BAB III. TINJAUAN KHUSUS RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN. 3.1 Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KHUSUS RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN 3.1 Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan didirikan oleh Pemerintah Kolonial Belanda pada tanggal 11 Agustus 1928 dengan nama GEMENTA ZIEKEN HUIS. Sampai tahun 1942 rumah sakit dikuasai oleh pemerintah Jepang. Pada tahun 1947 diambil alih oleh pemerintah Negara bagian sumatera timur Republik Indonesia Serikat (RIS) dengan nama Rumah Sakit Kota Medan, pada tahun 1950 dengan berdirinya Negara Kesatuan Republik Indonesia 17 agustus 1950 Rumah Sakit kota Medan diambil alih oleh pemerintah pusat Kementrian Kesehatan dengan nama Rumah Sakit Umum Pusat, 1972 Rumah Sakit Umum Pusat diserahkan dari pemerintah pusat kepada pemerintah provinsi Sumatera Utara dan berganti nama Rumah Sakit Umum Pusat Provinsi Medan Rumah Sakit Umum Pusat Provinsi Medan diresmikan menjadi Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan. Sejak tanggal 27 Desember 2001 telah diserahkan kepemilikannya dari Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara kepada Pemerintahan Kota Medan. Pada tanggal 6 September 2002, status kelembagaan Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi ditetapkan menjadi Badan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan. Sesuai Peraturan Daerah Pemerintahan Kota Medan No. 3 Tahun 2009, sejak tanggal 4 Maret 2009 Badan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan berubah menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan adalah rumah sakit tipe B Pendidikan yang mempunyai fasilitas dan kemampuan medis spesialis dasar, spesialis luas, dan beberapa subspesialis.

2 RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan terletak di Jalan Prof. Haji Mohammad Yamin No. 47, Kelurahan Perintis Kemerdekaan, Kecamatan Medan Timur. Kepegawaian RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan meliputi tenaga medis, tenaga penunjang medis, dan tenaga non medis. 3.2 Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dipimpin oleh seorang Direktur yang dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh 3 orang wakil direktur yaitu: 1. Wakil direktur bidang administrasi umum. 2. Wakil direktur bidang pelayanan medis dan keperawatan. 3. Wakil direktur bidang sumber daya manusia dan pendidikan. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan juga dibantu oleh Staf Medik Fungsional yang bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan serta berbagai Instalasi yang bertanggung jawab pada Direktur melalui Wakil Direktur Bidang Administrasi Umum dan Wakil Direktur Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan. Salah satu instalasi tersebut adalah Instalasi Farmasi yang bertugas mengatur dan menyelenggarakan semua kegiatan kefarmasian di rumah sakit. Struktur organisasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dapat dilihat pada Lampiran Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan merupakan salah satu unit fungsional bersifat swakelola yang dipimpin oleh seorang Apoteker dan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Wakil Direktur Bidang Administrasi Umum RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. Motto instalasi farmasi adalah Obat yang Bermutu dan Terjangkau Adalah yang Utama. Instalasi Farmasi dibagi menjadi empat bagian sub instalasi, yaitu: Sub Instalasi Administrasi, Sub Instalasi Perlengkapan, Sub Instalasi Distribusi, dan Sub Instalasi Farmasi Klinis. Struktur Instalasi Farmasi dapat dilihat di Lampiran Sub Instalasi Administrasi

3 Merupakan bagian dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bertugas melaksanakan kegiatan administrasi kefarmasian di Instalasi Farmasi. Kesekretariatan dipimpin oleh seorang Apoteker yang disebut dengan sekretaris Instalasi Farmasi. Dalam melaksanakan tugasnya Sub Instalasi Administrasi dibagi dua, yaitu: 1. Umum, kepegawaian dan rumah tangga Tugasnya antara lain: a. Mencatat surat-surat yang masuk ke Instalasi Farmasi dan mengarsipkannya dengan rapi. Pada buku agenda, surat-surat yang masuk dicatat: tanggal, asal surat, isi ringkas, nomor surat dan sebagainya. b. Mencatat surat-surat yang keluar dari Instalasi Farmasi dan menyampaikan ke alamat yang dituju dengan pertanggungjawaban yang jelas dan mengarsipkannya. c. Mengarsipkan data-data pegawai di Instalasi Farmasi. d. Membalas surat yang masuk ke Instalasi Farmasi. e. Mengatur mutasi pegawai di lingkungan Instalasi Farmasi. f. Mengarsipkan resep dan kuitansi penjualan resep. g. Mengurus permintaan keperluan rumah tangga di Instalasi Farmasi misalnya alat tulis, dan mengurus kerusakan alat-alat rumah tangga. 2. Akuntansi, Laporan dan Statistik Tugasnya antara lain: a. Mencatat semua data-data pengeluaran dan pemasukan obat-obatan, dan alat kesehatan. b. Melakukan pemeriksaan silang (cross check) dengan gudang dan sub instalasi distribusi setiap bulan dan menyesuaikannya dengan Kartu Administrasi Persediaan Farmasi.

4 c. Membuat laporan bulanan penjualan obat-obatan yang terjual melalui resep setiap bulan. d. Membuat laporan pengeluaran obat-obatan, dan alat kesehatan yang dikeluarkan Instalasi Farmasi dalam bentuk laporan tahunan. e. Menyesuaikan jumlah uang hasil penjualan dengan kuitansi penjualan resep yang akan disetor ke Bagian Keuangan setiap hari. f. Membuat neraca rugi laba berdasarkan data dari semua bagian IFRS tiap akhir tahun. Berdasarkan data yang dikumpulkan tersebut dapat diketahui persediaan akhir setiap bulan dan setiap tahun. Selain tugas-tugas di atas, Sub Instalasi Administrasi juga bertugas membuat, mengatur, dan mengevaluasi perhitungan unit cost. Unit cost adalah biaya yang dikeluarkan oleh IFRS untuk keperluan pemeriksaan, perawatan, dan tindakan medis bagi pasien, yang dalam penggunaannya tidak dapat ditentukan jumlah satuannya seperti reagen, kapas, plester, dan lain-lain. Penentuan besarnya biaya unit cost untuk pasien rawat jalan, operasi dan rawat inap dapat dihitung dengan menggunakan rumus: a. Pasien rawat jalan Unit cost perbekalan farmasi = jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan setiap bulan jumlah pasien berkunjung setiap bulan Keterangan: Data diambil minimal selama 3 bulan berturut-turut kemudian dihitung rataratanya. b. Pasien rawat inap Jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan setiap bulan Unit cost perbekalan farmasi = Jumlah hari rawatan setiap bulan

5 Biaya unit cost untuk pasien Askes dan Umum besarnya sama. Jumlah biaya unit cost ini dicatat oleh petugas ruangan melalui opname brief, dihitung jumlahnya oleh petugas Instalasi Farmasi dan pembayarannya langsung diklaim oleh Instalasi Farmasi ke keuangan Rumah Sakit. Contoh rekapitulasi perhitungan unit cost dapat dilihat pada Lampiran 3. Setiap bulan dibuat neraca Rugi/Laba untuk unit cost sehingga dapat dievaluasi secara berkala dan dapat segera disesuaikan jika terdapat perubahan yang signifikan. Contoh biaya unit cost dapat dilihat pada Tabel 3.1. Tabel 3.1 Perhitungan Unit cost Partus Normal Pasien Jamkesmas/ Medan Sehat No. Nama Perbekalan Farmasi Kemasan Harga Satuan Pemakaian Harga Pemakaian 1. Lidokain Amp Rp 863,- 2 amp Rp 1.726,- 2. Kapas 1 kg Rp ,- 1 ons Rp 3.146,- 3. Iodin Povidon/ 60 cc Botol Rp 3.500,- ¼ botol Rp 875,- 4. Chromic 2/0 Sachet Rp ,- 2 sachet Rp ,- 5. Gelang bayi dan Ibu Pcs Rp pasang Rp 2.200,- Jumlah Rp , Sub Instalasi Perbekalan Sub instalasi perbekalan farmasi dipimpin oleh seorang apoteker dan bertugas untuk membantu dan menunjang fungsi Instalasi Farmasi Rumah Sakit dalam hal perencanaan, pengadaan, dan penyimpanan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan rumah sakit. Sub instalasi perbekalan farmasi dibagi atas dua bagian, yaitu: a. Unit perencanaan dan pengadaan. Unit perencanaan dan pengadaan mempunyai tugas sebagai berikut:

6 i. Merencanakan seluruh kebutuhan perbekalan farmasi dan alat kesehatan di dalam rumah sakit. Perencanaan ini dilakukan berdasarkan data pemakaian periode yang lalu, sisa stok, dan pola penyakit, kemudian di tambahkan sebesar 10%. ii. Memesan dan menyediakan perbekalan farmasi sesuai permintaan untuk kebutuhan rumah sakit. Bagian perencanaan dan pengadaan melakukan pemesanan bahan-bahan obat dan alat kesehatan untuk kebutuhan selama satu bulan berdasarkan permintaan dari gudang kecuali ada permintaan kebutuhan khusus yang mendesak. Prinsip pengadaan perbekalan farmasi yaitu tersedianya seluruh kebutuhan perbekalan farmasi dengan jenis dan jumlah yang memadai sesuai dengan formularium yang berlaku di rumah sakit tersebut. Proses pengadaan perbekalan farmasi dapat dijelaskan melalui tahap berikut: a. Sub instalasi distribusi meminta barang ke gudang dengan menyerahkan formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi) yang dapat dilihat pada Lampiran 4. Jika barang yang diminta hampir habis (dilihat dari kartu stok gudang) maka gudang akan membuat permohonan pembelian barang dengan menggunakan formulir P1 Lampiran 5 dan menyerahkannya pada unit pengadaan. b. Unit pengadaan memesan perbekalan farmasi dengan menggunakan surat pesanan/order pembelian kepada Pedagang Besar Farmasi (PBF) setelah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi. Untuk pemesanan obat-obat Askes harus sesuai dengan DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) dan disetujui oleh petugas Askes. c. Untuk pengadaan obat golongan narkotika seperti; kodein, petidin, fenthanyl, dan morfin sulfat dilakukan oleh unit pengadaan dengan menggunakan surat pesanan form N-9 Lampiran 6 kepada PT. Kimia Farma yang ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi atau apoteker yang ada ditempat. Sedangkan obat psikotropika seperti diazepam dan

7 luminal dapat dipesan dari PBF lainnya selain PT. Kimia Farma. Contoh formulir pemesanan obat psikotropika dapat dilihat pada Lampiran 7. d. Barang pesanan kemudian diantar oleh PBF ke gudang dengan membawa faktur pembelian dan diperiksa oleh petugas gudang. Sebelum jatuh tempo pihak PBF akan datang untuk penagihan. Pada saat penagihan PBF membawa faktur asli beserta kuitansi, surat pesanan, SSP PPh, dan SSP PPN Lampiran 8 s/d 14. Pembayaran dilakukan apabila berkas penagihan telah disetujui oleh direktur. b. Unit Gudang Unit gudang bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi ke seluruh unit pelayanan yang ada di rumah sakit. Apabila ada perbekalan farmasi yang persediaannya hampir habis, pihak gudang akan mencatat dan memintanya ke unit pengadaan sebulan sekali yang ditulis dalam lembar Permohonan Pembelian Barang Medis (Formulir P1). Permintaan perbekalan farmasi ke pengadaan dapat dilakukan lebih dari satu kali dalam sebulan jika kebutuhan rumah sakit meningkat dibandingkan biasanya. Setelah Permohonan Pembelian Barang Medis dikirim ke pengadaan, maka pengadaan akan membuat order pembelian dan memesannya ke PBF. Perbekalan farmasi yang telah dipesan diantar oleh PBF ke bagian gudang. Petugas unit gudang memeriksa kesesuaian barang dengan faktur dan surat pesanan, yang meliputi: jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, nomor batch, dan kondisi barang. Apabila telah sesuai maka barang yang diantar dicatat di buku barang masuk disertai potongan harganya, lalu dicatat di kartu stok gudang. Kemudian faktur ditandatangani oleh penerima barang di unit gudang. Harga di buku barang masuk gudang sudah disesuaikan dengan Harga Pokok Penjualan (HPP) yaitu harga modal ditambah PPN 10%. Jika barang yang diterima tidak sesuai dengan faktur dan surat pesanan maka barang akan dikembalikan.

8 Keluar masuknya perbekalan farmasi dari gudang harus dicatat dalam Buku Besar Barang Masuk dan Barang Keluar kemudian dicatat dalam kartu stok gudang. Gudang mengeluarkan barang berdasarkan permintaan dari sub Instalasi Distribusi dengan menggunakan Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Penyimpanan dan pengeluaran perbekalan farmasi dilakukan berdasarkan prinsip FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out). Obat-obat narkotika dan psikotropika disimpan di dalam lemari khusus yang terkunci. Obat-obat yang penyimpanannya pada suhu tertentu seperti serum, vaksin dan supositoria disimpan dalam lemari pendingin. Setiap akhir bulan petugas gudang membuat laporan sisa stok dan menghitung jumlah dan kondisi perbekalan farmasi dan alat kesehatan di gudang. Unit gudang dibagi menjadi dua bagian, yaitu: 1. Gudang obat-obatan Bertugas membuat permohonan pembelian obat, menerima, menyimpan, dan menyalurkan perbekalan farmasi berupa obat-obatan. Gudang obat terbagi dua yaitu gudang obat Askes dan gudang obat swakelola. Gudang obat Askes khusus mengelola obat-obatan yang termasuk dalam DPHO (Daftar Plafon dan Harga Obat) Askes, sedangkan gudang swakelola mengelola obat-obatan selain obat yang termasuk dalam DPHO Askes dan obatobat yang sesuai dengan formularium rumah sakit. 2. Gudang alat kesehatan habis pakai Bertugas membuat permohonan pembelian alat kesehatan, menerima, menyimpan, dan menyalurkan alat kesehatan habis pakai seperti kapas, infus set, adult diapers, plester, dan lain-lain. Bahan-bahan cairan seperti alkohol, formalin, dan hidrogen peroksida juga disimpan dan didistribusikan oleh gudang alat kesehatan habis pakai.

9 Setiap akhir bulan petugas melakukan stock opname yaitu menghitung jumlah dan kondisi (kadaluarsa) perbekalan farmasi dan alat kesehatan di gudang dan membuat laporan sisa stok Sub Instalasi Distribusi Sub Instalasi Distribusi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dipimpin oleh seorang apoteker. Distribusi perbekalan farmasi (obat-obatan dan alat kesehatan) merupakan salah satu fungsi utama pelayanan farmasi rumah sakit. Hal terpenting yang harus diperhatikan adalah menjamin pemberian obat yang benar dan tepat kepada pasien sesuai dengan dosis dan jumlah yang tertulis pada resep/kartu obat. Sistem distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap dilakukan berdasarkan resep perorangan (Individual Prescription). Untuk pasien rawat inap ASKES, Jamkesmas, Medan Sehat, dan Pemprovsu untuk sediaan injeksi dilakukan berdasarkan One Day Dose Dispensing (ODDD), namun sediaan oral belum dilakukan. Sedangkan untuk memenuhi kebutuhan mendesak perbekalan farmasi pada sore dan malam hari (emergency) dengan sistem floor stock. One Day Dose Dispensing (ODDD) merupakan sistem distribusi di mana obat dikemas untuk satu hari pemakaian. Sistem ini melibatkan apoteker dalam memonitor penyampaian perbekalan farmasi kepada pasien sehingga tercapai penggunaan obat yang rasional dan efektif. Secara umum sistem pemasukan dan pengeluaran perbekalan farmasi pada sub instalasi distribusi adalah sebagai berikut: a. Sub instalasi distribusi meminta perbekalan farmasi ke gudang berdasarkan besarnya kebutuhan rumah sakit dengan menggunakan formulir B2 (Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). b. Sub instalasi distribusi menerima barang dari gudang dan menyalurkannya berdasarkan permintaan melalui resep, dan kartu obat.

10 Sistem pengawasan terhadap pemasukan dan pengeluaran barang dari dan ke sub instalasi distribusi dilakukan dengan cara cross check dengan sub instalasi administrasi setiap bulan. Pendistribusian perbekalan farmasi dilakukan melalui: a. Pelayanan farmasi pasien umum rawat inap dan rawat jalan. b. Pelayanan farmasi pasien ASKES, Jamkesmas, Medan Sehat, dan Pemprovsu rawat inap. c. Pelayanan farmasi pasien Jamkesmas, Medan Sehat, dan Pemprovsu rawat jalan. d. Apotek satelit Instalasi Gawat Darurat (IGD). e. Apotek satelit Instalasi Bedah Sentral (IBS). f. Distribusi ruang perawatan/poliklinik Pelayanan Farmasi Rawat Inap/ Jalan Umum Pelayanan farmasi rawat inap/ jalan melayani pasien umum, pasien kredit (pasien yang berasal dari perusahaan yang bekerja sama dengan RSUD Dr. Pirngadi seperti PJKA, PLN, dan lain-lain), dan pasien penderita HIV. Permintaan obat menggunakan resep/kartu obat. Untuk pasien penderita HIV harus disertai kartu pasien VCT (Voluntary Counseling and Testing). Pasien rawat jalan umum berasal dari poliklinik seperti poliklinik paru, gigi, mata, neurologi, obstetri dan ginekologi, nefrologi, gastrologi, kardiologi, dan lain-lain. Pasien umum yang rawat inap berasal dari ruang rawat inap seperti ruang VIP, Plus A, Plus B. Pasien HIV berasal dari poliklinik VCT. 1. Prosedur Pelayanan Rawat Jalan a. Pasien umum Pasien umum adalah masyarakat umum yang datang untuk berobat ke rumah sakit dan harus membayar pengobatannya sendiri karena tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun. Prosedur pelayanan farmasi rawat jalan:

11 i. Pasien memberikan resep kepada apoteker/asisten apoteker. ii. Resep diberi harga dan diinformasikan kepada pasien. Jika pasien setuju lalu membayar, maka obat segera disiapkan. iii. Obat diserahkan beserta kuitansi (rangkap dua). Lembar asli diberikan pada pasien dan lembar copy sebagai pertinggal di apotek Pelayanan Farmasi Rawat Jalan. iv. Resep asli dan kuitansi disimpan di apotek yang akan diserahkan kepada bagian administrasi untuk diperiksa kembali dan diarsipkan. Nomor resep sama dengan nomor kwitansi. Uang yang diterima akan disetorkan ke bagian keuangan. b. Pasien kredit (pasien yang berasal dari perusahaan yang bekerja sama dengan RSUD Dr. Pirngadi). i. Pasien menyerahkan resep rangkap tiga disertai surat keterangan dari perusahaan yang sudah disetujui oleh bagian keuangan rumah sakit. ii. Apoteker/asisten apoteker memeriksa kelengkapan resep, dan menyiapkan obat serta memberi etiket. iii. Obat diserahkan kepada pasien disertai informasi yang dibutuhkan. iv. Pasien menandatangani resep sebagai bukti telah menerima obat. c. Pasien poliklinik VCT (Voluntary Counseling and Testing). Prosedur pelayanan farmasi pasien VCT: i. Pasien membawa resep asli yang telah diberi stempel dari poliklinik VCT disertai kartu pasien VCT lalu diserahkan kepada apoteker/asisten apoteker. ii. Resep diperiksa kelengkapannya, lalu obat disiapkan. iii. Obat-obat yang diambil dicatat di dalam kartu pasien VCT. iv. Lalu obat diserahkan kepada pasien. v. Pasien menandatangani buku catatan pengambilan obat. 2. Prosedur Pelayanan Farmasi Rawat Inap

12 a. Pasien umum i. Perawat/keluarga pasien membawa kartu obat/resep ke apotek. ii. Jika pasien membawa kartu obat, maka obat yang terdapat di kartu obat disalin kembali pada blanko copy resep. Obat tersebut diberi harga, jika pasien setuju lalu membayar, maka obat segera disiapkan. iii. Obat diserahkan beserta kuitansi (rangkap dua). Lembar asli diberikan pada pasien dan lembar copy sebagai pertinggal di apotek Pelayanan Farmasi Rawat Inap. iv. Lembar copy resep dan kuitansi disimpan di apotek yang akan diserahkan kepada bagian administrasi untuk diperiksa kembali dan diarsipkan. b. Pasien kredit i. Pasien menyerahkan resep rangkap tiga disertai surat keterangan dari perusahaan kepada apoteker/asisten apoteker. Resep sudah diperiksa dan disetujui oleh bagian keuangan rumah sakit. ii. Apoteker/asisten apoteker memeriksa kelengkapan resep, dan menyiapkan obat serta memberi etiket. iii. Obat diserahkan kepada pasien disertai informasi yang dibutuhkan. iv. Pasien menandatangani resep sebagai bukti telah menerima obat Pelayanan Farmasi Rawat Inap ASKES/Jamkesmas/Medan Sehat/Pemprovsu. Pasien ASKES adalah pasien yang berasal dari Instansi Pemerintahan yaitu PNS (Pegawai Negeri Sipil) beserta keluarga yang meliputi istri dan 2 orang anak. Jaminan untuk anak maksimum sampai umur 21 tahun (kecuali disertai surat aktif kuliah, jaminan sampai umur 25 tahun).

