Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
77
Lampiran 3. Rekapitulasi Perhitungan Unit Cost Pasien Askes
Lampiran 4. Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi)
Lampiran 5. Formulir P1 (Form Permohonan Pembelian Barang Medis)
Lampiran 6. Surat Pesanan Narkotika
Lampiran 7. Surat Pesanan Psikotropika
Lampiran 8. Formulir Surat Pesanan/Order Pembelian
Lampiran 9. Berkas Pemeriksaan Pengajuan Pembayaran
Lampiran 10. Kuitansi Pembayaran Pengadaan Perbekalan Farmasi
Lampiran 11. Faktur Pembayaran Pesanan Perbekalan Farmasi
Lampiran 12. Faktur Pajak Standar
Lampiran 13. Surat Setoran Pajak Penghasilan (SSP PPh)
Lampiran 14. Surat Setoran Pajak Pertambahan Nilai (SSP PPN)
Lampiran 15. Kartu Stok Gudang Lampiran 16. Kartu Stok Apotek
Lampiran 17. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika 92
Lampiran 18. Formulir Catatan Pemberian Obat (CPO)
Lampiran 19. Protokol Terapi Askes Sosial
Lampiran 20. Kartu Kendali Obat Pasien
Lampiran 21. Kartu Obat
Lampiran 22. Protokol Terapi IBS (Instalasi Bedah Sentral)
Lampiran 23. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi 98
Lampiran 24. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi
Lampiran 25. Resep Sementara IBS (Instalasi Bedah Sentral)
Lampiran 26. Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi)
Lampiran 27. Formulir PIO (Pelayanan Informasi Obat) PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter /. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik. Nama Obat / Isi : 1... 2... 3... 4... Indikasi Efek Samping Kontra indikasi :...... :...... :.... Informasi Tambahan :...... Penerima Informasi Pemberi Informasi ( ) ( ) 102
Lampiran 28. Opname Brief
Lampiran 29. PKMRS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit)
Lampiran 30. Form Pencampuran Kemoterapi Sitostatik FORM PENCAMPURAN KEMOTERAPI SITOSTATIK RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN Waktu Pencampuran Nama Pasien : Ngatini Hari : Selasa No MR : 71.41.95 Tanggal : 8 Juni 2010 Ruang Rawat : 613 Jam : 10.00 WIB Dr yang merawat : Dr. Nasrun PETUGAS : Syaipul A No Nama Obat Dosis yang dibutuhkan Cara Pemberian Isi Amp/Vial Jumlah Amp/Vial Pelarut Nama Vol 1 Anzatax 270 mg 30 mg/5ml 9 45 ml 50mg/25ml 1 2 Doxorubicin 70 mg 10 mg/5ml 2 35 ml Larutan yang diambil Pinta S Infus Nama Vol Vol Campuran NaCl 0,9% 500 ml 545 ml NaCl 0,9% 500 ml 535 ml Exp date Tgl Jam
Lampiran 31. Jalur Pelayanan resep Askes untuk pasien rawat inap Perawat Membawa Resep, Rekam Medik, Kartu Obat, Protokol Terapi jika perlu Petugas Pengendali Askes Rawat Inap Dicek kerasionalannya Perawat Disetujui dan distempel Resep Obat Resep Alat Kesehatan Habis Pakai Tim Legalisasi Resep (Apoteker) Perawat Dicek kerasionalannya Disetujui dan distempel Menyerahkan Resep yang telah dilegalisasi Petugas Farmasi Rawat Inap Resep dikerjakan Alkes diserahkan Perawat Pasien Petugas Farmasi Rawat Inap Petugas Farmasi Rawat Inap Mengantar obat Resep diberi nomor Dicatat di buku Askes Resep digabungkan dengan CPO pasien bersangkutan Resep dikerjakan dan diberi etiket Dicatat di CPO pasien Perawat Pasien Menerima Obat Menandatangani CPO ( Catatan Penggunaan Obat)