambahan kepada pemeriksaan kesihatan dan ia meliputi perkara-perkara berikut:- Pemeriksaan doktor ECG semasa rehat Ujian tekanan Treadmill X-ray dada Kenyataan Doktor yang Merawat (Attending Physician s Statement -APS) Pengendali Takaful sering memerlukan maklumat perubatan dan laporan dari doktor yang merawat untuk memudahkan proses pengunderaitan permohonan Takaful. Kenyataan dari doktor yang merawat ialah kenyataan yang disediakan oleh doktor yang merawat individu yang ingin menyertai pelan Takaful. Huraian yang diberikan dalam kenyataan tersebut (APS) adalah bukti risiko kemortalan pencadang. Doktor yang menyediakan laporan APS mungkin bukan doktor yang merawat pesakit berkenaan. Sebagai contoh, jika seorang pengunderait ingin mencari maklumat tentang pesakit yang pulih dari sakit barah pankreas, besar kemungkinan pengunderait akan meminta laporan APS dari doktor pakar yang merawat pesakit itu sendiri, seperti seorang pakar bedah atau pakar radiologi.

17 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan Rekod Perubatan Hospital Dengan menandatangani dan mengemukakan borang permohonan Takaful, pencadang memberi hak kepada pengendali Takaful untuk mendapatkan dan mengkaji rekod perubatan - sebelum dan selepas menjadi peserta pelan Takaful perubatan dan kesihatan. Rekod perubatan boleh diperolehi dari doktor semasa, doktor terdahulu, farmasi dan pusat kemudahan rawatan. Dalam kebanyakan borang cadangan, terdapat fasal penafian atas permohonan Takaful yang membenarkan pengendali Takaful mendapatkan maklumat perubatan dengan kebenaran dan kelulusan pemohon. A11.7 KEPUTUSAN PENGUNDERAITAN Setiap pengendali Takaful mempunyai garis panduan pengunderaitan sendiri dan standard kepada siapa mereka akan memberi dan tidak akan memberi perlindungan. Proses pengunderaitan adalah kaedah untuk menentukan yang pengendali akan terus berfungsi dalam lingkungan bidang kuasa yang dibenarkan. Setelah analisa mengenai maklumat yang tersedia telah lengkap, pengunderait pada dasarnya mempunyai tiga kategori keputusan pengunderaitan;- Standard dipersetujui mengikut apa yang dipohon Sub-standard / diubahsuai - dipersetujui dengan menyertakan beberapa syarat Ditolak - permohonan ditolak Standard dipersetujui mengikut apa yang dipohon Sekiranya pencadang dikategorikan sebagai mempunyai risiko standard / biasa, pencadang akan dikenakan kadar sumbangan standard tanpa sebarang pengecualian atau pengurangan manfaat.

18 234 Amalan Asas Takaful Sub-Standard / diubahsuai dipersetujui dengan menyertakan beberapa syarat Sekiranya pencadang mempunyai risiko yang mengatasi risiko standard / biasa (mungkin mengalami tekanan darah tinggi, menghisap rokok atau terlibat dengan aktiviti terjunan udara pada hujung minggu), pencadang dikategorikan sebagai mempunyai risiko yang meningkat dan dikenakan kadar sumbangan yang lebih tinggi. Pengubahsuaian terhadap pelan perlindungan boleh dibuat dalam bentuk: Pengecualian rider Tambahan kadar sumbangan Perubahan manfaat Kombinasi pilihan di atas Ditolak - permohonan tidak diterima Keputusan pengunderaitan yang dianggap paling drastik ialah menolak permohonan perlindungan risiko. Sekiranya pencadang dikategorikan sebagai risiko tidak dikehendaki (mungkin peserta menghidap penyakit merbahaya atau terlibat dalam aktiviti atau hobi yang merbahaya), pengendali akan menolak permohonan berkenaan. A11.8 KECUKUPAN SUMBANGAN Takaful menjunjung konsep gotong-royong dan perpaduan dan oleh itu, model Takaful perlu berusaha untuk berlaku adil. Ia perlu memastikan bahawa sumbangan untuk menyertai pelan Takaful ditetapkan pada tahap yang munasabah untuk memastikan kecukupan, ekuiti dan keadilan di kalangan peserta. Pengunderait Takaful perlu melaksanakan proses pengunderaitan demi memastikan hanya risiko yang wajar dipilih dan kadar yang dikenakan adalah sepadan dengan risiko yang ditanggung. Pengendali Takaful akan mengenakan kadar sumbangan yang

19 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 235 setara dengan risiko yang dikongsi. Dalam erti kata lain, pengendali Takaful akan mengenakan kadar sumbangan yang lebih tinggi kepada pemohon yang mempunyai risiko yang lebih tinggi dari kebarangkalian kerugian purata. A11.9 PENGELUARAN SIJIL Endorsemen Pengecualian Endorsemen pengecualian digunakan oleh pengendali Takaful sebagai satu cara untuk memberi perlindungan kepada individu yang sepatutnya ditolak permohonannya. Dalam beberapa kes-kes seperti darah tinggi atau tiroid, pengendali Takaful masih boleh memberi perlindungan dengan pengecualian pada penyakitpenyakit berkenaan Sumbangan Tambahan Sumbangan tambahan ialah amaun tambahan kepada sumbangan asas yang dikenakan oleh pengendali Takaful untuk menampung perbelanjaan operasi dan mengendali perniagaan. Terdapat dua bentuk sumbangan tambahan iaitu: Sumbangan tambahan dikenakan kepada peserta berdasarkan risiko seperti yang dinilai oleh pengunderait pengendali Takaful. Biasanya ia dikaitkan dengan sejarah perubatan yang kurang baik, tabiat atau hobi yang berbahaya. Bagi peserta yang merokok, pengendali Takaful mengambil kira bilangan rokok yang dihisap setiap hari dan mengenalpasti risiko seperti yang dinyatakan dalam amalan pengunderaitan. Sumbangan tambahan dikenakan kepada peserta berdasarkan hubungan dengan pengalaman tuntutan. Dalam beberapa kes penyakit sedia ada, sumbangan tambahan perlu dikenakan kepada risiko yang dianggap lebih tinggi dari risiko biasa. Pada amnya, ia dilakukan selaras dengan had yang ditentukan atau parameter sumbangan tambahan yang difailkan oleh pengendali Takaful dengan pihak berkuasa Takaful. Apabila

