SEJARAH : Wilhelm Kolf. - Membuat mesin cuci darah - Kanulasi langsung vena : Seldinger. - Kanulasi vena perkutan.

Transkripsi

1 AKSES VASKULER HEMODIALISIS Rudi Supriyadi, MD,MSc,, Internist-Nephrologist, Finasim

2 PENDAHULUAN Akses vaskuler : upaya menuju pembuluh darah Tujuan : - pemeriksaan kimia darah - pemberian nutrisi parenteral - monitor tanda vital - cuci darah

3 SEJARAH 1943 : Wilhelm Kolf 1953 : Seldinger 1960 : Quinton - Membuat mesin cuci darah - Kanulasi langsung vena - Kanulasi vena perkutan - Memperkenalkan bahan sintetis penghubung vena Brescia : memperkenalkan AVF (arteriovenous fistula) anastomose antara vena dan arteri Membuka cakrawala baru dalam terapi penderita gagal ginjal Kelebihan : - risiko infeksi - sumbatan pembuluh darah - dipakai lama - dapat menggunakan material cangkok (graft)

4

5 Type of Vascular Access

6 Figure 3 Barriers and solutions for vascular access placement Riella, M. C. & Roy-Chaudhury, P. (2013)

7 INDIKASI 1. Jangka pendek : - Emergensi - Gagal ginjal akut - Dipakai untuk waktu singkat 2. Jangka panjang : - Gagal ginjal stadium akhir - Internal : A-V fistula - Eksternal : - Double lumen - Kanulasi vena

8 Indikasi Ps dg penurunan fungsi ginjal yang diperkirakan reversibel & sementara memerlukan dialisis. Ps gagal ginjal terminal (yg blm terdiagnosa sblmnya) & memerlukan dialisis segera at sdg menunggu jdnya akses vaskuler permanen. Sbg jembatan penghubung saat akses vaskuler yg dimiliki ps tidak berfungsi. Eur J Vasc Endovasc Surg (2006) 31,

9 PEMILIHAN CARAYANG TEPAT 1. Jangka pendek Dengan jarum kaku menusuk kulit tebal (femoral) Bila dipakai rutin tidak nyaman (nyeri) Komplikasi : - false aneurisma - hematom - neuritis 2. Jangka panjang a. Internal Arteri venous fistula Aksesnya melewati kulit tipis (femoral tidak dipakai) Kelebihan : - aksesnya mudah (daerah dengan lemak minimal) - mampu dilewati aliran darah 200ml/menit b. Eksternal Kateter Double Lumen

10 K/DOQI Short-term catheters should be used for acute dialysis and for a limited duration in hospitalized patients. Noncuffed femoral catheters should be used in bed-bound patients only. (B)

11 Hal2 yang berkaitan dg Teknik Insersi Pemilihan tempat insersi Pemilihan tipe dan ukuran kateter Sterilitas prosedur Penggunaan ultrasound Metode Seldinger Penggunaan thorax foto PA dan fluoroskopi Penjahitan

12 FISTULA ARTERI VENA

13 Evaluasi sebelum operasi Keadaan umum Tekanan darah stabil, tidak tinggi Atasi kelainan jantung Kadar gula darah Faktor pembekuan darah Ekstremitas : - non dominan - adakah kelainan kulit (phlebitis) - dibuat sedistal mungkin

14 TEKNIK OPERASI Sehari setelah cuci darah Sedistal mungkin obstruksi risiko mininal Pergelangan tangan Arteri radialis Allen test Bila vena jelek graft Ateri ulnaris

15 Perawatan pasca operasi Cegah infeksi : - antibiotika - medikasi Tidak untuk mengukur tensi Dipakai utk cuci darah setelah 24 jam hatihati!!! Desinfeksi daerah tusukan dengan Betadin Tempat tusukan jauh dari anastomose

16 KOMPLIKASI Infeksi : - Kulit merah - Diabetes memperberat - Bocor perdarahan Iskemi : Aliran darah berkurang karena shunt rasa dingin, baal, kram (steal syndrome) Hepertensi vena oedem Gagal jantung