13 Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) adalah suatu program pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Peserta Jamkesmas adalah semua anggota keluarga yang termasuk dalam kartu keluarga yang dinyatakan miskin oleh lurah setempat. Untuk pasien Jamkesmas, pemberian obat berdasarkan formularium Jamkesmas. Penagihan biaya dilakukan satu bulan sekali ke bagian keuangan rumah sakit setelah semua berkas dan data-data terkumpul dan telah diperiksa oleh apoteker dan disetujui oleh Kepala Instalasi Farmasi serta tim verifikasi. Ada beberapa syarat yang berlaku untuk pasien Jamkesmas diantaranya: a. Kertas resep rangkap tiga b. Membawa fotokopi kartu Jamkesmas c. Protokol terapi untuk obat-obat khusus dan hasil pemeriksaan laboratorium. Medan Sehat adalah salah satu program pemerintah daerah kota Medan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi warga kota Medan yang tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun seperti Jamkesmas atau Askes. Jika pasien berasal dari keluarga yang mampu, maka tidak diperbolehkan mengikuti program Medan Sehat ini. Pemberian obat pasien Medan Sehat adalah sesuai formularium Jamkesmas. Penagihan biaya juga sama ketentuannya seperti pasien Jamkesmas. Beberapa syarat yang berlaku untuk pasien Medan Sehat diantaranya: a. Pasien membawa resep b. Membawa fotokopi kartu peserta Medan Sehat c. Protokol terapi untuk obat-obat khusus dan hasil pemeriksaan laboratorium. Program Kesehatan Pemprovsu adalah salah satu kebijakan pemerintah Propinsi Sumatera Utara untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi warga Sumatera Utara yang

14 tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun seperti Jamkesmas, Medan Sehat, atau Askes. Setiap warga Sumatera Utara berhak menjadi peserta program ini, tetapi harus memenuhi syarat yang telah ditetapkan. Pemberian obat pasien Pemprovsu juga disesuaikan dengan formularium Jamkesmas. Penagihan biaya juga sama ketentuannya seperti pasien Jamkesmas. Beberapa syarat yang berlaku untuk pasien Pemprovsu diantaranya: a. Membawa fotokopi KTP b. Membawa fotokopi Kartu Keluarga c. Memiliki Surat Permohonan Bantuan Pelayanan Kesehatan dari Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara d. Memiliki surat keterangan kurang mampu dari kelurahan yang diketahui oleh Camat. e. Membawa surat rujukan dari puskesmas/dokter/spesialis/rs Daerah. Prosedur pelayanan farmasi rawat inap untuk pasien askes ditunjukan dalam Gambar 3.1 Resep dan Status Pasien Di bawa perawat ke apotek Petugas apotek memeriksa kesesuaian dan kelengkapan resep Petugas askes memeriksa kesesuaian resep Apoteker melegalisasi dan memeriksa kerasionalan obat Resep diberi nomor dan dicatat Penyiapan obat Di buat CPO (catatan pemberian obat) Obat diantar ke ruangan Obat diberikan kepada Pasien

15 Gambar 3.1 Prosedur pelayanan farmasi rawat inap untuk pasien askes Prosedur pelayanan farmasi rawat inap untuk pasien jamkesmas,medan sehat, dan pemprovsu ditunjukkan dalam Gambar 3.2 Resep dan Status Pasien Di bawa perawat ke apotek Petugas apotek memeriksa kesesuaian dan kelengkapan resep Apoteker melegalisasi dan memeriksa kerasionalan obat Resep diberi nomor dan dicatat Penyiapan obat Di buat CPO (catatan pemberian obat) Obat diambil oleh perawat Obat diberikan kepada Pasien Gambar 3.2 Prosedur pelayanan farmasi rawat inap untuk pasien Jamkesmas, Medan Sehat, dan Pemprovsu

16 Pelayanan Farmasi Pasien Jamkesmas/Medan Sehat/Pemprovsu Rawat Jalan. Pelayanan farmasi ini khusus melayani pasien Jamkesmas/Medan Sehat/Pemprovsu rawat jalan. Pasien Jamkesmas/Medan Sehat/Pemprovsu ini berasal dari berbagai poliklinik di rumah sakit. Prosedur pelayanan farmasi untuk pasien jamkesmas, medan sehat dan pemprovsu Rawat jalan ditunjukkan dalam Gambar 3.3. Resep dari Poliklinik Di bawa pasien ke apotek Petugas apotek memeriksa kesesuaian dan kelengkapan jaminan Petugas apotek memeriksa kesesuaian resep Resep diberi nomor dan dicatat oleh asisten apoteker Apoteker melegalisasi dan memeriksa kerasionalan obat Penyiapan obat dan diberi etiket Obat dicatat dalam kartu obat Obat diserahkan kepada pasien / Pasien menandatangani resep Gambar 3.3 Pelayanan Farmasi Pasien Jamkesmas/Medan Sehat/Pemprovsu Rawat Jalan

17 Pelayanan Farmasi di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pelayanan farmasi di IGD dipimpin oleh seorang apoteker. Pelayanan farmasi di IGD selama 24 jam dilayani oleh petugas yang terbagi atas 3 shift yaitu pagi, siang dan malam hari. Pada setiap pergantian shift dilakukan serah terima barang dan uang. Pengadaan barang dari unit gudang dengan menggunakan formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Tugas dan fungsi dari pelayanan farmasi di IGD: a. Melayani perbekalan farmasi untuk pasien yang masuk dari IGD, baik pada jam kerja maupun diluar jam kerja dan hari libur. Melayani pasien umum, pasien Askes, pasien Jamkesmas, pasien Medan Sehat, pasien Pemprovsu, pasien kredit dan pasien yang tidak diketahui identitasnya (Mr./Mrs. X). b. Melayani perbekalan farmasi untuk pasien yang memerlukan tindakan bedah di KBE (Kamar Bedah Emergensi), yaitu tindakan bedah yang dilakukan 24 jam untuk yang tidak terjadwal. c. Pasien yang membutuhkan Observasi ODC (One Day Care) d. Fungsi ODC (One Day Care) yaitu sebagai tempat observasi pasien yang memerlukan penanganan khusus seperti pasien jantung, hipertensi. Pemantauan keadaan pasien di ODC ini dilakukan 1 hari (12 jam). Jika pasien tidak diperbolehkan untuk pulang lebih dari 12 jam maka pasien dimasukkan ke ruang rawat inap, dan untuk terapi tambahan maka petugas ruangan mengambil perbekalan farmasi di instalasi rawat inap. Prosedur pelayanan farmasi di IGD: a. Pasien Umum

18 i. Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan oleh pasien di kartu obat dan di resep sementara. ii. Perawat IGD membawa kartu obat dan resep tersebut ke pelayanan farmasi IGD. iii. Petugas pelayanan farmasi IGD memberikan perbekalan farmasi yang diminta dan menginput ke komputer pada pelayanan obat pasien umum. iv. Pembayaran langsung dipungut oleh juru pungut IGD untuk pasien PBJ (Pulang Berobat Jalan). Sedangkan untuk pasien rawat inap dipungut oleh juru pungut ruangan. Selanjutnya juru pungut instalasi farmasi akan menghitung dan mengklaim jumlah biaya perbekalan farmasi yang dipakai ke pihak RSUD Dr. Pirngadi kota Medan. v. Pada resep bebas, petugas IGD memberi harga dan menginformasikan pada keluarga pasien. Bila keluarga pesien setuju maka petugas IGD menyiapkan perbekalan farmasi dan menginput ke komputer pada penjualan langsung dan mencetak kuitansi. Kuitansi asli diberikan pada keluarga pasien bersamaan dengan penyerahan perbekalan farmasi setelah pembayaran perbekalan farmasi. b. Pasien Askes Persyaratan yang harus dipenuhi oleh pasien Askes yaitu pasien harus membawa kartu Askes atau kartu anggota perusahaan bagi pasien kredit. Perbekalan farmasi yang diberikan untuk pasien Askes harus sesuai dengan DPHO (Daftar Plafon Harga Obat). Prosedur pelayanan pasien Askes: i. Dokter menulis perbekalan farmasi yang dibutuhkan pada resep sementara yang dibawa oleh perawat/keluarga pasien ke pelayanan farmasi IGD. ii. Obat yang diresepkan harus sesuai DPHO. Jika diluar DPHO, maka petugas farmasi IGD mengkonfirmasikan ke dokter untuk mengganti obat yang sesuai dengan DPHO

19 atau memakai protokol terapi untuk dilaporkan ke komite medis, apakah penggunaan obat diluar DPHO diterima atau ditolak. iii. Petugas farmasi memberikan perbekalan farmasi tersebut kepada perawat/keluarga pasien. iv. Jika pasien tidak membawa kartu Askes, maka pasien dianggap pasien Umum dan resep diinput di komputer pada pelayanan obat pasien umum. Apabila dikemudian harinya pasien menyerahkan fotokopi kartu Askes, maka petugas IGD merubah status pasien ke komputer menjadi pelayanan obat pasien Askes dan ditulis di buku perubahan status. Perubahan status maksimal 3x24 jam, selanjutnya melapor ke bagian pendaftaran IGD dan pelayanan farmasi IGD. v. Penagihan biaya obat dilakukan oleh bagian keuangan apotek dengan mengarsipkan kuitansi dan copy resep, untuk diberikan kepada bagian keuangan rumah sakit. Oleh bendahara rumah sakit dilakukan pengklaiman ke perusahaan yang bersangkutan (PT. Askes). c. Pasien Jamkesmas/Medan Sehat/Pemprovsu Persyaratan yang dipenuhi oleh pasien Jamkesmas yaitu pasien harus membawa kartu Jamkesmas dan pasien Medan Sehat yaitu pasien harus membawa kartu Medan Sehat sedangkan untuk Pemprovsu harus melampirkan kelengkapan persyaratan. Perbekalan farmasi yang diberikan harus sesuai dengan formularium Jamkesmas. Prosedur pelayanan pasien Jamkesmas/Medan Sehat/Pemprovsu: i. Dokter menulis perbekalan farmasi yang dibutuhkan pada resep sementara yang dibawa oleh perawat/keluarga pasien ke pelayanan farmasi IGD. ii. Obat yang diresepkan harus sesuai formularium Jamkesmas. Jika diluar Formularium Jamkesmas, maka menggunakan protokol terapi untuk dilaporkan ke komite medis, apakah penggunaan obat diluar formularium diterima atau ditolak.

20 iii. Petugas farmasi memberikan perbekalan farmasi tersebut kepada perawat/keluarga pasien. iv. Jika pasien tidak membawa kartu Jamkesmas/Medan Sehat atau kelengkapan syarat peserta Pemprovsu, maka pasien dianggap pasien Umum dan resep diinput di komputer pada pelayanan obat pasien Umum. Apabila dikemudian harinya pasien menyerahkan fotokopi kartu Jamkesmas/Medan Sehat atau kelengkapan syarat peserta Pemprovsu, maka petugas IGD merubah status pasien ke komputer menjadi pelayanan obat pasien Jamkesmas dan ditulis di buku perubahan status. Perubahan status maksimal 3x24 jam, selanjutnya melapor ke bagian pendaftaran IGD dan pelayanan farmasi IGD. d. Pasien Mr./Mrs. X Untuk pasien Mr./Mrs. X perbekalan farmasi yang diberikan sama seperti pada pasien Jamkesmas. Biaya perbekalan farmasi dimasukkan ke komputer pada pelayanan obat pasien umum dan akan ditagih ke bagian keuangan rumah sakit setelah pasien meninggalkan rumah sakit. Jika pasien tidak mampu membayar, maka petugas IGD melaporkan ke bagian pelayanan medis agar membuat surat keterangan miskin yang ditandatangani oleh direktur rumah sakit, sehingga pasien tersebut tidak perlu membayar biaya pengobatan dan perbekalan farmasi yang digunakan. Penagihan biaya dilakukan pada bagian keuangan rumah sakit. e. Pasien Kamar Bedan Emergency i. Petugas KBE akan mencatat semua kebutuhan operasi ke dalam lembar pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan untuk pasien operasi. ii. Obat dan alat kesehatan disiapkan, petugas IGD akan menghitung setiap pengeluaran. Jika operasi selesai maka petugas akan menginput total pengeluaran farmasi ke komputer pada pelayanan obat pasien (berdasarkan status pasien tersebut).

21 iii. Untuk obat golongan narkotika, petugas farmasi IGD mencatat ke formulir pemakaian narkotika yang dilengkapi nama dokter, nama pasien dan ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan untuk keperluan pelaporan narkotika setiap bulannya. Pembuatan laporan seluruh narkotika yang digunakan di rumah sakit dilakukan oleh bagian administrasi instalasi farmasi rumah sakit RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Pelayanan Farmasi di Instalasi Bedah Sentral (IBS) Pelayanan farmasi di Instalasi Bedah Sentral (IBS) melayani kebutuhan perbekalan farmasi untuk operasi yang terencana. Untuk pasien umum, pembiayaan obat dan alat kesehatan yang digunakan dalam operasi di tanggung sendiri. Untuk pasien Askes, biaya penggunaan obat-obat operasi ditanggung oleh PT. Askes dan obat yang digunakan harus sesuai DPHO. Sedangkan untuk pasien Jamkesmas/ Medan Sehat/ Pemprovsu, biaya penggunaan obat-obat ditanggung oleh pemerintah dan obat yang digunakan harus sesuai formularium Jamkesmas. Bagi pasien Askes, Jamkesmas, Medan Sehat dan Pemprovsu harus memenuhi persyaratan terlebih dahulu, yaitu: a. Kartu Askes/ Jamkesmas/ Medan Sehat; kecuali untuk pasien Pemprovsu b. Surat Jaminan Perawatan (SJP); kecuali untuk pasien Pemprovsu c. Protokol terapi yang dapat dilihat pada Lampiran 16 halaman 82 (untuk penggunaan alat-alat yang mahal, narkotik, yang melebihi batas ketentuan DPHO) d. Resep Adapun alur pelayanan farmasi IBS yaitu: A. Pasien Askes. Jamkesmas, Pemprovsu, Medan Sehat: i. Perawat di ruangan membawa pasien ke kamar bedah ii. Petugas/kamar bedah menulis permintaan perbekalan farmasi di form pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan untuk pasien operasi (Lampiran 17) Petugas farmasi

22 menyerahkan perbekalan farmasi sesuai dengan permintaan yang ada di form tersebut. iii. Perawat yang menerima perbekalan farmasi menandatangani form pemakaian obatobat dan alat kesehatan untuk pasien operasi dan juga petugas farmasi yang menyerahkan. iv. Setelah selesai operasi, perbekalan farmasi yang tidak digunakan dikembalikan oleh perawat ke apotek, lalu petugas farmasi mencoret di form tersebut. v. Setelah itu dokter yang mengoperasi dan dokter anestesi menandatangani form tersebut. vi. Petugas farmasi menuliskan perbekalan farmasi yang digunakan kamar bedah ke resep sementara, kemudian membawa resep sementara itu kelantai tiga untuk diserahkan keperawat. vii. Perawat di ruangan memindahkan resep sementara tersebut ke resep asli dan melampirkan persyaratan-persyaratan yang diperlukan seperti yang telah disebutkan di atas. viii. Perawat membawa resep asli tersebut beserta kelengkapannya ke pelayanan farmasi IBS dan petugas farmasi menginput perbekalan farmasi ke komputer. ix. Petugas farmasi menyerahkan resep tersebut ke pelayanan Askes, Jamkesmas, Medan Sehat dan Pemprovsu rawat inap untuk diklaim. x. Untuk perbekalan farmasi yang masuk paket operasi seperti benang-benang, elektroda dan Prostigmin dibuat harganya di form pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan untuk pasien operasi, lalu form tersebut diserahkan ke bagian administrasi instalasi farmasi untuk diklaim ke bagian keuangan rumah sakit. B. Pasien Umum i. Perawat di ruangan membawa pasien ke kamar bedah.

23 ii. Petugas apotek meminta keluarga pasien unruk membayar biaya perbekalan farmasi sejumlah tertentu ke Bank Bukopin sebagai panjar. iii. Petugas/ kamar bedah menulis permintaan perbekalan farmasi di form pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan untuk pasien operasi. iv. Petugas farmasi menyerahkan perbekalan farmasi sesuai dengan permintaan yang ada di form tersebut. v. Perawat yang menerima perbekalan farmasi menandatangani form pemakaian obatobat dan alat kesehatan untuk pasien operasi dan juga petugas farmasi yang menyerahkan. vi. Setelah selesai operasi, perbekalan farmasi yang tidak digunakan dikembalikan oleh perawat ke apotek, lalu petugas farmasi mencoret di form tersebut. vii. Setelah itu dokter yang mengoperasi dan dokter anestesi menandatangani form tersebut. viii. Semua biaya perbekalan diinput ke komputer dan ditagih ke bendahara rumah sakit oleh petugas keuangan farmasi. Perbekalan farmasi yang terdapat di pelayanan farmasi IBS adalah obat-obatan sediaan injeksi terutama anestesi dan alat kesehatan habis pakai. Obat-obat dan alat-alat kesehatan di pelayanan farmasi IBS ini berasal dari gudang instalasi farmasi yang diminta dua kali seminggu dengan menggunakan Formulir Permintaan dan Pengeluaran Farmasi (Formulir B2). Pemakaian obat narkotika di kamar bedah dicatat dalam formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika dan ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan. Formulir ini merupakan pertinggal di sub instalasi distribusi. Ini akan memudahkan instalasi farmasi rumah sakit untuk mengetahui jumlah pemakaian obat narkotik sehingga mudah untuk membuat laporan penggunaan obat-obat golongan narkotik.