20 236 Amalan Asas Takaful sijil diperbaharui dan terdapat tuntutan pada tahun sebelumnya, kadar sumbangan akan dinaikkan selaras dengan parameter dan pengiraan, seperti yang dinyatakan dalam sijil Takaful. Sebagai kontrak tahunan dan sekiranya pengalaman tuntutan tidak memuaskan, dasar bebanan berasaskan tuntutan akan ditetapkan oleh pengendali Takaful mengikut budi bicara mereka Manfaat yang Diubahsuai Pengendali Takaful mungkin menawarkan manfaat Takaful yang diubah suai kepada pemohon, umpamanya had tahunan yang lebih rendah, amaun deduktibel yang lebih tinggi untuk perbelanjaan perubatan, kadar sumbangan yang lebih tinggi atau pengecualian rider. Pengendali Takaful akan mengambil keputusan ini apabila terdapat beberapa faktor yang tidak meyakinkan dalam keseluruhan risiko Pembaharuan Takaful Perubatan dan Kesihatan Terdapat empat pilihan memperbaharui sijil yang diamalkan di bawah pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan: 1. Pembaharuan Tidak Boleh Batal dan Pembaharuan Dijamin Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan berserta jaminan pembaharuan menyediakan amaun perlindungan yang lebih besar. Terdapat dua jenis jaminan: a. Kadar sumbangan tidak akan dinaikkan. b. Pengendali Takaful tidak akan menolak permohonan pembaharuan perlindungan. 2. Pembaharuan Dijamin Perbezaan asas diantara perlindungan pembaharuan tidak boleh batal dan pembaharuan dijamin dengan perlindungan

21 Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 237 yang hanya boleh diperbaharui bergantung kepada hak pengendali Takaful untuk mengubah kadar sumbangan. Walau bagaimanapun, pengendali Takaful tidak sepatutnya menaikkan kadar sumbangan peserta hanya kerana pengalaman tuntutan. Sebaliknya, pengendali Takaful boleh menaikkan kadar sumbangan semua peserta dalam kumpulan umur yang sama. 3. Pembaharuan Bersyarat Peruntukan pembaharuan yang ketiga dikenali sebagai pembaharuan bersyarat. Peruntukan pembaharuan bersyarat memberi hak bersyarat kepada pemilik sijil untuk memperbaharui sijil, tetapi pengendali Takaful berhak menolak permohonan pembaharuan sijil peserta didalam kelas tertentu, dan kenaikan kadar sumbangan juga tidak mustahil. Selagi peserta memenuhi syarat-syarat pembaharuan dan membayar amaun sumbangan yang dikenakan tepat pada masanya, Pengendali Takaful menjamin tidak akan membatalkan sijil Takaful. Peruntukan pembaharuan bersyarat biasanya ditawarkan kepada peserta dalam pekerjaan yang berisiko tinggi. 4. Pilihan Boleh Diperbaharui Peruntukan pembaharuan yang keempat menawarkan jaminan pembaharuan yang paling minimum kepada peserta dan hanya sedikit permohonan perlindungan perubatan dan kesihatan moden. Ia dikenali sebagai pilihan perlindungan boleh diperbaharui. Di bawah peruntukan pilihan boleh diperbaharui, kadar sumbangan mungkin akan dinaikkan dan manfaat diubah suai berdasarkan kelas. Di samping itu, Pengendali Takaful boleh membatalkan sijil individu, tetapi hanya pada ulang tahun sijil atau pada tarikh jatuh bayaran sijil.

22 238 Amalan Asas Takaful A11.10 BAYARAN SUMBANGAN Pembayaran sumbangan Takaful bergantung kepada jenis sijil. Sesetengah sijil Takaful dikeluarkan berdasarkan tunai-sebelumlindung (cash before cover), manakala sebahagian jenis sijil yang lain sijil lain yang mungkin tertakluk kepada waranti sumbangan 60 hari. Tempoh tenggang mungkin dibenarkan untuk sijil pembaharuan dijamin, sijil pembaharuan bersyarat dan sijil tidak boleh dibatalkan, bagi menyediakan kemudahan kepada pemilik sijil untuk membuat bayaran sumbangan. Walau bagaimanapun, sebarang tuntutan yang berlaku semasa tempoh tenggang tidak akan dibayar walaupun pengendali Takaful tidak akan membatalkan sijil. Sijil akan hanya dianggap batal sekiranya tiada pembayaran sumbangan dibuat sebelum akhir tempoh tenggang. A11.11 PENAMATAN PERLINDUNGAN Apabila berlaku perkara-perkara di bawah, sijil Takaful perubatan dan kesihatan secara automatik akan ditamatkan: Kematian peserta; Pada tarikh ulang tahun sijil sejurus selepas umur kelayakan maksimum peserta; Jumlah manfaat yang dibayar di bawah sijil melebihi had maksimum yang dinyatakan dalam jadual manfaat.