LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI FARMASI RUMAH SAKIT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

Transkripsi

1 1 LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI FARMASI RUMAH SAKIT Di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN Disusun Oleh : Elva Yanti, S. Farm PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009

2 2 DAFTAR ISI Halaman JUDUL... i LEMBAR PENGESAHAN... KATA PENGANTAR... ii iii RINGKASAN... v DAFTAR ISI... vi DAFTAR TABEL... ix DAFTAR GAMBAR... x DAFTAR LAMPIRAN... xi BAB I PENDAHULUAN... 1 BAB II TINJAUAN UMUM RUMAH SAKIT Definisi Rumah Sakit Tugas Rumah Sakit Fungsi Rumah Sakit Klasifikasi Rumah Sakit Rekam Medik Panitia Farmasi dan Terapi Sistem Formularium Instalasi Farmasi Rumah Sakit Pelayanan Farmasi Minimal Pelayanan Farmasi Klinis... 19

3 3 2.9 Central Sterilization Supply Department (CSSD) BAB III TINJAUAN KHUSUS BPK RSU Dr. PIRNGADI MEDAN Sarana dan Prasarana Fisik... vi Struktur Organisasi Instalasi Farmasi BPK RSU Dr. Pirngadi Kota Medan Sub Instalasi Perbekalan Sub Instalasi Distribusi Pelayanan Farmasi Rawat Jalan Pelayanan Farmasi Rawat Inap Pelayanan Farmasi IGD Pelayanan Farmasi COT Distribusi Ruangan Sub Instalasi Administrasi Farmasi Klinik Instalasi CSSD BAB IV PEMBAHASAN BAB V STUDI KASUS Studi Kasus PENDAHULUAN Latar Belakang Tujuan Tinjauan Umum Kondisi Pasien Identitas pasien... 59

4 Keadaan Pasien Sewaktu Masuk RS Riwayat Penyakit Terdahulu Pemeriksaan yang Dilakukan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium Diagnosa Penyakit Terapi obat Tinjauan Umum Penyakit Anatomi Patofisiologi Sirosis hepatitis Penyebab hepatitis Komplikasi Hepatitis Parameter Biokimia Hati Sirosis Hati Sirosis Hati Dompensata Pneumonia Pembahasan Kesimpulan dan Saran Kesimpulan Saran BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran... 88

5 5 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN... 89

6 6 DAFTAR TABEL Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Fisik Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik sub bagian Hematologi Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik sub bagian Kimia Klinik Tabel 4. Hasil Pemeriksaan USG Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Lingkar Perut dan Berat Badan Pasien Tabel 6. Nilai Normal Untuk Masing-masing Pemeriksaan Laboratorium Halaman

7 7 DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 5.1 Sirosis dengan Asites Gambar 5.2 Hati Sehat dengan Hati Sirosis 78 x

8 8 DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Lampiran 3. Surat Pernyataan dan Bon Gantung Lampiran 4. Kartu Obat Lampiran 5. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi Lampiran 6. Formulir Pemakaian Pethidin di Kamar Bedah Lampiran 7. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika Lampiran 8. Surat Pesanan Psikotropika dan Narkotika Lampiran 9. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika Lampiran 10. Kartu Stok Lampiran 11. Laporan Penggunaan Narkotika Lampiran 12. Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi Lampiran 13. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi Lampiran 14. Catatan Pemberian Obat Lampiran 15. Hasil Diagnosa dan Terapi

9 9 BAB I PENDAHULUAN Undang-undang Kesehatan No. 23 tahun 1992, mendefinisikan kesehatan sebagai suatu keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Saat kesehatan terganggu maka dibutuhkan suatu upaya untuk memulihkan kesehatan tersebut. Menurut Kepmenkes No.1197 tahun 2004, upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Salah satu upaya kesehatan yang dilakukan pemerintah adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit yang antara lain dapat dicapai dengan penggunaan obat-obatan yang rasional dan berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang bermutu dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat (Siregar, 2004). Pelayanan farmasi rumah sakit dikelola oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan berkewajiban untuk mengadakan, menyiapkan, mendistribusikan obat yang aman dan rasional di rumah sakit di bawah pimpinan seorang apoteker, yang bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. 1