24 Pemasukan dan pengeluaran barang dicatat dalam buku pemasukan dan pengeluaran, lalu dimasukkan ke kartu stok dan di cross check dengan sub instalasi administrasi setiap bulan. Setiap akhir bulan petugas apotek melakukan stock opname Distribusi Ruangan Distribusi ruangan melayani permintaan dari poliklinik (rawat jalan) dan ruang perawatan (rawat inap). Perbekalan farmasi yang didistribusikan ke poliklinik dan ruang perawatan adalah perbekalan farmasi yang termasuk ke dalam unit cost. Obat dan alat kesehatan yang didistribusikan dari distribusi ruangan ke poliklinik dan ruangan perawatan merupakan kebutuhan rutin seperti kapas, alkohol, plester, dan sebagainya. Perbekalan farmasi yang didistribusikan ke poliklinik dan ruang perawatan adalah berdasarkan permintaan pemakaian dengan menggunakan Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi). Permintaan ini dilakukan seminggu sekali yaitu pada hari senin. Pengadaan barang berasal dari gudang instalasi farmasi yang biasanya diamprah pada hari Selasa dan Jumat dengan menggunakan Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Pemasukan barang dari gudang dan pengeluaran ke ruangan didokumentasikan dalam buku pemasukan dan pengeluaran, kemudian dipindahkan ke kartu apotek dengan sistem alfabet untuk tiap jenis barang Sub Instalasi Farmasi Klinis Instalasi farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki sub instalasi farmasi klinis yang dipimpin oleh seorang apoteker, yang merupakan koordinator farmasi klinik yang membawahi beberapa bidang, diantaranya Pelayanan Informasi Obat (PIO), pendidikan dan pengembangan serta konsultasi obat. Adapun bagian dari farmasi klinis yang telah berjalan adalah: Pelayanan Informasi Obat (PIO)

25 Pemberian informasi obat dilakukan terhadap pasien yang mengambil obatnya di unit pelayanan farmasi rawat jalan. Dengan adanya informasi, diharapkan pasien mengerti tentang cara penggunaan obat, mewaspadai efek samping obat yang mungkin timbul selama penggunaan obat, mengetahui manfaat pengobatan sehingga dapat meningkatkan kepatuhan pasien dan tujuan pengobatan yang optimal dapat tercapai. Pelayanan informasi obat dilakukan di ruang konseling farmasi rawat jalan Jamkesmas/Medan Sehat. Adapun PIO yang diberikan meliputi: a. Pola hidup yang seharusnya dilaksanakan oleh pasien untuk menunjang pengobatan yang sedang dijalaninya. b. Memberikan informasi akan pentingnya kepatuhan dalam mengkonsumsi obat. c. Memberikan informasi tentang cara penggunaan obat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) Instalasi farmasi rumah sakit juga melakukan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit yang pelaksanaanya dilakukan oleh apoteker. Penyuluhan diberikan kepada pasien yang menderita penyakit kronis seperti tuberkulosis, hipertensi, dan diabetes melitus di ruang tunggu pelayanan farmasi rawat jalan Jamkesmas/Medan Sehat. Adapun penyuluhan yang diberikan meliputi: a. Penyakit Asma dan penggunaan obat Asma dengan benar. b. Penyakit Diabetes dan penggunaan obat Diabetes dengan benar Pencampuran Obat Sitostatika Selain kegiatan PIO yang dilakukan pada pelayanan farmasi klinis, dilakukan juga pelayanan pencampuran obat sitostatika. Pelayanan farmasi di ruang sitostatika dipimpin oleh apoteker sebagai penanggung jawab. Sebelumnya pencampuran obat sitostatika dilaksanakan oleh perawat di ruang perawat yang non aseptis, sehingga tidak terjamin sterilitas dari produk

26 akhir. Terjadinya perubahan pelayanan dari perawat ke apoteker pada pencampuran obat sitostatika di ruang aseptis memberikan hasil akhir yang terjamin sterilitasnya. Prosedur kerja di ruang pencampuran sitostatika yaitu: a. Sebelum memasuki ruang steril, matikan lampu UV, nyalakan exhaust system, AC dan lampu penerang ruangan. b. Lepaskan perhiasan, jam tangan serta barang lain yang melekat pada tangan, kemudian cuci tangan dengan sabun antiseptik sampai bersih. c. Petugas pencampuran obat kanker masuk ke dalam ruang steril dengan memakai alat pelindung khusus yaitu: baju pelindung, topi, masker, sarung tangan, masker, sarung tangan, sepatu khusus. d. Gunakan desinfektan untuk kotak aseptis dengan menyemprotkan alkohol 70% ke seluruh permukaan dalam kotak aseptis tersebut, kemudian nyalakan Laminair Air Flow (LAF) sesuai dengan protap yang telah ditentukan. e. Pasang alas kemoterapi pada meja tempat mencampur obat kanker, pencampuran obat kanker dilakukan secara aseptis, setelah selesai mencampur, matikan Laminair Air Flow (LAF), kotak tersebut dibersihkan, lalu alas kemoterapi bekas dibersihkan dengan menyemprot alkohol 70%. f. Tuliskan jam selesainya obat tersebut dicampur pada etiket. g. Lepaskan alat pelindung diri, sampah-sampah dimasukkan dalam tong sampah yang dibagi dalam dua tempat, tong sampah khusus untuk tempat pembuangan sampah bekas obat sitotoksik, tong sampah biasa untuk tempat pembuangan sampah yang tidak berbahaya. h. Matikan exhaust system, AC dan lampu penerang kemudian hidupkan lampu UV. i. Tutup pintu antar obat yang telah dicampur keruangan pasien dan antar sampah yang berbahaya dalam bag ke IPAL untuk dibagi dalam incenerator.

27 Pelayanan perbekalan farmasi untuk pasien sitostatika berlaku bagi pasien umum, Askes dan Jamkesmas. Prosedur pelayanannya adalah sebagai berikut: a. Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan oleh pasien di kertas resep. Bagi pasien Askes pemilihan jenis obat berdasarkan standar DPHO, sedangkan pasien Jamkesmas pemilihan jenis obat berdasarkan formularium Jamkesmas. b. Perawat ruangan membawa status ke lantai tiga untuk diperiksa oleh apoteker, kemudian apoteker menghitung dosis pemakaian obat kanker. c. Apoteker menuliskan kembali di lembar form nama obat-obat sitotoksik, kemudian asisten apoteker menyiapkan obat dan mencampur obat sitotoksik di lantai enam dengan diawasi oleh apoteker. d. Setelah selesai apoteker menyerahkan obat sitotoksik ke perawat ruangan untuk diberikan pada pasien. e. Perawat ruangan menyerahkan kwitansi asli kepada keluarga pasien dan dilakukan penagihan biaya obat langsung bagi pasien umum. Sedangkan pasien Askes dan Jamkesmas tidak dipungut biaya. 3.4 Instalasi Central Steril Supply Department (CSSD) Central Sterilization Supply Department (CSSD) adalah suatu unit di rumah sakit yang bertanggung jawab atas penyelenggaraan proses mulai dari pencucian/dekontaminasi, pengepakan dan sterilisasi peralatan bedah atau peralatan lain yang dibutuhkan rumah sakit dalam merawat/ melakukan tindakan kepada pasien. Instalasi CSSD dipimpin oleh seorang apoteker sebagai kepala instalasi yang bertanggung jawab langsung kepada direktur RSUD Dr. Pirngadi medan. Tujuan dibentuknya CSSD di rumah sakit adalah: a. Mengurangi infeksi nosokomial dengan menyediakan peralatan yang telah steril. b. Memutuskan mata rantai penyebaran kuman di lingkungan rumah sakit.

28 c. Menjalankan kualitas sterilisasi. Fungsi CSSD di rumah sakit adalah: 1. Menyediakan peralatan dan bahan steril untuk tindakan medis dan penunjang medis. 2. Tempat dilakukan proses desinfeksi, sterilisasi alat dan bahan habis pakai steril. 3. Mendistribusikan alat dan bahan habis pakai steril 4. Mendokumentasikan semua kegiatan harian (jumlah instrumen atau jumlah bahan habis pakai yang disterilkan). Berdasarkan nota tugas kepala RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan No. 217/009/1/2005, CSSD terpisah dari Instalasi Farmasi dan menjadi Instalasi CSSD yang dipinpin oleh Kepala instalasi yang bertanggung jawab langsung kepada kepala RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan. Sistem pelayanan yang dilakukan dibagi atas 2 kelompok yaitu: 1. Sistem titipan Menerima alat kesehatanyang belum steril dari ruangan untuk disterilkan di CSSD, kemudian menyerahkan kembali dalam keadaan steril kepada ruangan yang bersangkutan. Ruangan yang dilayani adalah pihak poliklinik atau ruangan perawatan yang membutuhkan. 2. Sistem distribusi Memproses penyediaan dan kebutuhan alat atau perlengkapan bedah. Kamar bedah yang dilayani adalah COT, KBE, kamar bedah THT, kamar bedah mata dan kamar bedah kulit. Jenis-jenis pelayanan yang dilakukan oleh CSSD adalah: a. Dokumentasi, setting, packing, sterilisasi instrument. b. Distribusi kasa steril, kapas steril keseluruh ruangan dan poliklinik. c. Sterilisasi linen, sarung tangan dan desinfeksi ruangan operasi. d. Pendidikan, penelitian dan pelatihan CSSD. Alur proses kerja yang dilakukan di CSSD dalah sebagai berikut: a. Collect (Pengumpulan)

29 b. Clean (Pencucian) c. Dry (Pengeringan) d. Sort (Pemilihan) e. Pack (Pengemasan) f. Sterilize (Sterilisasi) g. Store (Distribusi) Jenis barang yang disterilkan yaitu: a. Metal, alat-alat bedah. b. Linen/katun, pakaian, masker, tutup kepala. c. Rubber, sarung tangan. Proses penyiapan alat yang dilakukan: a. Alat kotor disortir dan dicetak kelengkapanya kemudian dicuci dengan air mengalir untuk membuang darah yang melekat pada alat. b. Diendam dengan larutan poly aid selama 5 menit. c. Dicuci dengan air bersih dan disikat sampai bersih. d. Direndam di ultrasonic dengan larutan aniosyme DD1 selama 30 menit. e. Dibilas di ultrasonic dengn air panas, dikeringkan di ultrasonik. f. Alat dikeluarkan dan disusun (setting) sesuai tindakan operasi standar. g. Diberi tanda (indikator paper), sterilkan selama 15 menit, C. h. Dipacking dan dialurkan kebagian yang membutuhkan. Selama proses sterilisasi dilakukan uji kualitas yaitu dengan menggunakan: a. 3M Bowie-Dick Test Pack 1233 b. 3M Bowie-Dick Test Sheet 1227 c. 3M Attes BI Steam 1262 d. 3M Autoclave Tape untuk steam

30 Alur proses kerja yang dilakukan CSSD adalah sebagai berikut: 1. Alur pelayanan dari instalasi CSSD ke ruang COT (Central Operation Theatre) ditunjukkan pada Gambar 3.4. COT Masuk Jadwal Operasi Instalasi CSSD Kamar Bedah Sentral -Instrumen/Tindakan -Kasa Steril -Kebutuhan Operasi (linen, baju, topi, masker) Tindakan Operasi Selesai Pakai Kembali ke CSSD Gambar 3.4 Alur pelayanan dari Instalasi CSSD ke Rungan COT

31 2. Alur pelayanan dari Instalasi CSSD ke Ruangan Kamar Bedah Emergensi (KBE) ditunjukkan pada Gambar 3.5. Instalasi CSSD Petugas KBE -Baju Operasi Steril -Kassa Steril -Masker, Topi Steril -Alat Steril KBE (Kamar Bedah Emergensi) Selesai Pakai Dikirim Kembali Gambar 3.5 Alur pelayanan dari Instalasi CSSD ke KBE 3. Alur pelayanan dari Instalasi CSSD Ke Poliklinik dan Ruangan ditunjukkan pada Gambar 3.6 Instalasi CSSD Petugas CSSD Titipan -Poliklinik -Ruangan Linen Instrument Gloves Loundri/Cuci Pencucian Manual (air mengalir) Pencucian Dekontaminasi CSSD Set Pencucian Mesin (aniosyme) Pengeringan Set Dibalik Taburi Talkum Autoclave Pengepakan Set User Distribusi Alat dan Bahan Steril Gambar 3.6 Alur pelayanan dari Instalasi CSSD ke Poliklinik dan Ruangan

32 BAB IV PEMBAHASAN Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah kota Medan. Setelah beberapa kali mengalami perubahan, RSUD Dr. Pirngadi Medan akhirnya menjadi Rumah Sakit Umum Pendidikan Kelas B. RSUD Dr. Pirngadi Medan dipimpin oleh seorang direktur yang dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh 3 wakil direktur yaitu; wakil direktur bidang administrasi umum, wakil direktur bidang pelayanan medis dan keperawatan dan wakil direktur bidang sumber daya manusia dan pendidikan. RSUD Dr. Pirngadi Medan telah memiliki Formularium Rumah Sakit (FRS) yang digunakan sebagai standar penulisan resep oleh dokter. Formularium Rumah Sakit disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) dibawah Komite Medis. Keanggotaan PFT terdiri dari dokter dari Staf Medis Fungsional (SMF) dan Apoteker dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Formularium ini direvisi setiap 3 tahun sekali dengan mempertimbangkan perkembangan pola penyakit di masyarakat serta kemajuan di bidang obat-obatan dan kedokteran. Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) RSUD Dr. Pirngadi Medan telah menjadi instansi yang menerapkan sistem swakelola. IFRS memiliki 4 (empat) sub instalasi yaitu: kesekretariatan, farmasi klinis, distribusi dan perlengkapan. Setiap bagian mempunyai tugas dan fungsi masing-masing yang saling berkaitan satu sama lain. Dalam mengelola perbekalan farmasi, Instalasi Farmasi Rumah Sakit menggunakan sistem dana bergulir (Revolving Fund System), artinya pemerintah memberikan modal awal sebagai pinjaman, selanjutnya instalasi farmasi akan mengelola dana tersebut untuk pengembangan Instalasi Farmasi. Pengelolaan perbekalan farmasi yang tidak dapat ditentukan jumlah satuannya seperti penggunaan plester, antiseptik, kapas, dan alat/bahan habis pakai dibuat dalam sistem unit cost. Sistem ini diberlakukan pada pasien rawat inap,

33 rawat jalan, tindakan medis, operasi dan lain-lain. Besarnya biaya unit cost yang ditentukan untuk tiap-tiap tindakan berbeda, sesuai dengan surat keputusan dari Direktur. Hasil perolehan dan pengeluaran dari unit cost setiap bulan akan dimasukkan ke dalam neraca Rugi/Laba bulanan. Selanjutnya dari neraca Rugi/Laba bulanan akan dibuat neraca tahunan sehingga dapat diketahui besarnya keuntungan atau kerugian yang diperoleh. Apabila dari hasil penghitungan Rugi/ Laba tersebut diketahui instalasi farmasi telah mendapat keuntungan, maka sistem operasional yang sedang dijalankan dalam periode ini akan dipertahankan untuk periode selanjutnya. Tetapi jika mengalami kerugian maka akan dilakukan evaluasi dan revisi pada bagian yang mengalami kerugian. Revisi biaya unit cost perbekalan farmasi dilakukan untuk mengantisipasi kerugian, misalnya karena kenaikan harga perbekalan farmasi atau adanya pemakaian perbekalan farmasi yang berlebihan. Kegiatan administrasi di Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Medan telah dilaksanakan dengan baik, yaitu pengelolaan pembukuan dan pelaksanaan fungsi kontrol obat-obatan melalui sistem cross-check (pemeriksaan silang) pada setiap sub instalasi farmasi dengan membuat laporan rangkap tiga. Satu lembar sebagai arsip di administrasi, arsip di bagian penerimaan dan pembelian. Pelayanan rawat inap untuk peserta Askes, Jamkesmas, Medan Sehat, dan Pempropsu dilaksanakan dengan menggunakan sistem pelayanan ODDD (One Day Dose Dispensing). Tetapi pada pasien umum rawat inap, sistem pelayanan ODDD belum dapat berjalan dengan baik. Hal ini disebabkan karena pasien harus setiap hari membayar perbekalan farmasi yang dipakainya karena belum adanya sistem pembayaran biaya pasien rawat inap di rumah sakit secara sentral. Instalasi Farmasi Rumah Sakit seharusnya merupakan satu-satunya unit di rumah sakit yang menyediakan dan mendistribusikan perbekalan farmasi serta menyajikan informasi obat pada pasien rawat jalan dan rawat inap yang dikenal dengan sistem satu pintu. Tapi

34 kenyataannya di RSUD Dr. Pirngadi Medan belum sepenuhnya melaksanakan sistem pelayanan farmasi satu pintu, hal ini dikarenakan adanya apotek lain yaitu apotek Husada Farma di luar Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang khusus melayani distribusi obat bagi Pasien Askes Rawat Jalan. Apotek Kimia Farma yang selama ini juga melayani perbekalan farmasi di RSUD Dr. Pirngadi Medan, berada di bawah koordinasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Medan. Pada pelayanan resep Askes dan Jamkesmas, Medan Sehat, atau Pempropsu ada kalanya dokter menuliskan resep diluar DPHO dan Formularium Jamkesmas. Bila hal ini tak terhindarkan maka pasien Askes harus membayar harga obat tersebut setelah pasien diberi informasi terlebih dahulu bahwa obat yang diresepkan diluar DPHO. Sedangkan untuk pasien Jamkesmas jika obat diresepkan di luar Formularium Jamkesmas, harus dilaporkan terlebih dahulu ke bagian pelayanan medis. Bila disetujui maka obat akan diberikan dan biayanya dapat ditagih ke bagian keuangan rumah sakit. Untuk pasien Askes dan Jamkesmas yang mendapat obat-obat khusus harus disertai protokol terapi, misalnya penggunaan albumin, ventolin, fenitoin. Pelaksanaan farmasi klinis di RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah dilaksanakan meliputi pemberian informasi dan konseling obat, pengkajian kerasionalan pemberian obat, penanganan obat sitotoksik, pengkajian penggunaan obat dan analisa efektivitas biaya. Namun pelaksanaan farmasi klinis lainnya seperti monitoring efek samping obat (MESO), pencampuran obat suntik secara aseptis, penentuan kadar obat dalam darah, penyiapan total parenteral nutrisi (TPN), masih belum dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya manusia dan peralatan. Pada tahun 2005 CSSD terpisah dari Instalasi Farmasi menjadi Instalasi CSSD. Instalasi CSSD telah melakukan upaya sterilisasi alat-alat untuk operasi yang disesuaikan dengan tindakan operasi yang dilakukan. Alat-alat kesehatan habis pakai dan bahan-bahan

35 keperluan sterilisasi dipesan dengan menggunakan surat pesanan yang disetujui oleh RSUD Dr. Pirngadi Medan kepada PBF. Sedangkan untuk alat-alat inventaris disediakan oleh pihak rumah sakit. Penggantian alat-alat yang rusak dan alat baru akan terus dilakukan untuk memaksimalkan pelayanan.