17 KATETER VENA SENTRAL : KATETER DOUBLE LUMEN

18 Akses Kateter Vena Sentral 1. Vena Femoralis a) Vena mudah ditemukan, komplikasi buruk lebih sedikit. b) Resiko tinggi infeksi, didisain untuk dipakai selama seminggu. c) Posisi : supine/posisi datar 2. Vena Subclavia a) Paling nyaman bagi pasien sadarkan diri b) Posisi Supine, bagian kanan lebih diinginkan. 3. Vena Jugular 3. Vena Jugular a) Perdarahan dapat dideteksi dan dikontrol, jarang terjadi kesalahan posisi, risiko pneumotoraks dan thrombosis lebih kurang. b) Sisi kanan lebih dipilih,

19 Kateter Vena Sentral Non-Tunneled CVC (no cuff) Jangka pendek, perawatan akut, kateter per kutan Digunakan dalam jangka waktu beberapa hari-minggu untuk semua terapi iv, pengambilan sampel darah, monitor tekanan vena sentral di ICU Contoh : kateter PICC Tunneled CVC (cuffed) Terapi jangka panjang : TPN, kemoterapi Cuff kateter berfungsi untuk menjaga stabilitas posisi kateter dan untuk barier mencegah infeksi Contoh : kateter dialisis 19

20 Tunneled Non-tunneled IJ entry site Subcutaneous Tunnel w/ cuff IJ entry site No subcutaneous Tunnel or cuff

21 Pemilihan tempat insersi kateter temporer. Kidney International (2014) 86,

22

23

24

25

26

27

28

29

30 Relationships between factors associated with hemodialysis central venous catheter-related blood stream infections Katneni R and Hedayati SS (2007) Nat Clin Pract Nephrol 3:

31 Kidney International (2014) 86,

32 Tempat Infeksi Stenosis Jugularis Interna ++ + Femoralis Subclavia + +++

33 Pemilihan tipe dan ukuran kateter

34

35

36

37

38 SINGLE LUMEN EXIT SITE DOUBLE LUMEN EXIT SITE TRIPLE LUMEN EXIT SITE TRIPLE EXIT HOLE

39 Sterilitas Prosedur Sterilitas prosedur seperti akan memasang kateter permanen utk mengurangi kejadian CRBSIs (Catheter Related Blood Stream Infection). Antiseptik sebaiknya menggunakan chlorhexidine 2%. Efektif bl ditunggu sp benar2 kering (chlorhexidine ±30 detik).

40 Ultrasonografi Penggunaan ultrasound utk meningkatkan angka keberhasilan dan keamanan. Perlu mengetahui anatomi dg baik utk mencegah timbulnya komplikasi & mendapatkan tempat insersi yg tepat.

41 Ultrasonografi Vena akan tampak lebih hitam & dindingnya akan mendatar bl dilakukan penekanan dg probe. Adanya trombosis vena baik komplit maupun parsial akan tampak sebagai material putih di dalam lumen & sulit untuk ditekan. Arteri akan tampak berdenyut & sulit mendatar bila dilakukan penekanan.

42 Variasi vena jugularis interna Kidney International (2014) 86,

43 Variasi vena femoralis Kidney International (2014) 86,

44 NICE Guidelines D imaging ultrasound guidance should be the preferred method when inserting of central venous catheter into the internal jugular vein in adults and children in elective situations. 2-D imaging ultrasound guidance should be considered in most clinical situations where CVC insertion is necessary, whether the situation is elective or an emergency. Everyone who uses 2-D imaging ultrasound guidance to insert central venous catheters should have appropriate training to ensure they are competent to use the technique. Audio-guided Doppler ultrasound guidance is not recommended for use when inserting central venous catheters

45

46

47

48

49 Metode Seldinger Utk akses jugularis interna pendekatan yang sering digunakan dari anterior. Lokasi vena biasanya superior lateral dari arteri. Resiko timbulnya trombosis at stenosis pd pembuluh darah berhub dg berapa kali penusukan & adanya hematom.

50 Metode Seldinger Ketika jarum sudah masuk ke dalam vena, masukkan kawat pemandu lewat jarum sp mencapai vena cava superior at mungkin vena cava inferior. Bila terdapat hambatan, jangan dipaksakan. Kemudian jarum dikeluarkan & kateter dimasukkan. Setelah aliran darah dicoba & diyakini cukup untuk dialisis, dilakukan penjahitan kateter ke kulit.

51

52

53 Nephrology-Intervension 53