10 10 Mengingat pentingnya pelayanan farmasi di rumah sakit, maka calon apoteker perlu memahami dan mengenal peranan apoteker di rumah sakit, khususnya Instalasi Farmasi. Hal ini penting sebagai bekal bagi lulusan Program Pendidikan Profesi Apoteker apabila bekerja di rumah sakit. Dengan pertimbangan ini, Fakultas Farmasi USU Medan bekerjasama dengan RSUD Dr. Pirngadi Medan mengadakan Praktek Kerja Profesi bagi calon apoteker. Praktek Kerja Profesi ini meliputi: 1. Penerimaan materi tentang Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan dari : a. Kepala Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan b. Koordinator Farmasi Klinis c. Koordinator Perlengkapan d. Koodinator Distribusi e. Koordinator Pelayanan IGD f. Koordinator Pelayanan Pasien Askes g. Koordinator Pelayanan Pasien Jamkesmas 2. Mengikuti dan turut serta melaksanakan pendistribusian perbekalan farmasi serta melihat aktivitas dan peranan apoteker secara umum di RSUD Dr. Pirngadi Medan dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit khususnya. 3. Diskusi dengan Staf di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan. 4. Melakukan penyampaian informasi obat dan pendistribusian perbekalan farmasi untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.

11 11 5. Mengetahui sistem pengelolaan Instalasi Farmasi Rumah Sakit secara swakelola. 6. Mengetahui peran dan tugas CSSD di RSUD Dr. Pirngadi Medan. Tujuan Praktek Kerja Profesi ini adalah untuk melihat langsung pelaksanaan tugas dan fungsi apoteker di rumah sakit sehingga diharapkan kelak para calon apoteker mampu mengelola Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan meningkatkan peranan apoteker di rumah sakit pada masa yang akan datang.

12 12 BAB II TINJAUAN UMUM RUMAH SAKIT 2.1 Defenisi Rumah Sakit Rumah sakit adalah salah satu sarana kesehatan tempat menyelenggarakan upaya kesehatan dengan memberdayakan berbagai kesatuan personel terlatih dan terdidik dalam menghadapi dan menangani masalah medik untuk pemulihan dan pemeliharaan kesehatan yang baik. Adapun jenis-jenis rumah sakit adalah : 1. Rumah sakit umum Rumah sakit umum biasanya merupakan fasilitas yang mudah ditemui di suatu negara, dengan kapasitas rawat inap sangat besar untuk perawatan intensif ataupun jangka panjang, selain itu juga memiliki institusi perawatan darurat yang siaga 24 jam (ruang gawat darurat) untuk mengatasi bahaya dalam waktu secepatnya dan memberikan pertolongan pertama. Rumah sakit jenis ini juga dilengkapi dengan fasilitas bedah, bedah plastik, ruang bersalin, laboratorium dan sebagainya. Tetapi kelengkapan fasilitas ini bisa saja bervariasi sesuai kemampuan penyelenggaranya. 2. Rumah sakit terspesialisasi Rumah sakit jenis ini mencakup trauma center, rumah sakit anak, rumah sakit manula atau rumah sakit yang melayani kepentingan khusus seperti psikiatrik (psychiatric hospital), penyakit pernapasan dan lain-lain. 4