36 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Setelah melakukan kegiatan praktek kerja profesi rumah sakit di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, maka dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah kota Medan yang telah termasuk kategori rumah sakit swadana dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersifat swakelola. 2. RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki Formularium Rumah Sakit yang menjadi pedoman bagi dokter dalam menulis resep sehingga penggunaan obat di Rumah Sakit mudah dipantau. 3. Instalasi Farmasi RSU Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki empat sub instalasi yaitu : Perlengkapan, Distribusi, Administrasi dan Keuangan, dan Farmasi Klinis. 4. Pelayanan farmasi dilakukan bagi pasien umum, Askes, Kredit, Jampersal, Jamkesmas, Medan Sehat, Pempropsu, serta pasien tanpa identitas. Pelayanan farmasi dilakukan di unit rawat jalan, rawat inap, IGD, dan IBS. 5. Pelayanan farmasi klinis sudah mulai dilaksanakan tetapi belum seluruhnya karena keterbatasan sumber daya manusia dan peralatan. Pelayanan farmasi klinis yang sudah dilaksanakan di antaranya adalah penanganan obat sitostatika, analisis efektivitas biaya, pengkajian kerasionalan obat, memberikan informasi mengenai obat dan melakukan konseling kepada pasien. 6. Pelayanan perbekalan farmasi dengan sistem ODDD (one day dose dispensing) sudah dilaksanakan pada pasien Askes, Jamkesmas, Medan Sehat dan Pemprovsu. Sedangkan untuk pasien umum belum terlaksana karena Rumah Sakit Umum Daerah

37 Dr. Pirngadi belum menerapkan sistem sentralisasi pembayaran sehingga penagihannya sulit untuk dilakukan. 7. Sistem penyimpanan dan pengeluaran perbekalan farmasi di gudang menggunakan sistem FIFO (first in first out) dan FEFO (first expaired first out) dan digunakan kartu stok sebagai kontrol. 5.2 Saran 1. Diharapkan pelayanan farmasi klinis di rumah sakit dapat lebih dioptimalkan dengan cara meningkatkan kualitas SDM melalui penyelenggaraan pelatihan-pelatihan di bidang farmasi klinis serta penambahan tenaga farmasi klinis dan melengkapi sarana maupun prasarana yang mendukung program ini. 2. Diharapkan sistem ODDD (one day dose dispensing) dapat diterapkan bagi pasien umum rawat inap seperti yang telah diterapkan pada pasien Askes, Jamkesmas, Medan Sehat, dan Pempropsu rawat inap. 3. Sebaiknya pendistribusian perbekalan farmasi dilakukan sepenuhnya oleh IFRS RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, dengan demikian pelayanan obat dengan sistem satu pintu dapat terwujud. 4. Diharapkan apoteker menjalin kerjasama yang lebih erat dengan tenaga kesehatan lainnya terutama dalam pengoptimalisasian pelayanan farmasi klinis, seperti melakukan kunjungan bersama dokter dan perawat ke ruangan agar tercipta suatu bentuk komunikasi yang lebih baik dari setiap profesi dan tercapainya sistem pelayanan yang optimal bagi masyarak

38 DAFTAR PUSTAKA Aslam. (2003). Farmasi Klinis. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo. Depkes RI. Peraturan MenKes RI No. 983/Menkes/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum. Depkes RI. Peraturan MenKes RI No. 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Pelayanan Farmasi Klinis. Depkes RI. (2004). Keputusan Menkes RI No. 1197/MENKES/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit. Depkes RI. (2008). Peraturan Menkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Depkes RI. (2009). Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tentang Rumah Sakit. Siregar, C.J.P dan Amalia, L. (2004). Farmasi Rumah Sakit Teori dan Penerapan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Halaman 7, dan

39 Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Medan

40 Lampiran 2.Struktur Organisasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit IFRS RSUD Dr. Pirngadi Medan KEPALA INSTALASI FARMASI Farmasi Klinis Perlengkapan Distribusi Clinical Ward Pengadaan Pel. Rawat Jalan PIO Pendidikan dan Pelatihan Konsultan Obat Penyimpanan Produksi Pel. Rawat Inap Pel. Pasien Pel. Farmas Pel. Farma

41 Lampiran 3. Rekapitulasi Perhitungan Unit Cost Pasien Askes

42 Lampiran 4. Form B-2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi)

43 Lampiran 5. Form Permohonan Pembelian Barang Medis RUMAH SAKIT DR. PIRNGADI MEDAN HAL. PERMOHONAN PEMBELIAN BARANG MEDIS... DARI GUDANG :... No. P Medan, Disetujui memohon, Gudang bagian yang (...) (...)

44 Lampiran 6. Surat Pesanan Narkotika

45 Lampiran 7. Surat Pesanan Psikotropika

46 Lampiran 8. Form Surat Pesanan/Order Pembelian

47 Lampiran 9. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN NO. ORDER/TGL : NO. FAKTUR : P.B.F : Waktu Pembayaran : Medan, FARMASI TIM SWAKELOLA PERBEKALAN Ketua, Drs. Juangga Tobing, Apt Pembina Tk.I NIP

48 Lampiran 10. Kuitansi Pembayaran Pengadaan Perbekalan Farmasi

49 Lampiran 11. Faktur Pembayaran Pesanan Perbekalan Farmasi

50 Lampiran 12. Faktur Pajak Standar

51 Lampiran 13. Surat Setoran Pajak Penghasilan (SSP PPh)

52 Lampiran 14. Surat Setoran Pajak Pertambahan Nilai (SSP PPN)

53 Lampiran 15. Form Catatan Pemberian Obat

54 Lampiran 16. Surat Keterangan Obat yang Memerlukan Protokol Terapi

55 Lampiran 17. Form Pemakaian Obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Pasien Operasi

56 Lampiran 18. Protokol Terapi

57 Lampiran 19. Form PIO (Pelayanan Informasi Obat) PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter /. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik. Nama Obat / Isi : Indikasi Efek Samping Kontra indikasi : : :.... Informasi Tambahan : Penerima Informasi Pemberi Informasi ( ) ( )

58 Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) Lampiran 20. P enyuluhan Kesehatan

59 LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN Studi Kasus CHF fc II/III ec CAD + DM tipe 2 + Efusi Pleura Disusun Oleh: MARTINUS PERANGIN-ANGIN, S.Farm. NIM PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

60 MEDAN 2012 RINGKASAN Telah dilakukan studi kasus pada Praktik Kerja Profesi (PKP) Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. Pengamatan dilaksanakan pada tanggal 30 April 2012 s/d 15 Mei 2012 di Ruangan XXI Asoka Penyakit dalam pria. Tujuan dilaksanakannya studi kasus ini adalah untuk memantau penggunaan obat pada pasien KH yang dirawat di ruang Rawat Inap di RSUD Dr. Pirngadi Medan. Studi kasus yang diambil pada praktik kerja adalah CHF fc II/III ec CAD + DM tipe 2 + Efusi Pleura + Hipoalbuminemia. Kegiatan studi kasus meliputi visite (kunjungan) terhadap pasien, memberikan pemahaman dan dorongan kepada pasien untuk tetap mematuhi terapi yang telah ditetapkan oleh dokter, memberikan informasi obat kepada pasien dan keluarga pasien, melihat rasionalitas penggunaan obat terhadap pasien, dan memberikan pertimbangan kepada tenaga kesehatan lain dalam meningkatkan rasionalitas penggunaan obat. Penilaian rasionalitas penggunaan Obat meliputi 4 T + 1 W yaitu: Tepat Pasien, Tepat Obat, Tepat Indikasi, Tepat Dosis dan Waspada Efek samping. Obat-obatan yang dipantau dalam kasus ini adalah Furosemid, Spironolakton Ambroksol, Novoravid, Captopril, ISDN, Aspilet, Laxadine, dan Alprazolam.

61 DAFTAR ISI Halaman JUDUL... i RINGKASAN... ii DAFTAR ISI... iii DAFTAR TABEL... vii DAFTAR LAMPIRAN... viii BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Tujuan... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Gagal Jantung Kongestif Defenisi Etiologi Manifestasi Klinik Diagnosis Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Definisi Diabetes Mellitus... 10

62 2.2.2 Klasifikasi Diabetes Mellitus Diagnosis Penatalaksanaan Terapi Insulin Terapi dengan Obat-Obat Hipoglikemik Oral Golongan Sulfonilurea Biguanida Golongan Penghambat α-glukosidase Efusi Pleura Definisi Klasifikasi Gejala dan Tanda Penatalaksanaan Hipoalbuminemia Definisi Penatalaksanaan BAB III PENATALAKSANAAN UMUM Identitas Pasien Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk RSUD

63 Dr. Pirngadi Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Terapi BAB IV PEMBAHASAN Pembahasan Tanggal 30 April 4 Mei Pengkajian Tepat Pasien Pengkajian Tepat Indikasi Pengkajian Tepat Obat Pengkajian Tepat Dosis Pengkajian Waspada Efek Samping Rekomendasi untuk Dokter Rekomendasi untuk Perawat Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Pembahasan Tanggal 5 Mei 10 Mei Pengkajian Tepat Pasien Pengkajian Tepat Indikasi... 41

64 4.2.3 Pengkajian Tepat Obat Pengkajian Tepat Dosis Pengkajian Waspada Efek Samping Rekomendasi untuk Dokter Rekomendasi untuk Perawat Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Pembahasan Tanggal 11 Mei 15 Mei Pengkajian Tepat Pasien Pengkajian Tepat Indikasi Pengkajian Tepat Obat Pengkajian Tepat Dosis Pengkajian Waspada Efek Samping Rekomendasi untuk Dokter Rekomendasi untuk Perawat Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien BAB V KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran... 55

65 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN... 56

66 DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Kriteria Penegkan Dosis DM Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Fisik Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik I Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik II Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik III Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik IV Tabel 3.6 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tabel 3.7 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi Tabel 3.8 Daftar Obat-obat yang digunakan pasien Tabel 4.1 Pemeriksaan objektif (vital sign) tanggal 30 April 4 Mei Tabel 4.2 Daftar Obat yang digunakan Pasien pada Tanggal 30 April 4 Mei Tabel 4.3 Pengkajian Tepat Dosis Tangal 30 April Mei Tabel 4.4 Efek samping dan interaksi obat tanggal 30 April 4 Mei

67 Tabel 4.5 Rekomendasi Untuk Perawat Tanggal 30 April 14 Mei Tabel 4.6 Konseling, informasi dan edukasi pasien tanggal 30 April 4 Mei Tabel 4.7 Pemeriksaan objektif (vital sign) tanggal 5 Mei 10 Mei Tabel 4.8 Daftar Obat yang digunakan Pasien Pada tanggal 5 Mei 10 Mei Tabel 4.9 Pengkajian Tepat Dosis Tangal 5 Mei 10 Mei Tabel 4.10 Efek samping dan interaksi obat tanggal 5 Mei 10 Mei Tabel 4.11 Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Tanggal 5 Mei 10 Mei Tabel 4.12 Pemeriksan Bjektif (Vital Sign) Tanggal 11 Mei 15 Mei Tabel 4.13 Daftar Obat yang Digunakan Pasien Pada Tanggal 10 Mei 15 Mei

68 Tabel 4.14 Pengkajian Tepat Dosis Tanggal 10 Mei 15 Mei Tabel 4.15 Efek samping dan Interaksi obat tanggal 10 Mei 15 Mei Tabel 4.16 Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Tanggal 10 Mei 15 Mei

69 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Halaman 1. Lembar penilaian rasionalitas penggunaan obat. 56

70 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dimana setiap kegiatan dalam upaya untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif, dan berkelanjutan dalam rangka pembentukan sumber daya manusia Indonesia, serta peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa bagi pembangunan nasional (UU No 36 Tahun 2009). Sistem Kesehatan Nasional menyatakan bahwa segala upaya dalam pembangunan kesehatan Indonesia diarahkan untuk mencapai derajat kesehatan yang lebih tinggi untuk memungkinkan orang lebih produktif baik sosial maupun ekonomi (Suyono, 1999). Keputusan penggunaan obat selalu mengandung pertimbangan antara manfaat dan risiko. Tujuan pengkajian farmakoterapi adalah mendapatkan luaran klinik yang dapat dipertanggungjawabkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan risiko minimal. Untuk mencapai tujuan tersebut perlu adanya perubahan paradigma pelayanan kefarmasian yang menuju kearah pharmaceutical care. Fokus pelayanan kefarmasian bergeser dari kepedulian terhadap obat (drug oriented) menuju pelayanan optimal setiap individu pasien tentang penggunaan obat (patient oriented). Untuk mewujudkan

71 pharmaceutical care dengan risiko yang minimal pada pasien dan petugas kesehatan perlu penerapan manajemen risiko (Depkes RI, 2008). Farmasi klinis merupakan suatu disiplin ilmu kesehatan di mana seorang farmasis memberikan pelayanan kepada pasien untuk megoptimalkan terapi obat, memulihkan kesehatan, serta pencegahan penyakit. Praktik farmasi klinis mencakup filosofi pelayanan farmasi, memadukan orientasi pelayanan dengan suatu pengetahuan terapi, pengalaman, dan pertimbangan keputusan dengan tujuan menjamin pengobatan pasien yang optimal. Sebagai suatu disiplin ilmu, farmasi klinis juga memiliki kewajiban untuk berkontribusi terhadap pengetahuan-pengetahuan yang baru untuk meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup pasien. Dalam rangka menerapkan praktik farmasi klinis di rumah sakit, maka mahasiswa calon apoteker perlu diberi pembekalan dalam bentuk praktik kerja profesi di rumah sakit. Praktik kerja profesi di rumah sakit menerapkan salah satu praktik pelayanan kefarmasian yang bertujuan untuk mengidentifikasi, mencegah, dan menyelesaikan masalah terkait obat dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan pasien. Adapun studi Pengkajian Penggunaan Obat Secara Rasional (PPOSR) dilaksanakan pada bagian penyakit dalam, untuk studi kasus adalah CHF fc II/III ec CAD + DM tipe 2 + Efusi Pleura + Hipoalbuminemia di ruangan XXI Asoka penyakit dalam pria.

72 1.2 Tujuan Kegiatan Tujuan dilakukan studi kasus ini adalah: a. Memberikan pemahaman kepada pasien untuk mematuhi terapi yang telah ditetapkan dokter sehingga meningkatkan kepatuhan pasien dalam hal penggunaan obat. b. Mengamati rasionalitas penggunaan obat di rumah sakit. c. Melaksanakan beberapa aplikasi farmasi klinis.

73 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Gagal Jantung Kongestif Definisi Gagal jantung kongestif (GJK) adalah suatu keadaan dengan jantung tidak dapat memompa darah yang mencukupi untuk kebutuhan tubuh (Mycek, 2001). Gagal jantung dapat juga merupakan hasil dari disfungsi sistolik dan diastolik (Corwin, 2008). Pada disfungsi sistolik, kerja memompa (kontraktilitas) dan ejection fraction (EF) dari kerja jantung mengalami penurunan. Sedangkan pada disfungsi diastolik, proses mengerasnya dan kehilangan kemampuan relaksasi otot jantung memiliki peranan yang penting dalam menurunkan keluaran jantung (cardiac output) (Katzung, 2007). Gagal jantung kongestif merupakan kongesti sirkulasi akibat disfungsi miokardium. Tempat kongesti bergantung pada ventrikel yang terlibat. Infark miokardium mengganggu fungsi miokardium karena menyebabkan turunnya kekuatan kontraksi, menimbulkan abnormalitas gerakan dinding, dan mengubah daya kembang ruang jantung. Dengan berkurangnya kemampuan ventrikel kiri untuk mengosongkan diri, maka besar volume sekuncup berkurang sehingga volume sisa ventrikel meningkat. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan jantung sebelah kiri (Price and Wilson, 2005). New York Heart Association (NYHA) mengelompokkan gagal jantung dalam 4 kelas fungsional berdasarkan jumlah aktivitas fisik akibat dari gejala yang timbul.

74 Klasifikasi dari New York Heart Association: a. Kelas I (asimtomatik): tidak membatasi aktivitas fisik normal. b. Kelas II (ringan): nyaman saat istirahat namun timbul gejala pada aktivitas sedang sampai berat. c. Kelas III (sedang): nyaman saat istirahat namun gejala timbul pada aktivitas ringan. d. Kelas IV (berat): tidak mampu melakukan aktivitas fisik tanpa merasa tak nyaman, yang bisa juga dirasakan saat istirahat (Rubenstein, 2007) Etiologi Gagal jantung terjadi sewaktu jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrien tubuh. Gagal jantung disebabkan akibat disfungsi diastolik atau sistolik. Gagal jantung diastolik dapat terjadi dengan atau tanpa gagal jantung sistolik. Gagal jantung diastolik sering terjadi akibat hipertensi yang lama (kronis) (Corwin, 2009). CHF dapat disebabkan oleh gangguan kemampuan otot jantung berkontraksi atau meningkatnya beban kerja dari jantung. Gagal jantung kongestif diikuti oleh peningkatan volume darah yang abnormal dan cairan interstitial jantung. Penyebab dasar gagal jantung kongestif antara lain penyakit jantung arteriosklerosis, penyakit hipertensi, penyakit katup jantung, kardiomiopati yang melebar, penyakit jantung kongenital (Mycek, 2001). Secara epidemiologi cukup penting untuk mengetahui penyebab gagal jantung, di negara berkembang penyakit arteri koroner dan hipertensi merupakan

75 penyebab terbanyak sedangkan penyebab lain terbanyak adalah penyakit jantung katup (Mariyono dan Santoso, 2007) Manifestasi Klinik Gejala gagal jantung kongestif dapat dihubungkan dengan pengurangan curah jantung atau kongesti vena sistemik dan atau pulmonalis: a. Kelelahan, kelemahan Gejala ini merupakan manifestasi pengurangan curah jantung dengan akibat pengangkutan oksigen yang tidak adekuat ke otot rangka. b. Dispnea Peningkatan pengisian ventrikel kiri menyebabkan transudasi cairan kedalam paru sehingga meningkatkan kerja pernapasan. Dispnea bisa juga disebabkan akibat pengurangan darah ke otot pernapasan. d. Ortopnea Ortopnea menunjukkan kesulitan bernafas yang timbul setelah dalam beberapa menit mengambil posisi berbaring. e. Batuk Batuk sering menyertai gejala dispnea, ortopnea. Batuk bisa juga disebabkan oleh edema batang bronkhus atau tekanan pada batang bronkus oleh atrium kiri yang terdistensi. e. Dispnea nokturnal paroksismal Pasien CHF bisa mendadak bangun dari tidur dengan sensasi kesulitan bernafas beberapa jam setelah mengambil posisi berbaring. Sesak ini khas timbul pada pasien edema perifer dan karena peningkatan kongesti paru.

