BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pengunaan kateter vena sentral (Central venous catheter - CVC) untuk berbagai kepentingan telah menjadi prosedur rutin di dunia kedokteran seluruh dunia. Pemasangan CVC paling sering dilakukan di ruang terapi intensif dan kamar operasi. Prosedur ini tidak lepas dari komplikasi yang dapat mengakibatkan morbiditas bagi pasien sakit kritis. Pemilihan pasien yang sesuai indikasi, jenis kateter, lokasi pemasangan serta prosedur pemasangan yang benar dan sistematik dapat mengurangi komplikasi pemasangan kateter vena sentral, dimana risiko terjadinya komplikasi yang dilaporkan adalah sebesar 26%. Komplikasi yang terjadi akibat prosedur pemasangan kateter vena sentral dibagi menjadi mekanik, infeksi, trombosis atau emboli. Komplikasi mekanik biasanya adalah hasil langsung dari prosedur pemasangan dan dapat diketahui dalam waktu singkat setelah pemasangan kateter. Salah satu komplikasi mekanik yang sering terjadi adalah aritmia atrial, insiden komplikasi ini adalah 41%. Aritmia yang terjadi biasanya tidak mengakibatkan efek yang serius, dan insiden terjadinya aritmia ventricular maligna adalah rendah. Penyebab dari komplikasi ini adalah karena kabel penuntun atau kateter yang mengalami malposisi. (Pepe, 2005) Malposisi dari kateter adalah bila ujung kateter tidak berada pada vena cava superior maupun inferior, terjadi simpul pada kateter yang dapat menghambat 1
2 pelepasan kateter, ujung kateter masuk terlalu dalam ke jantung, mengakibatkan aritmia, merusak katup jantung kanan atau mengakibatkan tamponade jantung, dan posisi dari ujung kateter terlalu dekat dengan dinding vena, mengakibatkan hambatan saat aspirasi maupun saat memberikan cairan (Pittiruti, M., 2002) Posisi kateter yang tidak tepat (malposisi) dapat memberikan hasil pengukuran tekanan vena sentral yang tidak benar, berakibat pada pemberian cairan yang tidak tepat sampai dengan robeknya pembuluh darah. Angka kejadian malposisi CVC berkisar 3,6-14%. (Joshi, dkk., 2008) Malposisi dari kateter dapat dideteksi dengan rontgen thoraks paska tindakan. Rontgen thoraks merupakan kriteria standar yang digunakan untuk mendeteksi komplikasi paska pemasangan kateter vena sentral namun adanya rentang waktu antara pemasangan kateter dan prosedur rontgen, radiasi dan biaya tambahan bagi pasien dan rumah sakit, merupakan kekurangan dari prosedur ini. (Weekes, dkk., 2014; Cortellaro, dkk., 2014) Komplikasi selama pemasangan CVC dapat dikurangi dengan pemakaian alat seperti ultrasonography (USG) dan transesophageal echocardiography (TEE). Penggunaan USG dapat mengurangi komplikasi selama pemasangan tetapi tidak dapat menentukan letak ujung kateter di jantung sedangkan TEE dapat mendeteksi secara akurat letak ujung CVC pada VCS, namun ketersediaan alat ini sebagai alat diagnostic sangat terbatas dan TEE termasuk tindakan yang invasif. (Venugopal, dkk., 2013)
3 Penempatan ujung CVC sedekat mungkin dengan jantung sangat diperlukan untuk keberhasilan terapi. Dalam berbagai kasus, posisi ujung CVC 2-3 cm dari perbatasan VCS dan atrium kanan dianggap optimal. Posisi ini memberikan ruang yang cukup untuk ujung kateter bergerak tanpa mencederai dinding atrium secara langsung. (Pittiruti, M., 2002) Pemasangan CVC tanpa alat pemandu sering dilakukan karena ketersediaan fasilitas yang terbatas. Ada beberapa formula yang digunakan untuk menentukan kedalaman kateter tanpa alat bantu. Formula untuk CVC yang diinsersi dari vena subclavia dan jugularis interna kanan telah dipublikasikan oleh Peres, dkk. dan Andropolous, dkk. dimana tinggi badan pasien dipakai sebagai acuan untuk menentukan kedalaman CVC. Formula Perez sering menyebabkan