13 13 Rumah sakit bisa terdiri atas gabungan atau pun hanya satu bangunan. Kebanyakan mempunyai afiliasi dengan universitas atau pusat riset medis tertentu. 3. Rumah sakit penelitian/pendidikan Rumah sakit penelitian/pendidikan adalah rumah sakit umum yang terkait dengan kegiatan penelitian dan pendidikan di fakultas kedokteran pada suatu universitas/lembaga pendidikan tinggi. Biasanya rumah sakit ini dipakai untuk pelatihan dokter-dokter muda, uji coba berbagai macam obat baru atau teknik pengobatan baru. Rumah sakit ini diselenggarakan oleh pihak universitas/perguruan tinggi sebagai salah satu wujud pengabdian masyararakat/tri Dharma perguruan tinggi. 4. Rumah sakit lembaga/perusahaan Rumah sakit yang didirikan oleh suatu lembaga/perusahaan untuk melayani pasien-pasien yang merupakan anggota lembaga/karyawan perusahaan tersebut. Alasan pendirian bisa karena penyakit yang berkaitan dengan kegiatan lembaga tersebut (misalnya rumah sakit militer, lapangan udara), bentuk jaminan sosial/pengobatan gratis bagi karyawan, atau karena letak/lokasi perusahaan yang terpencil/jauh dari rumah sakit umum. Biasanya rumah sakit lembaga/perusahaan di Indonesia juga menerima pasien umum dan menyediakan ruang gawat darurat untuk masyarakat umum. 5. Klinik Fasilitas medis yang lebih kecil yang hanya melayani keluhan tertentu. Biasanya dijalankan oleh Lembaga Swadaya Masyarakat atau dokter-dokter yang

14 14 ingin menjalankan praktek pribadi. Klinik biasanya hanya menerima rawat jalan. Bentuknya bisa pula berupa kumpulan klinik yang disebut poliklinik. 2.2 Tugas Rumah Sakit Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No : 983/Menkes/SK/XI/1992, tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemeliharaan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan rujukan (Siregar, 2004). 2.3 Fungsi Rumah Sakit Dalam melaksanakan tugasnya, rumah sakit mempunyai berbagai fungsi yaitu menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan penunjang medik dan nonmedik, pelayanan dan asuhan keperawatan, pelayanan rujukan, pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan, serta administrasi umum dan keuangan (Siregar, 2004). Rumah sakit memiliki empat fungsi dasar, yaitu: pelayanan penderita, pendidikan, penelitian, dan kesehatan masyarakat. Keempat fungsi tersebut dapat diperinci menjadi pelayanan medik, pelayanan penunjang medik dan non medik, pelayanan dan asuhan keperawatan, pendidikan dan pelatihan, penelitian, kesehatan masyarakat dan pelayanan rujukan upaya kesehatan. Pelayanan Penderita Pelayanan penderita yang langsung di rumah sakit terdiri atas pelayanan medis, pelayanan farmasi dan pelayanan keperawatan. Pelayanan penderita melibatkan pemeriksaan dan diagnosa, pengobatan penyakit atau luka, pencegahan, rehabilitasi, perawatan dan pemulihan kesehatan.

15 15 Pendidikan dan Pelatihan Pendidikan sebagai suatu fungsi rumah sakit terdiri atas 2 bentuk utama: 1. Pendidikan dan/atau pelatihan profesi kesehatan. Yang mencakup dokter, apoteker, perawat, personel rekam medik, ahli gizi, teknisi sinar-x, laboran dan administrator rumah sakit. 2. Pendidikan dan/atau pelatihan penderita. Hal ini mencakup: a. Pendidikan khusus dalam bidang rehabilitasi, psikiatri sosial dan fisik. b. Pendidikan khusus dalam perawatan kesehatan, misalnya: mendidik penderita diabetes atau penderita kelainan jantung untuk merawat penyakitnya. c. Pendidikan tentang obat untuk meningkatkan kepatuhan, mencegah penyalahgunaan obat dan salah penggunaan obat dan untuk meningkatkan hasil terapi yang optimal dengan penggunaan obat yang sesuai dan tepat. Penelitian Rumah sakit melakukan penelitian sebagai suatu fungsi dengan maksud utama, yaitu: 1. Memajukan pengetahuan medik tentang penyakit dan peningkatan/perbaikan pelayanan rumah sakit. 2. Ditujukan pada tujuan dasar dari pelayanan kesehatan yang lebih baik bagi penderita. Misalnya: pengembangan dan penyempurnaan prosedur pembedahan yang baru.