76 6. Nokturia Retensi garam dan air yang timbul dalam CHF menyebabkan pengurangan produksi urin selama jam bangun. Tetapi nokturia bisa menyertai mobilisasi cairan edema yang timbul dalam posisi berbaring Diagnosis Secara klinis pada penderita gagal jantung dapat ditemukan gejala dan tanda seperti sesak nafas saat aktivitas, edema paru, peningkatan Jugular Venous Pressure (JVP), hepatomegali dan edema tungkai. Pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk mendiagnosis adanya gagal jantung antara lain fotothorax, EKG 12 lead, ekokardiografi, pemeriksaan darah, pemeriksaan radionuklide, angiografi dan tes fungsi paru (Mariyono dan Santoso, 2007) Penatalaksanaan Tujuan terapi untuk gagal jantung kongestif adalah meningkatkan curah jantung. Prinsip manajemen terapi juga meliputi pengurangan beban kerja jantung, meningkatkan kinerja memompa jantung (kontraktilitas), dan juga mengontrol penggunaan garam (Andreoli, et. all., 1997). Pemilihan obat yang tersedia untuk pengobatan gagal jantung kongestif bersifat terbatas dan terfokus terutama untuk mengontrol gejala-gejala yang terjadi. Obat sekarang telah dikembangkan baik untuk memperbaiki gejala, dan yang terpenting, memperpanjang kelangsungan hidup. a. β-blocker Beta-blocker adalah obat yang menghalangi aksi hormon ini dengan menduduki reseptor beta dari jaringan tubuh. Karena diasumsikan bahwa menduduki reseptor beta dapat menekan fungsi jantung, beta-blocker secara tradisional tidak

77 digunakan pada orang dengan gagal jantung kongestif. Penggunaan beta-blocker untuk memperlabat progresi klinis disfungsi sistolik. Kerjanya yaitu memblok pengaruh aktivitas simptetik yang berlebihan Hormon-hormon tertentu, seperti epinefrin (adrenalin), norepinefrin, dan hormon serupa lainnya, bertindak pada reseptor beta pada berbagai jaringan tubuh dan menghasilkan efek stimulatif. Efek hormon ini pada reseptor beta di jantung adalah kontraksi yang lebih kuat dari otot jantung. (Kulick, 2011). Penelitian telah menunjukkan manfaat klinis dari beta-blocker dalam meningkatkan fungsi jantung dan kelangsungan hidup pada individu dengan gagal jantung kongestif yang sedang menggunakan ACE inhibitors. Keberhasilan dalam menggunakan beta-blocker pada gagal jantung kongestif adalah dengan memulai dari dosis rendah dan kemudian meningkatkan dosis secara lambat (Kulick, 2011). Efek samping yang mungkin termasuk retensi cairan, hipotensi, dan kelelahan serta pusing. Beta-blocker umumnya harus tidak digunakan pada orang dengan penyakit yang signifikan tertentu pada saluran napas (misalnya, asma, emfisema). Contoh golongan obat ini adalah bisoprolol, metoprolol, dan carvedilol (Kulick, 2011). b. Diuretik Diuretik loop merupakan obat pilihan utama untuk menurunkan edema paru akut pada CHF, karena kerja cepat maka obat ini berguna untuk situasi darurat. Diuretik loop diberikan secara oral dan parenteral. Diuretik ini mempunyai efek samping yang paling umum adalah hipokalemia, sehingga sering dikombinasi dengan diuretik hemat kalium, misalnya spironolakton (Mycek, 2001).

78 c. Glikosida jantung Glikosida jantung menstimulasi otot jantung untuk berkontraksi lebih kuat. Dengan kata lain, glikosida jantung adalah obat yang memperkuat kontraktilitas otot jantung (efek inotropik positif), terutama digunakan pada gagal jantung (dekompensasi) untuk memperbaiki fungsi pompanya. Potensi efek samping termasuk: mual, muntah, gangguan irama jantung, disfungsi ginjal, dan kelainan elektrolit. Efek-efek samping umumnya timbul akibat dari toksisitas dalam darah dan dapat dimonitor dengan tes darah. Dosis glikosida jantung juga perlu disesuaikan pada pasien dengan gangguan ginjal yang signifikan (Gunawan, 2007). d. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs) ACE inhibitor telah digunakan untuk pengobatan hipertensi selama lebih dari 20 tahun. Golongan obat ini juga telah dipelajari secara ekstensif dalam pengobatan gagal jantung kongestif. Obat-obat ini menghambat pembentukan angiotensin II, suatu hormon dengan efek yang berpotensi mempengaruhi jantung dan sirkulasi pada pasien gagal jantung. Penelitian yang dilakukan pada beberapa ribu pasien, obat ini telah menunjukkan peningkatan perbaikan gejala-gejala penyakit pada pasien, pencegahan kerusakan klinis, dan memperpanjang hidup. Selain itu, obat ini digunakan untuk mencegah perkembangan gagal jantung dan serangan jantung (Kulick, 2011). Efek samping dari obat ini termasuk batuk kering yang mengganggu, hipotensi, memburuknya fungsi ginjal dan ketidakseimbangan elektrolit, dan jarang terjadi reaksi alergi. Ketika digunakan dengan hati-hati dengan pemantauan yang tepat, bagaimanapun, mayoritas individu dengan gagal jantung kongestif

79 dapat mentolerir obat-obat ini tanpa masalah yang signifikan. Contoh inhibitor ACE meliputi kaptopril, enalapril, lisinopril, benazepril dan ramipril (Kulick, 2011). e. Angiotensin II Reseptor Blockers (ARBs) Individu yang tidak mampu mentolerir dampak ACE inhibitors, dapat digunakan sebuah kelompok alternatif obat, yang disebut angiotensin receptor blockers (ARBs). Obat ini bekerja pada jalur sirkulasi yang sama dengan inhibitor ACE, tetapi kerjanya menduduki reseptor angiotensin II secara langsung Efek samping dari obat ini mirip dengan seperti penggunaan ACE inhibitors, meskipun batuk kering jarang dijumpai. Contoh golongan ini obat meliputi: losartan, candesartan, telmisartan, valsartan, irbesartan, dan olmesartan (Kulick, 2011). f. Vasodilator Vasodilator sudah lama digunakan dalam pengobatan gagal jantung. Obat golongan ini merileksasi otot polos pembuluh darah secara langsung. Penggunaan secara kombinasi telah terbukti dapat mengurangi angka kematian pada pasien gagal jantung. Hidralazin merupakan vasodilator arteri sehingga menurunkan afterload dan isosorbid dinitrat merupakan venodilator sehingga menurunkan preload jantung (Brunton and Parker, 2008). 2.2 Diabetes Mellitus Definisi Diabetes Mellitus Diabetes melitus, penyakit gula atau kencing manis adalah suatu gangguan kronis yang kususnya menyangkut metabolisme glukosa di dalam tubuh. Diabetes melitus berasal dari bahasa Yunani, diabetes artinya mengalir terus, mellitus

80 artinya madu atau manis. Jadi, diabetes melitus menunjukkan keadaan tubuh penderita, yaitu adanya cairan manis mengalir terus (Dalimartha, 2006) Klasifikasi Diabetes Mellitus Beberapa klasifikasi diabetes melitus telah diperkenalkan, berdasarkan pengetahuan muktahir mengenai pathogenesis sindrom diabetes dan ganguan toleransi glukosa yang diperkenalkan oleh American Diabetes Association (ADA). Klasifikasi ini telah disahkan oleh World Health Organization (WHO) dan telah digunakan oleh seluruh dunia. Empat klasifikasi klinis gangguan toleransi glukosa: (a) diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2, (b) diabetes gastasional (diabetes kehamilan) dan (c) tipe khusus lain. Dua katagori lain dari toleransi glukosa abnormal adalah gangguan toleransi glukosa dan gangguan glukosa puasa. Diabetes tipe 1 dulu dikenal sebagai tipe dependent insulin. Insiden diabetes tipe 1 sebanyak kasus baru setiap tahunya dan dapat dibagi dalam dua subtipe: (a) autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta dan (b) idiopatik, tanpa bukti autoimun dan tidak diketahui sumbernya. Tipe ini sering timbul pada etnik Amerika, Afrika, dan Asia. Diabetes tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe nondependent insulin. Insiden diabetes tipe 2 sebesar kasus baru setiap tahunya. Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini. Diabetes gestosional dikenali pertama kali selama kehamilan dan memengaruhi 4% dari semua kehamilan. Faktor terjadinya Diabetes gestosional adalah usia, etnik, obesitas multiparitas, dan riwayat keluarga (Price dan Wilson, 2006).

81 2.2.3 Diagnosis Penyakit diabetes melitus ditandai dengan gejala 3P, yaitu poliuria (banyak berkemih), polidipsia (banyak minum), dan polifagia (banyak makan). Di samping naiknya kadar glukosa darah, gejela kencing manis juga bercirikan adanya glukosa dalam kemih sehingga banyak berkemih karena glukosa yang disekresikan mengikat air akibatnya timbul rasa sangat haus, kehilangan energi dan turunya berat badan dan timbulnya rasa letih. Tubuh mulai membakar lemak untuk memenuhi kebutuhan energinya, yang disertai pembentukan zat-zat perombakan, antara lain aseton, asamhidroksi butirat, dan diasetat, yang membuat darah menjadi asam (ketoacidosis), yang dapat menyebabkan pingsan (comadiabeticum) (Tjay dan Rahardja, 2002). Apabila ada keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl juga dapat digunakan sebagai patokan diagnosis DM (Depkes RI, 2005). Kriteria penegakan diagnosis DM dapat dilihat pada Tabel 2.1 berikut ini. Tabel 2.1 Kriteria Penegakan Diagnosis DM Glukosa darah Puasa Glukosa darah 2 jam setelah makan Normal <100 mg/dl <140 mg/dl Pra-diabetes mg/dl 140-<200 mg/dl Diabetes 126 mg/dl 200 mg/dl Penatalaksanaan Terapi farmakologi meliputi pengobatan dengan insulin atau dengan obatobat hipoglikemia oral. Obat hanya perlu diberikan jika pengaturan diet secara maksimal tidak berhasil mengendalikan kadar gula darah. Penurunan berat badan

82 merupakan tindakan yang sangat penting dalam pengendalian diabetes dan harus dilakukan secara intensif terlepas dari obat yang diberikan (Handoko dan Suharto, 1995) Terapi Insulin Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1. Pada DM Tipe I, sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehingga tidak lagi dapat memproduksi insulin. Sebagai penggantinya, maka penderita DM Tipe 1 harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolisme karbohidrat di dalam tubuhnya dapat berjalan normal. Walaupun sebagian besar penderita DM Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin, namun hampir 30% ternyata memerlukan terapi insulin untuk kondisi tertentu (Depkes RI, 2005). Prinsip terapi insulin adalah sebagai berikut (Depkes RI, 2005): a. Semua penderita DM Tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin endogen oleh sel-sel β kelenjar pankreas tidak ada atau hampir tidak ada. b. Penderita DM Tipe 2 tertentu kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi lain yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. c. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke. d. DM Gestasional dan penderita DM yang hamil membutuhkan terapi insulin. e. Penderita DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar

83 glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin. 6. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat 7. Kontra indikasi atau alergi terhadap obat diabetes oral (Depkes RI, 2005) Terapi dengan Obat-Obat Hipoglikemik Oral Obat-obat ini berguna dalam pengobatan pasien diabetes tidak tergantung insulin (NIDDM) yang tidak dapat diperbaiki hanya dengan diet. Pasien yang sudah lama menderita diabetes mungkin memerlukan suatu kombinasi obat hipoglikemik dan insulin untuk mengontrol hipoglikemiknya Golongan Sulfonilurea Mekanisme kerja sulfonilurea termasuk: (a) merangsang pelepasan insulin dari sel-β pankreas, (b) mengurangi kadar glukagon dalam serum, dan (c) meningkatkan peningkatan insulin pada jaringan target dan reseptor. Obat-obat ini terikat pada protein serum, dimetabolisme oleh hati dan di ekskresikan oleh hati atau ginjal. Kontra indikasi pemakain obat-obat ini adalah pada pasien insufiensi hati atau ginjal karena ekskresi obat tersebut terlambat, mengakibatkan akumulasi dan dapat menimbulkan hipoglikemia (Mycek, 2001). Obat-obat utama yang sering digunakan adalah: a. Tolbutamid Diserap secara cepat dalam saluran cerna, kadar obat dalam darah minimum dicapai setelah 5-8 jam pemberian oral masa kerja relative pendek.

84 b. Klorpropamid Diserap secara cepat dalam saluran cerna, kadar maksimum obat di dalam darah dicapai dalam 2-4 jam setelah pemberian oral dan efeknya hilang setelah 24 jam. Aktivitasnya 6 kali lebih besar dari tolbutamid. c. Gliklazid Diserap secara cepat dalam saluran cerna, kadar maksimum obat dalam darah dicapai dalam 2-4 jam setelah pemberian oral. d. Glibenklamid Khasiat hipoglikemiknya kira-kira 100 kali lebih kuat daripada tolbutamida. Kerjanya dapat bertahan sampai 24 jam. Pengobatan jangka pendek meningkatkan sekresi insulin dari sel-β pankreas. Pengobatan jangka panjang meningkatkan efek insulin terhadap jaringan perifer dan penurunan glukosa darah dari hati. e. Glipizid Merupakan turunan dari sulfonylurea dengan efek antidiabetes yang kuat. Mempunyai waktu paruh yang lebih pendek sehingga kurang menyebabkan hipoglikemia yang serius dibandingkan glibenklamid (Katzung, 2001) Biguanida Biguanida berbeda dari sulfonylurea karena tidak merangsang sekresi insulin. Resiko hipoglikemia lebih kecil daripada obat-obat sulfonilurea. Contoh golongan ini adalah metformin. Obat ini bekerja terutama dengan dengan jalan mengurangi pengeluaran glukosa hati, sebagian besar dengan menghambat

85 glukoneogenesis. Penggunaan jangka panjang dapat mempengaruhi absorbsi vitamin B12. Kontra indikasi obat ini adalah pada penderita insufisiensi ginjal dan hati (Mycek, 2001) Golongan Penghambat α-glukosidase Contoh dari golongan obat ini adalah askarbose telah disetujui penggunaanya per-oral sebagai obat aktif pada pengobatan penderita NIDDM dan sebagai tambahan memungkinkan dengan insulin pada IDDM. Akarbose menghambat α glukosidase pada vili-vili usus sehingga menurunkan absorbsi starch dan disakarida. tidak seperti obat oral hipoglikemik lainya, akarbose tidak merangsang pelepasan insulin dari pankreas (Mycek, 2001). 2.3 Efusi Pleura Definisi Efusi pleura adalah penumpukan cairan yang berlebihan di dalam rongga pleura. Pleura adalah membran tertutup, berdinding ganda yang melapisi rongga toraks. Pleura parietalis melapisi rongga dada dan pleura viseralis membungkus masing-masing paru. Rongga pleura adalah ruang potensial antara pleura parietalis dan viseralis yang berisi beberapa milliliter cairan pleura, yang memberikan lubrikasi, memudahkan lapisan pleura saling gesek selama bernafas (Price dan Wilson, 2006).

86 2.3.2 Klasifikasi Efusi pleura dapat berupa: a. transudat merupakan kumpulan cairan non-peradangan, jernih dan kandungan protein 0,3 g/100 ml atau kurang. Satu-satunya sel yang ditemukan adalah limfosit dan sel-sel mesotel. Penyebabnya antara lain: i. gagal jantung: berkaitan dengan edema paru. ii. penyakit ginjal: tipe hipoproteinemia pada sindrom nefrotik; gagal ginjal. iii. penyakit hati: terutama sirosis. Volume cairan dapat mencapai proporsi yang sangat besar hingga 2-3 liter (Thomson dan Cotton, 1997). b. eksudat merupakan kumpulan cairan berwarna kekuningan dengan kandungan protein lebih besar dari 3 g/100 ml. Selain sel-sel mesotel juga ditemukan campuran limfosit dan polimorf. Sebagian besar penyebabnya adalah akibat penyakit peradangan paru yang mendasarinya, misalnya tuberkulosis, pneumonia, abses paru, bronkiektasis. Eksudat pleura juga dapat disertai infeksi sistemik, uremia, infark paru, demam reumatik dan lupus eritematosus sistemik (Thomson dan Cotton, 1997) Gejala dan Tanda Gejala dan tanda dari efusi pleura antara lain: i. dispnea bervariasi. ii. iii. iv. nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi. trakea bergeser menjauhi sisi yang mengalami efusi. pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena.

87 v. suara nafas berkurang di atas efusi pleura (Price dan Wilson, 2006) Penatalaksanaan Aspirasi cairan biasanya diperlukan baik untuk pengobatan maupun membantu penegakan diagnosis. Biopsi pleura harus dilakukan pada saat yang sama. Spesimen dikirim ke laboratorium untuk: i. pemeriksaan mikroskopik ii. iii. iv. kultur bakteri, termasuk tuberculosis histology sitologi untuk mencari sel ganas v. kandungan protein: sekitar 30 g/l sudah membedakan eksudat dari transudat (Rubenstein, 2007). Efusi pleura diobati dengan aspirasi jarum (torasentesis). Hal ini khususnya penting apabila efusi merupakan eksudat, karena dapat mengakibatkan fibrotoraks. Efusi ringan dan tidak merupakan peradangan (transudat) dapat diresorpsi ke dalam kapiler setelah penyebab efusi sudah diatasi (Price dan Wilson, 2006). 2.4 Hipoalbuminemia Definisi Hipoalbuminemia adalah kekurangan albumin di dalam tubuh yang disebabkan oleh penurunan produksi maupun oleh peningkatan dekstruksi sehingga mengakibatkan kehilangan albumin, yang membahayakan jiwa penderita akibatnya terjadi gangguan keseimbangan cairan atau tekanan osmotik dan rangkaian penyakit akibat kelaianan yang ditimbulkanya (Anonim, 2012).

88 Penatalaksanaan Penangan hipoalbumin biasanya dilakukan dengan pemberian nutrisi parenteral, namun untuk kasus tertentu seperti sepsis, luka bakar, hipotensi saat hemodialisa perlu dilakukan pemberian asupan albumin (Anonim, 2012).