insersi kateter vena sentral yang terlalu dalam, dimana dari hasil penelitian Joshi, dkk, didapatkan sensitifitas formula ini hanya sebesar 52 %. Formula Andropolous dikatakan memiliki tingkat sensitifitas yang lebih tinggi (98% melalui vena cava superior dan 99,4% melalui vena jugularis interna kanan) dibandingkan formula Perez namun pada kenyataannya malposisi kateter tetap terjadi. Penelitian yang telah dilakukan oleh Joshi, dkk. telah membandingkan EKG intraatrial dengan formula Perez, sedangkan Gebhard, dkk. membandingkannya dengan rekomendasi kedalaman CVC dari literatur, namun belum ada penelitian yang menggunakan formula Andropolous sebagai pembanding walaupun sensitifitas dari formula ini dalam menentukan kedalaman kateter tinggi. (Joshi, dkk., 2008) ( Andropolous, dkk. 2001)
4 Konfirmasi letak ujung CVC di RSUP Sanglah dilakukan paska pemasangan, yaitu dengan rontgen thoraks. Dari rontgen thoraks dapat terlihat letak dari ujung CVC, ada tidaknya malposisi kateter, pnemothoraks maupun kinking dari kateter (Venugopal, dkk., 2013). Namun tidak pada semua pasien dapat dilakukan pemeriksaan ini karena kondisi pasien yang kritis, selain itu rontgen thoraks juga memberikan radiasi pada pasien dan lingkungan sekitarnya sehingga tidak seharusnya dilakukan secara rutin untuk mengkonfirmasi posisi CVC paska pemasangan. (Salimi F., dkk., 2015) Pemasangan CVC dengan panduan elektrokardiogram (EKG) pertama kali diperkenalkan oleh Hellerstein dkk tahun 1949. Mereka mendeteksi letak dari CVC di dalam atrium dengan adanya gelombang P intraatrial (P-atriale). Dengan panduan perubahan gelombang P pada EKG letak kateter dapat dipastikan berada di vena cava superior dan diluar atrium kanan. EKG intraatrial dikatakan memiliki tingkat keakuratan 95-99 % selain itu hasil dari prosedur dapat dilihat langsung selama pemasangan sehingga jika terjadi malposisi dapat langsung diketahui. (Venugopal dkk, 2013) (Joshi dkk, 2008) Pemasangan kateter vena sentral dengan panduan EKG belum rutin dilakukan di Indonesia, khususnya di rumah sakit umum pusat Sanglah, Denpasar. Hal ini terjadi karena kurangnya fasilitas dan pengetahuan mengenai EKG intraatrial. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh panduan EKG intraatrial saat pemasangan CVC terhadap kejadian malposisi kateter dibandingkan dengan panduan berdasarkan formula Andropolous.
5 1.2 Rumusan Masalah Apakah pemasangan kateter vena sentral dengan panduan elektrokardiogram intraatrial lebih efektif menurunkan frekuensi malposisi kateter vena sentral dibandingkan formula Andropolous? 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui keefektifan elektrokardiogram intraatrial dalam menurunkan frekuensi malposisi kateter pada pasien di RSUP Sanglah 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui keakuratan elektrokardiogram intraatrial dalam menentukan posisi kateter vena sentral. 2. Untuk mengetahui keakuratan formula Andropolous dalam menentukan posisi kateter vena sentral. 3. Untuk membandingkan keefektifan elektrokardiogram intraatrial dan formula Andropolous dalam menentukan posisi kateter vena sentral.
6 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat praktis Pemakaian elektrokardiogram intraatrial sebagai pemandu dalam pemasangan kateter vena sentral diharapkan dapat memperbaiki prosedur standar pemasangan kateter vena sentral di RSUP Sanglah 1.4.2 Manfaat Akademis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan bukti mengenai keefektifan intraatrial dan formula Andropolous dalam menentukan posisi kateter vena sentral dan perbandingan keakuratan masing masing teknik sehingga dapat digunakan sebagai pedoman untuk penelitian selanjutnya.