16 16 Kesehatan Masyarakat Tujuan utama dari fungsi rumah sakit sebagai sarana kesehatan masyarakat adalah membantu komunitas dalam mengurangi timbulnya kesakitan dan meningkatkan kesehatan umum penduduk. Apoteker rumah sakit mempunyai peluang memberi pelayanan pada fungsi ini dengan mengadakan brosur informasi kesehatan, pelayanan pada penderita rawat jalan dengan memberi konseling tentang penggunaan obat yang aman dan tindakan pencegahan keracunan. Pelayanan Rujukan Upaya Kesehatan Pelayanan rujukan upaya kesehatan yaitu suatu upaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah yang timbul kepada pihak yang mempunyai fasilitas lebih lengkap dan mempunyai kemampuan lebih tinggi (Siregar, 2004). 2.4 Klasifikasi Rumah Sakit Rumah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kriteria sebagai berikut: 1. Berdasarkan kepemilikan A. Rumah sakit pemerintah, terdiri dari: Rumah Sakit yang langsung dikelola oleh Departemen Kesehatan : a. Rumah Sakit Pemerintah Daerah b. Rumah Sakit Militer c. Rumah Sakit Badan Usaha Milik Negara (BUMN) B. Rumah sakit swasta yang dikelola oleh masyarakat.

17 17 2. Berdasarkan jenis pelayanan Berdasarkan jenis pelayanannya, rumah sakit terdiri atas: a. Rumah Sakit Umum, memberi pelayanan kepada pasien dengan beragam jenis penyakit. b. Rumah Sakit Khusus, memberi pelayanan pengobatan untuk pasien dengan kondisi medik tertentu baik bedah maupun non bedah. Contoh: rumah sakit kanker, rumah sakit jantung. 3. Berdasarkan afiliasi pendidikan Terdiri atas 2 jenis rumah sakit, yaitu: a. Rumah Sakit pendidikan, yaitu rumah sakit yang menyelenggarakan program latihan untuk berbagai profesi. b. Rumah Sakit non pendidikan, yaitu rumah sakit yang tidak memiliki hubungan kerjasama dengan universitas. Klasifikasi Rumah Sakit Umum Pemerintah Rumah Sakit Umum Pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan menjadi rumah sakit kelas A, B, C, dan D. Klasifikasi tersebut didasarkan pada unsur pelayanan, ketenagaan, fisik dan peralatan. 1. Rumah sakit umum kelas A, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik spesialistik luas dan subspesialistik luas. 2. Rumah sakit umum kelas B, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik sekurang-kurangnya sebelas spesialistik dan subspesialistik terbatas.

18 18 3. Rumah sakit umum kelas C, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik spesialistik dasar. 4. Rumah sakit umum kelas D, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik dasar. 2.5 Rekam Medik Rekam medik adalah sejarah ringkas, jelas dan akurat dari kehidupan dan kesakitan penderita, ditulis dari sudut pandang medik. Defenisi rekam medik menurut Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang penderita selama dirawat di rumah sakit, baik yang dirawat inap maupun rawat jalan. Setiap rumah sakit dipersyaratkan mengadakan dan memelihara rekam medik yang memadai dari setiap pasien, baik untuk pasien rawat inap maupun pasien rawat jalan. Rekam medik itu harus didokumentasikan secara akurat, mudah ditelusuri kembali dan lengkap informasi. Suatu rekam medik yang lengkap mencakup data identifikasi dan sosiologi, sejarah famili pribadi, sejarah kesakitan yang sekarang, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, seperti konsultasi, data laboratorium klinis, pemeriksaan sinar X dan pemeriksaan lain, diagnosa kerja, penanganan medik atau bedah, patologi mikroskopik dan nyata, kondisi pada waktu pembebasan, tindak lanjut dan temuan otopsi.