89 BAB III PENATALAKSANAAN UMUM 3.1 Identitas Pasien Nama : KH Nomor MR : Umur : 49 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir : 16 Juni 1962 Agama : Islam Alamat : Sukaramai Berat Badan : 60 kg Ruangan : Asoka Penyakit Dalam Pria Pembayaran : Jamkesmas Tanggal Masuk : 30 April 2012 pukul 12:11 WIB 3.2 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Pasien masuk ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan atas rujukan puskesmas medan area dengan diagonostik hepatitis. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat (IGD), pada tanggal 30 April 2012 dengan keluhan Utama sesak nafas. Hal ini dialami pasien sejak dua bulan ini dan memberat dalam satu minngu terakhir dan sesak nafas semakin memberat dan disertai dengan bunyi, sesak nafas yang dialami pasien tidak berhubungan

90 dengan aktivitas dan cuaca. Pasien juga mengalami batuk sejak satu minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan dahak berwarna hijau. Pasien mengalami penurunan berat badan dan kemudian tampak gejala kaki bengkak pada pasien. Selain keluhan di atas pasien juga memiliki riwayat tidur dengan dua bantal dan lebih nyaman berbaring kearah kanan, selain itu pasien juga memiliki riwayat penyakit diabetes dengan kadar gula darah tertinggi 300 mg/dl. Pasien ini juga memiliki riwayat merokok. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat, kemudian diperiksa oleh dokter, diagonostik awal pasien CHF fc II/III ec CAD, HHD + efusi pleura + TB Paru + DM Tipe 2 + Hipoalbuminemia. Lalu keluarga pasien mengisi biodata di bagian informasi dan melengkapi berkas administrasi, dan untuk pemeriksaan selanjutnya pasien menjalani rawat inap di ruang Asoka penyakit dalam pria. 3.3 Pemeriksaan Selama dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien telah menjalani pemeriksaan yaitu pemeriksaan fisik dan untuk menunjang tepatnya diagonostik berupa pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang meliputi hematologi, faal hemostasis, gula darah, elektrolit serum, faal ginjal, faal hati, kadar lemak, radiologi, ekokardiografi serta mikrobiologi klinik Pemeriksaan Fisik Berdasarkan Standar Pelayanan Medik, kriteria diagonostik pemeriksaan fisik untuk payah jantung (heart failure) adalah: a. Sesak, posisi setengah duduk b. Rasa capek, tekanan darah turun, nadi kecil, keringat dingin, c. Takikardia

91 d. Tanda bendungan paru: edema paru. Selama dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien telah menjalani pemeriksaan fisik. Hasil pemeriksaan yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 3.1 Tabel 3.1. Hasil Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Sensorium Denyut Nadi/HR (kali/menit) Laju Pernafasan/ RR (kali/menit) Suhu tubuh ( o C) Tekanan darah/td (mmhg) Nilai Normal ± 0,5 o C 120/80 Tanggal Hasil 30 April Mei Mei Mei Mei Mei Mei 2012 Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis ,3 100/ ,5 100/ / / ,6 110/ / ,5 100/70

92 7 Mei Mei Mei Mei 2012 Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis, / ,2 120/ ,3 100/ /80 11 Mei 2012 Compos Mentis, /80 12 Mei Mei Mei Mei 2012 Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis, ,6 100/ / ,5 120/ / Pemeriksaan Penunjang Selama di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien telah menjalani pemeriksaan penunjang dari laboratorium patologi klinik, yang dilaksanakan

93 beberapa kali selama pasien dirawat yaitu pada tanggal 1 Mei 2012, 5 Mei 2012 dan 9 Mei a. Hasil pemeriksaan patologi klinik Hasil pemeriksaan patologi klinik pasien ditunjukkan pada Tabel dan Tabel 3.4 dan hsil pengukuran kadar gula darah pasien ditunjukkan pada Tabel 3.5. Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik I Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan Hematologi: Hemoglobin/HGB g % 14,20 13,2 17,3 Eritrosit/RBC 10 6 /mm 3 4,95 4,20 4,87 Leukosit/WBC Ul Hematokrit % 44, Trombosit 10 3 /mm KIMIA KLINIK Albumin g/dl 2,22 3,6 5,0 Hati : SGOT/AST U/l 15 < 38 SGPT/ALT U/l 20 < 41 Total Bilirubin mg/dl 2,15 0,00 1,20 Gula darah : Glukosa darah (sewaktu) mg/dl 421 < 200 Ginjal : Ureum mg/dl 70 < 50 Kreatinin mg/dl 0,96 0,7 1,20 Uric Acid mg/dl 7,9 3,5 7,0 Elektrolit : Natrium meq/l Kalium meq/l 4,4 3,6 5,5 Klorida meq/l

94 Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik II Jenis Satuan Hasil Rujukan Pemeriksaan Kimia Klinik Total Protein Albumin globulin Globulin g/dl 4,6 2,6-3,6 Albumin g/dl 2,3 3,6 5,0 Total protein g/dl 6,9 6,0 8,3 Kimia klinik Analisa Gas Darah Ph mmhg 7, pco 2 mmhg 42, po 2 mmol/l 84, Bikarbonat (HCO 3 ) mmol/l 31, Total CO 2 mmol/l 33, Kelebihan (BE) Basa % 8,3 (-2) (+2) Saturasi O 2 mmhg 95, Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik III Jenis Satuan Hasil Rujukan Pemeriksaan Kimia Klinik Gula puasa mg/dl jam pp mg/dl 225 <140 Asam urat mg/dl 15,3 < 7,0 Hati : Albumin g/dl 2,2 3,4 4,8 Lemak : Kolesterol total mg/dl 111 < 200 Trigliserida mg/dl Kolesterol HDL mg/dl 73 > 65 Kolesterol LDL mg/dl 68 < 150 Urin rutin Warna Kuning Kuning

95 Kekeruhan Keruh Jernih Protein Negatip Negatip Reduksi Negatip Negatip Kristal Ca Negatip Negatip Oxalat Kristal Urat Negatip Negatip Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik IV Hasil Jenis pemeriksaan Satuan 1/ 09 3/ 09 5/ 09 7/ 09 9/ 09 11/ 10 13/ 10 14/ 10 15/ 10 Rujukan Glukosa Darah Puasa: mg/dl Glukosa Darah 2 Jam PP: mg/dl < 200 b. Pemeriksaan Thorax Pemeriksaan thorax dilakukan pada tanggal 4 April Uraian hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut: Thorax: a. Batas jantung kanan obliterasi. b. Tampak perselubungan di lapangan atas s/d bwah paru kanan. c. Tampak infiltrate di paru kiri Kesimpulan Radiologis: Effusi pleura kanan dengan TB kiri.

96 c. Pemeriksaan Elektrokardiogram a. Sinus takikardia, terjadi aksis Jantung kekanan. b. Old miokard infark (anterioseptal V1, V2, V4). c. Right ventrikel hypertropy. d. Pemeriksaan Radiologi (USG abdomen) a. Asites (+) b. Efusi Pleura bilateral (+) c. Suspek congestive Liver e. Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik 3.6 Hasil pemeriksaan Laboratorium mikrobiologi klinik ditunjukkan dalam Tabel Tabel 3.6 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik Spesimen : Cairan pleura (Tidak ada pertumbuhan kuman) Antimikroba Hasil pemeriksaan/ Angka kuman Amikacin Ampicilin Cefotaxime Kloramfenikol Gentamicin

97 Kesimpulan: Tidak ada pertumbuhan dengan angka kuman = 0, Dari 3 kali dilakukan tes BTA ketiganya memberikan hasil yang negatif. f. Pemeriksaan Patologi Anatomi Pemeriksaan patologi anatomi dilakukan pada tanggal 6 Mei 2012 dan hasil pemeriksaan pasien ditunjukkan pada Tabel 3.7 Tabel 3.7 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi Makroskopik Mikroskopik Kesimpulan Diterima cairan 2 cc, warna kuning keruh Sediaan hapusan cairan pleura terdiri dari sebaran sel-sel mesothel derngan latar belakang, hapusa terdiri dari sel-sel randang limfosit dan makrofag. Suatu inflamentori smear. 3.4 Terapi Selama dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien menerima obatobatan sesuai dengan daftar obat yang tercantum dalam pedoman pelaksanaan (Manlak) yang dikeluarkan oleh Menkes RI. Obat-obat yang digunakan pasien selama terapi dapat dilihat pada Tabel 3.8. Tabel 3.8 Daftar Obat-obat yang digunakan pasien Tanggal Jenis Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Dosis Rute O2 Gas 2 4 l/m - inhalasi 30 April 2012 s/d Furosemid Ambroksol Captopril Injeksi Sirup Tablet 20 mg/2 ml 15 mg/5 ml 12,5 mg 20 mg/8 jam 45 mg/8 jam 6,25 mg/12 jam iv oral oral

98 4 Mei 2012 Spironolakton Tablet 25 mg 25 mg/24 jam oral Novoravid Injeksi 100 IU/ ml 6 IU/8 jam sk O2 Gas 2 4 l/m - Inhalasi albumin injeksi 20% 40 gr iv 5 Mei 2012 Furosemid Injeksi 20 mg/2 ml 20 mg/8 jam Iv s/d Ambroksol Sirup 15 mg/5 ml 45 mg/8 jam oral 10 Mei 2012 Captopril Tablet 12,5 mg 6,25 mg/12 jam oral ISDN Tablet 5 mg 5 mg/ 8 jam oral Aspilet Tablet 80 mg 80 mg/24 jam oral Spironolakton Tablet 25 mg 25 mg/24 jam oral Novoravid Injeksi 100 IU/ ml 6 IU/8 jam sk Laxadine Sirup 55 mg/ 5 ml 200 mg/24 jam oral Novoravid Injeksi 100 IU/ ml 8 IU/8 jam Sk Ambroksol Sirup 15 mg/5 ml 45 mg/8 jam oral 11 Mei 2012 Captopril Tablet 12,5 mg 6,25 mg/12 jam oral s/d ISDN Tablet 5 mg 5 mg/ 8 jam oral 15 Mei 2012 Aspilet Tablet 80 mg 80 mg/24 jam oral Spironolakton Tablet 25 mg 25 mg/24 jam oral Alprazolam Tablet 0,5 mg 0,5 mg/24 jam oral Furosemid Tablet 40 mg 40 mg/12 jam oral

99 BAB IV PEMBAHASAN Pasien masuk ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan atas rujukan dari puskesmas medan area dengan diagonostik hepatitis. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat (IGD), pada tanggal 30 April 2012 dengan keluhan Utama sesak nafas. Hal ini dialami pasien sejak dua bulan ini dan memberat dalam satu minngu terakhir dan sesak nafas semakin memberat dan disertai dengan bunyi, sesak nafas yang dialami pasien tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Pasien juga mengalami batuk sejak satu minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan dahak berwarna hijau. Pasien mengalami penurunan berat badan dan kemudian tampak gejala kaki bengkak pada pasien. Selain keluhan di atas pasien juga memiliki riwayat tidur dengan dua bantal dan lebih nyaman berbaring kearah kanan, selain itu pasien juga memiliki riwayat penyakit diabetes dengan kadar gula darah tertinggi 300 mg/dl. Pasien ini juga memiliki riwayat merokok. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat, kemudian diperiksa oleh dokter, diagnosa awal pasien CHF fc II/III ec CAD, HHD + efusi pleura + TB Paru + DM Tipe 2 + hipoalbuminemia. Lalu keluarga pasien mengisi biodata di bagian informasi dan melengkapi berkas administrasi, dan untuk pemeriksaan selanjutnya pasien menjalani rawat inap di ruang Asoka penyakit dalam pria. Penulis melakukan pemantauan terapi obat dan konseling pasien untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap penggunaan obat. Penulis juga melakukan komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya untuk kualitas pengobatan yang terbaik mulai dari tanggal 30 April 2012 sampai tanggal 15 Mei Pemantauan terapi obat dilakukan untuk melihat apakah penggunaan obat untuk terapi pasien diberikan secara rasional. Rasionalitas penggunaan obat meliputi tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat,

100 tepat dosis dan waspada efek samping. Pemantauan terapi obat dilakukan setiap hari sesuai dengan obat yang diberikan. Penyampaian informasi penting tentang obat disampaikan secara langsung kepada pasien atau keluarganya untuk meningkatkan pemahaman pasien mengenai obat dan kepada tenaga kesehatan lainnya (dokter dan perawat) terkait dengan penggunaan obat yang rasional. 4.1 Pembahasan 30 April Mei 2012 Pemeriksaan objektif (vital sign) yang dilakukan adalah sensorium, tekanan darah (TD), denyut nadi (heart rate = HR), respiratory rate (RR) dan suhu tubuh (temperatur). Pemeriksaan objektif yang dilakukan pada tanggal 30 April 4 Mei 2012 dapat dilihat pada Tabel 4.1. Tabel 4.1 Pemeriksaan objektif (vital sign) tanggal 30 April 4 Mei 2012 Vital sign 30/4/2012 1/5/2012 2/5/2012 3/5/2012 4/5/2012 Sensorium Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Tekanan darah 100/80 100/80 110/80 110/80 110/80 (TD) mmhg MmHg MmHg mmhg mmhg Heart Rate 80 kali/ 88 kali/ 80 kali/ 88 kali/ 120 kali/ (HR) Menit Menit Menit menit Menit Respiratory 32 kali/ 32 kali/ 28 kali/ 28 kali/ 28 kali/ Rate (RR) Menit Menit Menit menit Menit Temperatur 36,3 o C 36,5 o C 36 o C 36 o C 36,6 o C Obat-obat yang digunakan pasien pada tanggal 30 April Mei 2012 ditunjukkan pada Tabel 4.2.

101 Tabel 4.2 Daftar Obat yang digunakan Pasien pada Tanggal 30 April 4 Mei 2012 Sediaan Tanggal Jenis Obat Dosis Rute Bentuk Kekuatan O2 Gas 2-4 l/m - inhalasi 30 April 2012 Furosemid Ambroksol Injeksi Sirup 20 mg/2 ml 15 mg/5 ml 20 mg/8 jam 45 mg/8 jam iv oral s/d 4 April 2012 Captopril Spironolakton Novoravid Tablet Tablet Injeksi 12,5 mg 25 mg 100 IU/ ml 6,25 mg/12 jam 25 mg/24 jam 6 IU/8 jam oral oral sk Pengkajian Tepat Pasien Data hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan keadaan yang tidak normal. Hasil diagonostik sementara dokter menyatakan bahwa pasien mengalami CHF fc II/III ec CAD, HHD + efusi pleura + TB Paru + DM Tipe 2. Kriteria diagonostik untuk gagal jantung adalah adanya riwayat sesak nafas dan rasa lelah yang membatasi kemampuan melakukan aktivitas fisik dan retensi cairan yang menyebabkan kongesti paru dan edema (Gunawan, 2007). Berdasarkan pemeriksaan fisik, pasien merasa sesak nafas. Sesak nafas merupakan manifestasi klinis dari gagal jantung kiri tetapi dapat juga disebabkan oleh penyakit paru kronik seperti penyakit paru obstruktif menahun (Boedi, 2003). Frekuensi pernapasan pasien diatas normal yaitu 30 kali per menit. Frekuensi pernapasan di atas normal disebut takipnea. Pada gagal jantung dengan bendungan paru dan hambatan pada aliran darah, akan terjadi gangguan pernapasan karena adanya gangguan pada semua komponen fungsi

102 pernapasan (Sjaifoellah, 1996). Sebelumnya pasien ini juga memiliki riwayat diabetes dengan kadar gula darah tidak lebih dari 300 mg/dl, Pada pemeriksaan laboratorium patologi klinik menunjukkan bahwa kadar gula darah pasien baik saat puasa maupun 2 jam setelah makan berada di atas kadar gula darah normal. Hal ini menunjukkan bahwa pasien mengalami diabetes. Pasien juga memiliki riwayat tidur dengan dua bantal dan lebih nyaman berbaring kearah kanan berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi terjadi efusi pleura dibagian kanan dengan TB dibagian kiri, sedangkan hasil USG abdomen terjadi asites dan efusi pleura bilateral. Hasil elektrokardiogram menunnjukan adanya gangguan jantung seperti sinus takikardia, dengan aksis kekanan, old miokard infark, dan right ventrikel hipertropi. Berdasarkan hasil pemeriksaan sebelum pasien masuk rumah sakit dan pemeriksaan yang dilakukan ketika pasien masuk rumah sakit maka pasien didiagnosa CHF fc II/III ec CAD, HHD + efusi pleura + TB Paru + DM Tipe 2. Jadi, dalam hal ini diagonostik dokter sudah tepat pasien Pengkajian Tepat Indikasi Oksigen diberikan karena pasien mengalami sesak nafas sehingga O 2 tepat indikasi. Pemberian oksigen ini untuk menyembuhkan dispnea dan memperbaiki penyampaian oksigen. Pasien disarankan untuk berbaring ke arah kiri agar paru sebelah kanan tidak tertekan, di mana paru kanan terdapat efusi. Furosemid merupakan obat standar untuk pengobatan gagal jantung dan edema paru. Pada pemberian secara intravena obat ini cenderung meningkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai peningkatan filtrasi glomerulus. Perubahan hemodinamik ginjal ini mengakibatkan menurunnya reabsorbsi cairan dan elektrolit di tubulus proksimal serta meningkatnya efek awal diuresis (Gunawan, 2007). Furosemid adalah diuretik yang dapat mengurangkan akumulasi edema, biasanya pada paru-paru. Pengurangan cairan ini mungkin meningkatkan oksigenasi dan dengan cara demikian meningkatkan fungsi miokardial. Apabila volume preload dikurangkan

103 dapat pula mengurangkan kerja jantung, karena memungkinkan jantung bekerja lebih efesien. Edema yang disertai dengan gagal jantung secara umum ditangani dengan diuretik lengkungan (Katzung, 2007). Pemberian injeksi furosemid secara intravena untuk terapi gagal jantung kongestif sudah tepat indikasi. Captopril adalah golongan ACE yang bekerja menurunkan angiotensin II dan aldosteron, mempengaruhi efek negatif yang ditimbulkan senyawa-senyawa tersebut, di antaranya dapat mereduksi remodeling ventrikuler, fibrosis miokardial, apoptosis miosit, vasokonstriksi dan retensi natrium dan air. Jadi penggunaan ACE inhibitor bertujuan untuk memperbaiki cardiac remodeling, fungsi jantung, dan menurunkan kejadian kardiovaskular setelah infark miokard (Depkes, 2008). Pemberian captopril pada gagal jantung kongestif sudah tepat indikasi. Ambroksol berkhasiat sebagai mukolitik dengan cara viskositas dahak dikurangi dengan jalan depolimerisasi serat-serat mukopolisakarida-nya. Reasorbsinya di usus baik, mulai kerjanya per oral sesudah lima jam. Selain itu, obat ini digunakan secara lokal di bronkus untuk memudahkan pengeluaran dahak pasien yang dirawat di IGD. Efek samping pemberian secara oral adalah mual dan peninggian transaminase serum (Gunawan, 2007). Spironolakton diindikasikan untuk edema pada gagal jantung. Spironolakton tepat indikasi karena pasien diberikan furosemide yang merupakan boros kalium, sedangkan spironolakton merupakan obat hemat kalium. Diuretik ini mempunyai efek yang lemah dan khusus digunakan terkombinasi dengan diuretik lain pada penanganan gagal jantung guna menghemat eksresi kalium (Tjay, 2002). Novoravid merupakan injeksi insulin yang diindikasikan untuk mengendalikan hiperglikemia. Insulin merupakan salah satu alternatif pengobatan diabetes tipe 2. Dengan demikian penggunaan novoravid sudah tepat Pengkajian Tepat Obat