19 19 Kegunaan rekam medik; a. Digunakan sebagai dasar perencanaan dan keberlanjutan perawatan penderita. b. Merupakan suatu sarana komunikasi antara dokter dan setiap profesional yang berkontribusi pada perawatan penderita. c. Melengkapi bukti dokumen terjadinya/penyebab penyakit penderita dan penanganan/pengobatan selama dirawat di rumah sakit. d. Digunakan sebagai dasar untuk kaji ulang studi dan evaluasi perawatan yang diberikan kepada penderita. e. Membantu perlindungan kepentingan hukum penderita, rumah sakit dan praktisi yang bertanggung jawab. f. Menyediakan data untuk digunakan dalam penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar perhitungan biaya, dengan menggunakan rekam medik, bagian keuangan dapat menetapkan besarnya biaya pengobatan seorang penderita (Siregar, 2004). 2.6 Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) PFT adalah organisasi yang berada di bawah komite medik rumah sakit yang diketuai oleh dokter dan dibantu seorang sekretaris yaitu apoteker dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS). Anggota PFT terdiri dari dokter yang mewakili Staf Medik Fungsional (SMF) dan apoteker yang mewakili farmasi serta tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. PFT rumah sakit bertugas membantu direktur rumah sakit dalam menentukan kebijakan pengobatan dan penggunaan obat. Tujuan pembentukan PFT dalam pelayanan farmasi rumah sakit adalah untuk menentukan kebijakan-

20 20 kebijakan mengenai pemilihan obat, penggunaan obat serta evaluasinya. Melengkapi staf profesional dibidang kesehatan dengan pengetahuan terbaru yang berhubungan dengan obat dan penggunaan obat sesuai dengan kebutuhan. Menurut SK Menkes No. 1197/Menkes/SK/X/2004 fungsi dan ruang lingkup PFT terkait dengan perannya dalam pelayanan farmasi rumah sakit adalah: a. Mengembangkan formularium di rumah sakit dan merevisinya. Pemilihan obat untuk dimasukkan dalam formularium harus didasarkan pada evaluasi secara subjektif terhadap efek terapi, keamanan serta harga obat dan juga harus meminimalkan duplikasi dalam tipe obat, kelompok dan produk obat yang sama. b. PFT harus mengevaluasi untuk menyetujui atau menolak produk obat baru atau dosis obat yang diusulkan oleh anggota staf medis. c. Menetapkan pengelolaan obat yang digunakan di rumah sakit dan yang termasuk dalam kategori khusus. d. Membantu Instalasi Farmasi dalam mengembangkan tinjauan terhadap kebijakan-kebijakan dan peraturan-peraturan mengenai penggunaan obat di rumah sakit sesuai peraturan yang berlaku secara lokal maupun nasional. e. Melakukan tinjauan terhadap penggunaan obat di rumah sakit dengan mengkaji medical record dibandingkan dengan standar diagnosa dan terapi. Tinjauan ini dimaksudkan untuk meningkatkan terus menerus penggunaan obat secara rasional. f. Mengumpulkan dan meninjau laporan mengenai efek samping obat.

21 21 g. Menyebarluaskan ilmu pengetahuan yang menyangkut obat kepada staf medis dan perawat. Peran apoteker dalam panitia PFT sangat strategis dan penting karena semua kebijakan dan peraturan dalam mengelola dan menggunakan obat diseluruh unit di rumah sakit ditentukan dalam panitia ini. Agar dapat mengemban tugasnya secara baik dan benar, para apoteker harus secara mendasar dan mendalam dibekali dengan ilmu farmakologi, farmakologi klinik, farmakoepidemiologi dan farmakoekonomi disamping ilmu-ilmu lain yang sangat dibutuhkan untuk memperlancar hubungan profesionalnya dengan para petugas kesehatan lain di rumah sakit. 2.7 Sistem Formularium Sistem formularium adalah suatu metode yang digunakan staf medik di suatu rumah sakit untuk mengevaluasi, menilai dan memilih produk obat yang dianggap paling berguna dalam perawatan penderita. Obat yang ditetapkan dalam formularium harus tersedia di IFRS (Siregar, 2004). Sistem formularium merupakan sarana penting dalam memastikan mutu penggunaan obat dan pelegalisasian harganya. Sistem formularium menetapkan pengadaan, penulisan dan pemberian suatu obat dengan nama dagang atau obat dengan nama generik apabila obat itu tersedia dalam dua nama tersebut. Kegunaan sistem formularium di rumah sakit: a. Membantu meyakinkan mutu dan ketepatan penggunaan obat di rumah sakit. b. Sebagai bahan edukasi bagi staf medik tentang terapi obat yang tepat.