104 Furosemid adalah diuretik yang dapat mengurangkan akumulasi edema, biasanya pada paru-paru. Pengurangan cairan ini mungkin meningkatkan oksigenasi dan dengan cara demikian meningkatkan fungsi miokardial. Apabila volume preload dikurangkan dapat pula mengurangkan kerja dari jantung, karena memungkinkan jantung bekerja lebih efesien. Edema yang disertai dengan gagal jantung secara umum ditangani dengan diuretik lengkungan (Katzung, 2007). Diuretik lengkungan digunakan pada edema paru yang disebabkan oleh kegagalan ventrikel kiri jantung. Pemberian secara intravena membantu mengurangkan sesak napas dan mengurangkan preload (UK Health Departement, 2009). Pemberian injeksi furosemid untuk pasien gagal jantung sudah tepat obat. Captopril menurunkan tekanan darah dengan cara mengurangi tahanan pembuluh darah perifer (TPR), keluaran jantung dan denyut jantung tidak diubah. Kaptopril telah banyak digunakan dalam pengobatan gagal jantung dan pengobatan setelah infark miokardial (Katzung, 2007). Pemberian spironolakton sudah tepat obat. Spironolakton sering diberikan bersama dengan diuretik tiazid atau pun diuretik loop untuk pengobatan edema dan hipertensi. Kombinasi tersebut menghasilkan peningkatan mobilisasi cairan edema dan memperkecil gangguan homeostatis K + (Jackson, 2007). Pemberian spironolakton ditujukan untuk mengatasi hipokalemia yang dapat terjadi akibat penggunaan diuretik kuat, namun pemberian spironolakton bersama dengan captopril dapat menyebabkan hiperkalemia karena retensi kalium. Oleh karena itu, sebaiknya perlu dilakukan pemantauan kadar kalium dalam darah. Pengobatan gagal jantung bertujuan untuk mengurangkan gejala/simptom yang timbul, meningkatkan daya tahan dan juga mengurangi angka kematian. ACEIs biasanya disarankan pada penggunaan gagal jantung akibat gagal ventrikel kiri. Penggunaan ACEIs pada gagal jantung biasanya dikombinasi dengan betabloker ataupun dengan

105 diuretik (UK Health Departement, 2009). Pemberian captopril untuk penanganan gagal jantung kongestif sudah tepat obat Pengkajian Tepat Dosis Sesuai dengan tanggung jawabnya untuk menjamin tercapainya penggunaan dan pengelolaan obat secara rasional maka seorang farmasis perlu melakukan pengkajian obat dalam hal ketepatan dosis. Ketepatan dosis meliputi ketepatan cara pemberian, lama pemberian, saat pemberian dan interval dosis. Kajian ketepatan dosis dapat dilihat pada Tabel 4.3. Tabel 4.3 Pengkajian Tepat Dosis Tangal 30 April Mei Regimen Dosis Route Pemberian Lama Pemberian Saat Pemberian Interval Pemberian Furosemid/ Injeksi/ 20 mg/ampul (Depkes RI, 2007) mg, maksimum 1 g/hari (Tatro, 2003) Intravena (Depkes RI, hari (Depkes RI, 2007 Pagi hari (pukul 08 AM;02 PM) (Tatro, 2003) Setiap 12 jam (Depkes RI, 2007 Captopril/ tablet/ 12,5 mg/tablet (Tatro, 2003) 6,25 12,5 mg/hari (Tatro, 2003) Oral (Tatro, 2003) - 1 jam sebelum atau 2 jam sesudah makan (Tatro, 2003) Setiap 8 atau 12 jam (Tatro, 2003) Ambroksol/ sirup/ 15 mg/5 ml (Depkes RI, 2007) mg/ hari (Depkes RI, 2007) Oral (Depkes RI, 2007) - - Setiap 8 atau 12 jam (Depkes RI, 2007) Novoravid injeksi/ 100 IU/ml Individual (Pramudian- Subkutan (Pramudian- Selama kadar gula darah masih berada di atas 30 menit sebelum makan (Sweetman, Setiap sebelum makan (3

106 (Pramudianto, 2011) to, 2011) to, 2011) normal (Pramudianto, 2011) 2007) kali sehari) (Pramudian- to, 2011) Spironolakton/ tablet/ 100 mg/tablet (Tjay, 2003) mg/hari (Tjay, 2003) Oral (Tjay, 2003) - Pada waktu makan (Tjay, 2003) 1-2 kali/ hari (Tjay, 2003) Injeksi furosemid dengan kekuatan 20 mg/ampul. Pemberian 60 mg/hari masih sesuai untuk terapi gagal jantung yaitu pemberian secara intravena bolus maksimum 1g/hari (Tatro, 2003). Dosis pemberian pada pasien 60 mg/hari sudah tepat. Pemberian spironolakton sudah tepat dosis, di mana dosis spironolakton yang diberikan adalah 25 mg sehari. Dosis spironolakton untuk mengurangi edema yang disebabkan gagal jantung kongestif dan dikombinasikan dengan diuretik kuat dan ACE inhibitor adalah 12,5 25 mg sehari (Anonim, 2010). Sirup ambroksol dengan kekuatan 15 mg/5 ml dengan pemberian tiga kali per hari satu sendok makan, artinya satu hari dosisnya 135 mg. Dosis lazim ambroksol untuk dewasa adalah mg per hari dalam 2 3 dosis terbagi (Depkes RI, 2007). Dosis pemberian ambroksol 135 mg/hari sudah tepat. Tablet captopril dengan pemberian 12,5 mg setiap hari sementara dosis captopril untuk terapi gagal jantung adalah 6,25 12,5 mg dalam 3 dosis terbagi, kemudian dosis dititrasi sampai didapat dosis yang sesuai (Tatro, 2003). Dosis pemberian captopril 12,5 mg/ hari sudah tepat. Pemberian injeksi insulin didasarkan pada kebutuhan individual. Pasien menerima injeksi novoravid yang merupakan insulin reguler 3 kali sehari setengah jam sebelum makan. Pasien menerima insulin 6 IU setiap penyuntikan. Hal ini disesuaikan dengan

107 pengukuran kadar gula darah pasien. Jadi, dosis pemberian insulin reguler pada pasien sudah tepat Pengkajian Waspada Efek Samping Setiap obat memiliki efek samping dan interaksi obat yang tidak diinginkan dalam terapi sehingga pengkajian terhadap efek samping dan interaksi obat oleh apoteker menjadi sangat penting untuk membantu dalam mengoptimalkan terapi pasien. Efek samping dan interaksi obat dari obat yang digunakan dalam terapi dapat dilihat pada Tabel 4.4. Tabel 4.4 Efek samping dan interaksi obat tanggal 30 April 4 Mei 2012 Jenis Obat Efek Samping Interaksi obat Furosemid Novoravid Captopril Hipotensi, serangan jantung, pusing, hipokalemia, hiokalemia, dermatitis (Depkes RI, 2007) Reaksi hipersensitivitas pada tempat penyuntikan, misalnya kemerahan kulit, pembengkakan, pruritis (Pramudianto, 2011) Takikardia, hipotensi, sakit kepala, rhinitis, mual, batuk kering, hiperkalemia, hiponatremia (Tatro, 2003) a. Obat-obat: Captopril + Furosemid : Kombinasi kaptopril atau inhibitor ACE lain dengan loop aman dan efektif, tetapi dosis pertama menyebabkan hipotensi (pusing dan pingsan dapat terjadi, terutama jika dosis diuretik yang dan tinggi. Gangguan ginjal dan bahkan gagal ginjal akut telah dilaporkan (Stockley, 2008). b. Captopril + insulin : Dapat meningkatkan terjadinya hipoglikemik. c. Obat- makanan: Konsentrasi furosemid menurun dengan adanya makanan.hindari dong quai, efedra, yohimbe, ginseng(memperparah hipotensi), bawang putih (dapat meningkatkan efek hipertensi), batasi penggunaan

108 licorice (Depkes RI, 2007). Ambroksol Captopril + Spironolakton dapat mengakibatkan hiperkalemia (Tatro, 2003) Furosemide dan Spironolakton merupakan interaksi yang sinergis (Mycek, 2001) Gangguan ringan pada saluran pencernaan dan reaksi alergi (Depkes RI, 2007) Spironolakton Ginekomastia, pusing, kebingungan mental (Tatro, 2003) Rekomendasi untuk Dokter Pada penanganan gagal jantung prinsip manajemen terapinya meliputi pengurangan beban kerja jantung, meningkatkan kinerja memompa jantung (kontraktilitas), dan juga mengontrol penggunaan garam (Andreoli, et. all., 1997). Pada gagal jantung kongestif, dalam jangka lama akan terjadi penebalan otot jantung (hipertrofi) yang akan memicu proses dekompensasi dan kematian sel jantung (Harahap, 2009). Untuk mencegah

109 peningkatan kerusakan jantung dan menjaga kelangsungan hidup, perlu mengurangkan beban kerja jantung dengan penggunaan betabloker dan obat yang dapat meningkatkan kontraktilitas miokardial yaitu glikosida jantung. Penggunaan betabloker pada pasien gagal jantung kongestif telah terbukti dapat mengurangkan resiko angka kematian dan dapat mengontrol kecepatan ventrikel (SIGN, 2007). Sedangkan penggunaan glikosida jantung (digoksin) pada gagal jantung dapat mengurangkan angka rawatan di rumah sakit dan mengurangkan gejala/simptom yang timbul. Dalam kasus ini, sebaiknya pasien diterapi dengan menggunakan betabloker dan glikosida jantung. Penggunaan insulin bersamaan dengan captopril dapat menyebabkan resiko terjadinya penurunan kadar gula darah sampai terjadi hipoglikemi, untuk itu perlu dipantau kadar gula darah, atau diganti captopril dengan golongan ACE lain. Perlu dilakukan segera tes BTA untuk memastikan diagnosa pasien terkena TB paru karena selama dirawat pasien mengalami tanda-tanda klinis penyakit TB paru antara lain pasien merasa sesak nafas, batuk dan nyeri pada dada kanan, berkeringat pada malam hari tanpa dipengaruhi aktivitas merupakan manifestasi klinis dari TB paru Rekomendasi untuk Perawat Rekomendasi untuk perawat oleh apoteker dimaksudkan agar perawat memberikan obat dengan tepat kepada pasien dan pada waktu pemberian yang tepat pula. Perawat harus menjaga kestabilan obat-obat yang digunakan dalam terapi dan menjaga kebersihan lingkungan ruangan pasien dari wadah/sisa obat-obatan. Saran yang diberikan pada perawat dapat dilihat pada Tabel 4.5.

110 Tabel 4.5 Rekomendasi Untuk Perawat Tanggal 30 April 4 Mei 2012 Nama Obat Cara Penyimpanan Cara Pembuangan Injeksi furosemid Captopril Furosemid injeksi harus disimpan pada suhu kamar yang terkontrol dan dilindungi dari cahaya. Pemaparan terhadap cahaya dapat menyebabkan perubahan warna. Furosemid jangan dipergunakan jika berubah warna menjadi kuning. Penyimpanan beku dapat menyebabkan pengendapan atau kristalisasi, pelarutan kembali pada suhu kamar atau penghangatan dapat dilakukan dan tidak mempengaruhi stabilitas obat. Furosemid tidak stabil pada media asam tetapi stabil pada media basa (Depkes RI, 2007). Hindari kontak dengan cahaya langsung (Tatro, 2003). Ampul dapat dihancurkan di atas permukaan yang keras dan tidak meresap (contoh, pelat beton) atau dalam tong atau ember logam dengan balok kayu yang keras atau palu.. Pecahan kaca yang hancur harus disapu, dimasukkan ke dalam wadah khusus benda tajam, disegel dan dibuang ke tempat penimbunan sampah (Grayling, 1999). Spironolakton Disimpan pada suhu kamar (Tatro, 2003) Pelayanan Konseling, Informasi, dan Edukasi Pasien Pemahaman dan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat menjadi hal yang penting dalam mengoptimalkan terapi pasien. Seorang apoteker secara sistematik mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat melalui KIE. Konseling, informasi dan edukasi pasien tanggal 30 April 4 Mei 2012 dapat dilihat pada Tabel 4.6. Tabel 4.6 Konseling, informasi dan edukasi pasien tanggal 30 April 4 Mei 2012

111 No Nama Obat Nasehat/Pemberitahuan 1. Injeksi Furosemid Urin yang keluar akan lebih banyak dan sering, ini membantu pengeluaran air dalam tubuh serta menurunkan tekanan darah. Makanlah obat ini pada waktu yang sama setiap harinya, jika mungkin janganlah dimakan sebelum tidur karena tidur akan terganggu dengan seringnya urinasi. Makanlah buah atau makanan untuk mengganti kehilangan kalium yang banyak terbuang bersama urin (Depkes RI, 2007). 2. Spironolakton Perlu dilakukan pengontrolan tekanan darah dan kadar kalium secara rutin. Obat ini dapat mengakibatkan hipotensi. Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping seperti diare, mual dan muntah (Tatro, 2003). 3. Captopril Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan rendah garam. Tekankan pasien untuk berolahraga secara teratur. Hindari merokok dan mengkonsumsi alkohol. Beritahu pasien efek samping dari obat ini adalah batuk kering (Tatro, 2003). 4 Novoravid Insulin disuntikkan 30 menit sebelum makan. Insulin dapat disuntikkan di bagian lengan, perut, paha atau bokong. Lakukan pengurutan di tempat penyuntikkan setelah dilakukan penyuntikkan. Jumlah yang disuntik harus sesuai dengan yang diperintahkan dokter. Insulin disimpan di tempat kering dan tidak lembab. Hindarkan dari panas dan cahaya matahari langsung. 4.2 Pembahasan Tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 Pemeriksaan objektif (vital sign) yang dilakukan adalah sensorium, tekanan darah (TD), denyut nadi (heart rate = HR), respiratory rate (RR) dan suhu tubuh (temperatur).

112 Pemeriksaan objektif yang dilakukan pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 dapat dilihat pada Tabel 4.7. Tabel 4.7 Pemeriksaan objektif (vital sign) tanggal 5 Mei 10 Mei Vital sign 5/5/2012 6/5/2012 7/5/2012 8/5/2012 9/5/ /5/2012 Sensorium Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Tekanan darah (TD) 100/80 mmhg 100/70 mmhg 100/80 MmHg 120/90 mmhg 100/80 mmhg 110/80 mmhg Heart Rate 88 kali/ 86 kali/ 92 kali/ 84 kali/ 80 kali/ 88 kali/ (HR) Menit Menit Menit Menit Menit Menit Respiratory 28 kali/ 25 kali/ 28 kali/ 30 kali/ 32 kali/ 28 kali/ Rate (RR) Menit Menit Menit Menit Menit Menit Temperatur 36 o C 36,6 o C 36 o C 36,5 o C 36 o C 36,5 o C Obat-obat yang digunakan pasien pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 ditunjukkan pada Tabel 4.8 Tabel 4.8 Daftar Obat yang digunakan Pasien Pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 Sediaan Tanggal Jenis Obat Dosis Bentuk Kekuatan Rute O 2 Gas 2-4 l/menit - Ihalasi Albumin Injeksi 20% 40 gr iv 5 April 2012 Furosemid Injeksi 20 mg/2 ml 20 mg/8 jam iv s/d Ambroksol Sirup 15 mg/5 ml 45 mg/8 jam oral 10 April 2012 Captopril Tablet 12,5 mg 6,25 mg/12jam oral

113 ISDN Tablet 5 mg 5 mg/ 8 jam oral Aspilet Tablet 80 mg 80 mg/24 jam oral Spironolakton Tablet 25 mg 25 mg/24 jam oral Novoravid Injeksi 100 IU/ ml 6 IU/8 jam sk Laxadine Sirup 55 mg/ 5 ml 200 mg/8 jam oral Pengkajian Tepat Pasien Pasien didiagnosa CHF fc II/III ec CAD, + efusi pleura + TB Paru + DM Tipe 2 + Hipoalbuminemia. Pengkajian tepat pasien pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 dapat dilihat pada pengkajian tepat pasien pada tanggal 30 April 4 Mei 2012 pada halaman 28, dari hasil pemeriksaan radiologi, batas jantung kanan terjadi oblitrasi, infark old miokard, hipertropi maka dokter memberikan tambahan obat aspilet dan ISDN, selain itu pasien juga mengeluh susah buang air besar (BAB) sehingga dokter memberikan laxadine syrup. hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik menunjukkan kadar gula darah berada diatas normal, dan pasien juga mengeluh sesak. kadar albumin pasien juga rendah dari 3 kali dilakukan pengukuran kadar albumin Dari hasil uji BTA yang dilakukan pada tanggal 5 Mei dan 7 mei 2012, uji tes BTA negatif, Untuk itu untuk diagnosa TB paru masih dilakukan pengujian lanjut. Oleh karena itu diagonostik dokter diatas sudah tepat pasien Pengkajian Tepat Indikasi Pasien diberikan O2 karena keadaan sesak nafas yang dialami pasien, sehingga pemberian O2 dapat membantu pernafasan pasien. Pemberian O2 untuk memperbaiki penyampaian oksigen dan memperbaiki kerja otot pernafasan (Michele dan Alison, 1995). Jadi, pemberian O2 tepat indikasi untuk pasien yang menderita sesak nafas.

114 Isosorbid dinitrat adalah derivat nitrat siklis yang bekerja long acting. Di dinding pembuluh zat ini diubah menjadi nitrogenoksida (NO), yang mengaktivasi enzim guanilsiklase dan menyebabkan peningkatan kadar cgmp (cyclo-guanilmonophosphate) di sel otot polos dan menimbulkan dilatasi. Penggunaan nitrat organik untuk gagal jantung biasanya dalam bentuk kombinasi. Kombinasi dilaporkan untuk memperbaiki suvival pasien gagal jantung. Penggunaan nitrat organik sebagai obat tunggal untuk gagal jantung mungkin bermanfaat memperbaiki gejala dan tanda gagal jantung, terutama apabila pasien tersebut juga menderita penyakit jantung iskemik (Gunawan, 2007). Pemberian isosorbid dinitrat untuk penanganan gagal jantung sudah teapat indikasi. Aspilet adalah suatu senyawa yang berkhasiat di samping sebagai analgetis dan anti radang, pada dosis rendah berkhasiat merintangi penggumpalan trombosit. Dewasa ini acetosal adalah obat yang paling banyak digunakan dengan efek terbukti pada prevensi trombosis arteriil. Asam ini banyak digunakan untuk prevensi sekunder dari infark otak dan jantung. Keuntungannya banyak dibandingkan antikoagulansia untuk indikasi ini, antara lain kerjanya cepat sekali dan dosisnya lebih mudah diregulasi. Mekanisme kerja apilet adalah hambatan agregasi trombosit berdasarkan inhibisi pembentukan tromboxan-a2 dari asam arachidonat yang dibebaskan dari senyawa esternya dengan fosfolipida (dalam membran sel) oleh enzim fosfolipase. Acetosal mengasetilasi secara irreversibel dan dengan demikian menginaktivir enzim cyclooxygenase-i, yang umumnya mengubah arachidonat menjadi endoperoksid. TxA2 memiliki khasiat kuat menggumpalkan trombosit dan vasokontriksi (Katzung, 2007). Pemberian aspilet sudah tepat indikasi. Laxadine adalah derivat difenilmetan yang kerja laksansnya berdasarkan atas rangsanganya terhadap usus besar, sehingga mengatasi masalah buang air besar. Jarang digunakan lagi sebagai laksans umum, tapi sering digunakan menjelang tindakan

115 radiologis dan oprasi. Dalam analisa kimia, fenolftalein digunakan sebagai indikator pada titrasi asm basa (Tjay, 2003). Pemberian laxadine sudah tepat indikasi. Albumin dipakai sebagai terapi suplemen pada kejadian hipoalbuminemia, yang disebabkan oleh penurunan produksi maupun oleh peningkatan destruksi, yang dapat membahayakan jiwa penderita akibat terjadinya gangguan keseimbangan/ tekanan osmotik (Anonim, 2012). Jadi pemberian albumin sudah tepat indikasi Pengkajian Tepat Obat Pengkajian tepat obat yang digunakan pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 yaitu furosemid, spironolakton, ambroksol, novoravid dan captopril dapat dilihat pada pengkajian tepat obat pada tanggal 30 April 4 Mei 2012 pada halaman 31 Namun, selain obat yang telah disebutkan di atas, pasien juga menggunakan obat-obatan lain yaitu ISDN, laxadine dan aspilet. Penggunaan nitrat organik untuk gagal jantung biasanya dalam bentuk kombinasi. Kombinasi dilaporkan untuk memperbaiki suvival pasien gagal jantung. Penggunaan nitrat organik sebagai obat tunggal untuk gagal jantung mungkin bermanfaat memperbaiki gejala dan tanda gagal jantung, terutama apabila pasien tersebut juga menderita penyakit jantung iskemik (Gunawan, 2007). Penggunaan vasodilator langsung dapat merileksasi sel otot pembuluh darah perifer yang menyebabkan pembuluh darah mengalami dilatasi. Meningkatnya diameter pembuluh darah dapat menurunkan TPR sehingga menurunkan tekanan darah dan mempengaruhi preload dan afterload. Penggunaan isosorbid dinitrat pada penanganan gagal jantung sudah tepat obat. Pada infark miokard akut nampaknya aspirin bermanfaat untuk mencegah kambuhnya miokard infark yang fatal. Pada pasien Transient Ischemic Attack penggunaan aspirin jangka panjang juga bermanfaat untuk mengurangi kekambuhan, stroke karena penyumbatan dan kematian akibat gangguan pembuluh darah (Gunawan,

116 2007). Pada pencegahan efek yang fatal pada gangguan jantung dan pembuluh darah, pemberian aspilet sudah tepat obat. Sedangkan untuk gangguan BAB digunakan laxadine, selain memperlunak feses, laxadin juga mampu mengeluarkan zat atau cairan yang tidak digunakan didalam tubuh yang bermanfaat untuk tindakan radiologi dan operasi. Jadi pemberian laxadine sudah tepat obat Pengkajian Tepat Dosis Pengkajian tepat dosis yang digunakan pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 yaitu furosemid, spironolakton, ambroksol, novoravid dan captopril dapat dilihat pada pengkajian tepat dosis pada tanggal 30 April 4 Mei 2012 pada halaman 32 Namun, selain obat yang telah disebutkan di atas, pasien juga menggunakan obat-obatan lain yaitu ISDN, laxadine, albumin dan aspilet. Tabel 4.9 Pengkajian Tepat Dosis Tangal 5 Mei 10 Mei 2012 Jenis Obat/ Bentuk Sediaan / Kekuatan Sediaan Regimen Dosis Route Pemberian Lama Pemberian Saat Pemberian Interval Pemberian ISDN/ tablet/ 5 mg/tablet (Tatro, 2003) 5 40 mg/hari (Depkes RI, 2007) Oral (Depkes RI, 2007) 8 12 hari (Depkes RI, 2007) Diletakkan di bawah lidah (Tatro, 2003) Setiap 8 jam atau 12 jam (Depkes RI, 2007) Aspilet/ tablet/ 80 mg/tablet (Depkes RI, 2007) mg/hari (Depkes RI, 2007) Oral (Depkes RI, 2007) 30 hari paling sedikit setelah diagnosa (Depkes RI, 2007) Bersama makanan atau setelah makan (Tatro, 2003) Setiap 24 jam (Depkes RI, 2007) Laxadine/ sirup/ 55 mg/ 5 ml (Depkes RI, 2007) mg mg/hari (Depkes RI, 2007) Oral (Depkes RI, 2007) - Pada malam hari Sebelum tidur (Depkes RI, 2007 Setiap 24 jam (Depkes RI, 2007

117 Albumin 20 % (Anonim, 2003) Individual dosis (Anonim, 2003) Injeksi (Anonim, 2003) flask/24 jam (Anonim, 2003) Tablet ISDN sublingual dengan kekuatan dosis 5 mg setiap tablet jadi dosis setiap hari maksimal adalah 15 mg. Dosis penggunaan ISDN untuk pemeliharaan pada penderita angina dan CAD adalah 5 40 mg (Depkes RI, 2007). Dosis pemberian ISDN 15 mg/hari sudah tepat. Tablet aspilet dengan kandungan asetosal 80 mg tiap tablet. Dosis penggunaan dalam terapi untuk terapi pemeliharaan CAD dan angina adalah mg setiap hari (Depkes RI, 2007). Dosis pemberian aspilet 80 mg/hari sudah tepat. Normal Human Serum Albumin adalah preparat protein plasma yang mengandung sekurang-kurangnya 96 % albumin yang diperoleh dari pemisahan plasma darah. kebutuhan albumin setiap individu berbeda tergantung dari kondisi pasien. Dosis pemberian albumin yang diberikan pada pasien adalah 40 gram dengan kekuatan 20 %. Laxadine sirup dengan kekuatan dosis 55 mg/5 ml dengan dosis perhari maksimal 300 mg. dosis penggunaan laxadine sebagai laxatif adalah mg/hari (Depkes RI, 2007). Jadi dosis pemberian 220 mg/ hari sudah tepat Pengkajian Waspada Efek Samping Pengkajian waspada efek samping obat yang digunakan pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 yaitu furosemid, ambroksol, novoravid dan captopril dapat dilihat pada pengkajian tepat obat pada tanggal 30 April 4 Mei 2012 pada halaman 34 namun, selain obat yang telah disebutkan di atas, pasien juga menggunakan obat-obatan lain yaitu ISDN, laxadine dan aspilet. Efek samping dan interaksi obat dari obat yang digunakan dalam terapi dapat dilihat pada Tabel 4.10

118 Tabel 4.10 Efek samping dan interaksi obat tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 Jenis Obat Efek Samping Interaksi obat ISDN Hipotensi, takikardia, sakit kepala, mual, muntah, diare, lemah, pandangan kabur (Depkes RI, 2007) Aspilet Iritasi lambung karena asam, pusing, gangguan pernafasan, gangguan ginjal (Depkes RI, 2007) Laxadine Reaksi alergi kulit rash dan pruritus / gatal-gatal, Perasaan terbakar, Kolik, Kehilangan cairan & elektrolit, Diare, Mual dan muntah. (Depkes RI, 2007) Albumin Depresi miokardial, hipotensi Rekomendasi untuk Dokter Rekomendasi untuk dokter mengenai terapi pasien yang dipantau pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 sama dengan rekomendasi untuk dokter pada tanggal 30 April 4

119 Mei 2012 dapat dilihat pada halaman 35. Infus albumin 20% dan 25 % membawa masuk cairan dari interstial ke intravascular, eksvansi cairan vascular dapat menyebabkan circulatory overload dan payah jantung. Albumin 20% 100 ml mengandung 5 kali kadar dalam plasma itu artinya setelah bercampur dengan plasma akan berkembang menjadi lebih kurang 500 ml. Untuk itu perlu dilakukan pemantauan lebih teliti dari fungsi jantung seperti tekanan darah dan fungsi vital lain harus dicatat sebelum dan sesudah pemberian albumin (Anonim, 2003) Rekomendasi untuk Perawat Rekomendasi untuk perawat oleh apoteker dimaksudkan untuk memberikan obat dengan tepat, baik jenis obat maupun waktu pemberiannya kepada pasien, kemudian menjaga kestabilan obat-obat yang digunakan dalam terapi, dan menjaga kebersihan lingkungan ruangan pasien dari wadah/sisa obat-obatan. Rekomendasi untuk perawat mengenai terapi pasien yang dipantau pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 sama dengan rekomendasi untuk dokter pada tanggal 30 April 4 Mei 2012 dapat dilihat pada halaman 36. Kusus untuk sedian albumin, disimpan 3 tahun dalam suhu hingga 37 0 C, dan 5 tahun dalam refigator, bila telah terbuka harus dipakai sebelum 4 jam, bila tersisa harus dibuang Pelayanan Konseling, Informasi, dan Edukasi Pasien Pemahaman dan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat menjadi hal yang penting dalam mengoptimalkan terapi pasien. Seorang apoteker secara sistematik mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat melalui konseling, informasi obat dan edukasi kepada pasien. Pelayanan konseling, informasi dan edukasi pasien tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 mengenai obat furosemid, spironolakton, ambroksol, novoravid dan captopril dapat dilihat pada pelayanan KIE pada

120 tanggal 30 April 4 Mei Namun, pasien juga menggunakan obat ISDN, aspilet dan Laxadine, pelayanan KIE untuk obat tersebut dapat dilihat pada Tabel 4.11 Tabel 4.11 Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 No Nama Obat Nasehat/Pemberitahuan 1. ISDN Minum obat sesuai petunjuk dan jangan minum obat lain tanpa sepengetahuan dokter. Jangan menghentikan obat dengan tiba-tiba dan simpan obat dalam wadah aslinya. Jangan minum alkohol berlebihan karena dapat menyebabkan hipotensi yang berlebihan. Dapat menyebabkan hipotensi postural (minum obat sambil duduk dan hati-hati sewaktu bangkit dari posisi duduk atau berbaring); sakit kepala, pusing, lemah, atau pandangan kabur (hati-hati mengendarai kendaraan bermotor atau menjalankan mesin), mual atau muntah (makan porsi sedikit namun lebih sering). Bila nyeri dada, segera minum obat, laporkan bila mengalami sakit kepala akut, jantung berdebar-debar, pusing dan tidak bisa tidur, lemah otot (Depkes RI, 2007). 2. Aspilet Minum setelah makan dengan satu gelas air/susu. Beritahu pasien agar segera melaporkan apabila mengalami degungan di telinga, pendarahan dan gangguan lambung (Tatro, 2003). 3. Laxadine Minum pada malam hari saat mau tidur. Hentikan penggunaan Laxadine jika terjadi gangguan saluran pencernaan seperti mual dan muntah.

121 4.3 Pembahasan Tanggal 11 Mei - 15 Mei 2012 Pemeriksaan objektif (vital sign) yang dilakukan adalah sensorium, tekanan darah (TD), denyut nadi (heart rate = HR), respiratory rate (RR) dan suhu tubuh (temperatur). Pemeriksaan objektif yang dilakukan pada tanggal Mei 2012 dapat dilihat pada Tabel Tabel 4.12 Pemeriksaan objektif (vital sign) tanggal tanggal Mei 2012 Vital sign 5/5/2012 6/5/2012 7/5/2012 8/5/2012 9/5/2012 Sensorium Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Compos mentis (CM) Tekanan darah (TD) 100/80 mmhg 100/70 mmhg 100/80 MmHg 120/90 mmhg 100/80 mmhg Heart Rate 92 kali/ 88 kali/ 86 kali/ 92 kali/ 84 kali/ (HR) Menit Menit Menit Menit Menit Respiratory 24 kali/ 20 kali/ 22 kali/ 23 kali/ 20 kali/ Rate (RR) Menit Menit Menit Menit Menit Temperatur 36 o C 36,6 o C 36 o C 36,5 o C 36 o C Obat-obat yang digunakan pasien pada tanggal 10 Mei 15 Mei 2012 ditunjukkan pada Tabel 4.13

122 Tabel 4.13 Daftar Obat yang Digunakan Pasien pada tanggal 10 Mei 15 Mei 2012 Sediaan Tanggal Jenis Obat Dosis Rute Bentuk Kekuatan Novoravid Injeksi 100 IU/ ml 8 IU/8 jam Sk Ambroksol Sirup 15 mg/5 ml 45 mg/8 jam oral 11 Mei 2012 Captopril Tablet 12,5 mg 6,25 mg/12 jam oral s/d ISDN Tablet 5 mg 5 mg/ 8 jam oral 15 Mei 2012 Aspilet Tablet 80 mg 80 mg/24 jam oral Spironolakton Tablet 100 mg 100 mg/24 jam oral Alprazolam Tablet 0,5 mg 0,5 mg/24 jam oral Furosemid Tablet 40 mg 40 mg/12 jam oral Pengkajian Tepat Pasien Pengkajian tepat pasien pada tanggal 11 Mei 15 Mei 2012 dapat dilihat pada pengkajian tepat pasien pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 pada halaman 39 Pada tanggal 18 mei 2012 dilakukan kembali tes BTA dan hasilnya negatif. Maka pasien tidak didiaknosa TB paru. Secara fisik kondisi pasien mulai membaik, sesak dan batuk yang dialami pasien semakin membaik, cairan di dalam pleura sudah berkurang, pasien juga sudah dapat beraktivitas ringan, BAB sudah lancer tapi KGD tetap harus dikontrol, pasien sering mengalami kecemsan dan susah tidur Pengkajian Tepat Indikasi Pengkajian tepat indikasi pada tanggal 11 Mei 15 Mei 2012 yaitu furosemid, ambroksol, captopril, ISDN, aspilet dan novoravid dapat dilihat pada pengkajian tepat indikasi pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 pada halaman 39 namun, selain obat yang telah disebutkan di atas, pasien juga menggunakan obat lain yaitu alprazolam 0,5 mg.

123 Karena cairan di pleura sudah berkurang maka dosis furosemid diturunkan menjadi 40 mg/tablet dan diberikan secara oral. Alprazolam merupakan derivat triazolo benzodiazepin dengan efek cepat dan sifat umum yang mirip dengan diazepam. Alprazolam merupakan anti ansietas dan anti panik yang efektif. Mekanisme kerjanya yang pasti belum diketahui. Efek tersebut diduga disebabkan oleh ikatan alprazolam dengan reseptor-reseptor spesifik yang terdapat pada susunan saraf pusat. Secara klinis, semua senyawa benzodiazepin menyebabkan depresi susunan saraf pusat yang bervariasi tergantung pada dosis yang diberikan. Farmakokinetik Pada pemberian secara oral, alprazolam diabsorpsi dengan baik dan absorpsinya tidak dipengaruhi oleh makanan sehingga dapat diminum dengan atau tanpa makanan. Jadi pemberian obat ini sudah tepat indikasi Pengkajian Tepat Obat Pengkajian tepat obat yang digunakan pada tanggal 11Mei 15 Mei 2012 yaitu furosemid, spironolakton, ambroksol, novoravid, ISDN, aspilet dan captopril dapat dilihat pada pengkajian tepat obat pada tanggal 5 Mei 10 Mei 2012 Namun, selain obat yang telah disebutkan di atas, pasien juga menggunakan obat-obatan lain yaitu alprazolam. Obat ini digunakan karena keluhan pasien yang sulit tidur dan sering merasa gelisah Pengkajian Tepat Dosis Sesuai dengan tanggung jawabnya untuk menjamin tercapainya penggunaan dan pengelolaan obat secara rasional maka seorang farmasis perlu melakukan pengkajian obat dalam hal ketepatan dosis. Ketepatan dosis meliputi ketepatan cara pemberian, lama pemberian, saat pemberian dan interval dosis. Kajian ketepatan dosis dapat dilihat pada Tabel 4.14

124 Tabel 4.14 Pengkajian Tepat Dosis Tangal 10 Mei 15 Mei 2012 Jenis Obat/ Bentuk Sediaan / Kekuatan Sediaan Regimen Dosis Route Pemberia n Lama Pemberian Saat Pemberian Interval Pemberian Alprazolam tablet/ 0,5 mg/tablet (Depkes RI, 2007) 0,5 4,0 mg/hari (Depkes RI, 2007) Oral (Depkes RI, 2007) Tidak dinjurkan dalam jangka panjang (Depkes RI, 2007) Setelah makan (Tatro, 2003) Setiap 8 jam (Depkes RI, 2004) Furosemid/ tablet/ 40 mg/ampul (Depkes RI, 2007) maksimum 1 g/hari (Tatro, 2003) Oral (Depkes RI, 2007 (Depkes RI, 2007 Pagi hari (pukul 08 AM;02 PM) (Tatro, 2003) Setiap 12 jam (Depkes RI, 2007 Karena kondisi pasien yang semakin membaik, dan cairan pleura semakin berkurang maka furosemid injeksi diganti menjadi tablet furosemid dengan kekuatan 40 mg/ tablet. Dosis lazim untuk dewasa: mg setiap 24 jam, doisis ini dapat ditingkatkan dengan interval 6-8 jam. Dosis pemberian 40 mg setiap 12 jam sudah tepat. Alprazolam dengan kekuatan 0,5 mg/tablet. Dosis lazim untuk dewasa: 0,25 0,5 mg setiap 8 jam, dosis harus secara bertahap dikurangi, jika ingin menghentikan terapi atau menurunkan dosis hrian, dianjurkan, dosis harian yang diturunkan tidak lebih dari 0,5 mg setiap 3 hari. Jadi penggunaan alprazolam sudah tepat dosis Pengkajian Waspada Efek Samping Setiap obat memiliki efek samping dan interaksi obat yang tidak diinginkan dalam terapi sehingga pengkajian terhadap efek samping dan interaksi obat oleh apoteker menjadi sangat penting untuk membantu dalam mengoptimalkan terapi pasien. Efek

125 samping dan interaksi obat dari obat yang digunakan dalam terapi dapat dilihat pada Tabel Tabel 4.15 Efek samping dan interaksi obat tanggal Mei 2012 Jenis Obat Efek Samping Interaksi Obat Alprazolam Mengantuk, kelemahan otot, bingung, halusinasi (Depkes RI, 2007) Furosemid Hipotensi, serangan jantung, pusing, hipokalemia, hiokalemia, dermatitis (Depkes RI, 2007) Rekomendasi untuk Dokter Pada penanganan gagal jantung prinsip manajemen terapinya meliputi pengurangan beban kerja jantung, meningkatkan kinerja memompa jantung (kontraktilitas), dan juga mengontrol penggunaan garam (Andreoli, et. all., 1997). Pada gagal jantung kongestif, dalam jangka lama akan terjadi penebalan otot jantung (hipertrofi) yang akan memicu proses dekompensasi dan kematian sel jantung (Harahap, 2009). Untuk mencegah peningkatan kerusakan jantung dan menjaga kelangsungan hidup, perlu mengurangkan beban kerja jantung dengan penggunaan betabloker dan obat yang dapat meningkatkan kontraktilitas miokardial yaitu glikosida jantung. Penggunaan betabloker pada pasien gagal jantung kongestif telah terbukti dapat mengurangkan resiko angka kematian dan dapat mengontrol kecepatan ventrikel (SIGN,