22 22 c. Memberi ratio manfaat yang tinggi dengan biaya yang minimal (Siregar, 2004). 2.8 Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) IFRS adalah suatu unit di rumah sakit yang merupakan fasilitas penyelenggaraan kefarmasian di bawah pimpinan seorang farmasis dan memenuhi persyaratan secara hukum untuk mengadakan, menyediakan, dan mengelola seluruh aspek penyediaan perbekalan kesehatan di rumah sakit yang berintikan pelayanan produk yang lengkap dan pelayanan farmasi klinik yang sifat pelayanannya berorientasi kepada kepentingan penderita. Berdasarkan SK Menkes RI No.134/Menkes/Per/I/1978, farmasi rumah sakit bertugas mengelola: peracikan, penyimpanan, dan penyaluran obat-obatan, gas medik serta bahan kimia, penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan. Sedangkan fungsi farmasi rumah sakit adalah memberikan pelayanan yang bermutu dengan ruang lingkup yang berorientasi pada kepentingan masyarakat meliputi 2 fungsi yaitu : pelayanan farmasi minimal dan pelayanan farmasi klinis Pelayanan Farmasi Minimal Dalam pelaksanaannya, pelayanan farmasi minimal dibagi atas: a. Produksi Pelayanan farmasi yang berorientasi pada produk yaitu mengelola perbekalan farmasi yang efektif dan efisien mulai dari perbekalan (perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan), produksi, pendistribusian dan evaluasi penggunaan perbekalan farmasi dan administrasi.

23 23 IFRS memproduksi produk steril dan non steril serta pengemasan kembali. Produk steril yang dibuat seperti aquadest steril dan pencampuran obat suntik, Total Parenteral Nutrisi (TPN) dan injeksi. Sedangkan produk non steril terdiri dari pembuatan pulvis, pulveres, pengenceran alkohol, formalin, H 2 O 2 dan pengemasan kembali. Produksi Instalasi Farmasi perlu diadakan karena obat-obat yang dikehendaki dalam bentuk tertentu atau obat-obat dengan formulasi dan konsentrasi yang khusus, misalnya: pembuatan pulvis dan pulveres untuk anakanak. b. Perbekalan Perbekalan dilaksanakan oleh unit pelaksana IFRS yang meliputi pengadaan dan penyimpanan perbekalan farmasi. Pengadaan merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah dan harga perbekalan farmasi. Pengadaan bertujuan untuk mendapatkan jenis dan jumlah sesuai dengan kebutuhan dan anggaran serta menghindari kekosongan obat. Pedoman perencanaan berdasarkan: Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN), formularium, standar terapi rumah sakit dan ketentuan setempat yang berlaku. Data catatan medik. Anggaran yang tersedia. Penetapan prioritas. Siklus penyakit. Sisa stok.

24 24 Data pemakaian periode lalu. Perencanaan pengembangan. Pengadaan perbekalan farmasi merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan. Pembelian perbekalan farmasi berpedoman pada: Surat pesanan yang ditanda tangani oleh apoteker. Barang harus berasal dari sumber dan jalur distribusi yang resmi. Perjanjian pembayaran. Kualitas barang. Penyimpanan perbekalan farmasi merupakan kegiatan pengaturan sediaan farmasi di dalam ruang penyimpanan dengan tujuan untuk: 1. Menjamin mutu tetap baik, yaitu kondisi penyimpanan disesuaikan dengan sifat obat, misalnya dalam hal suhu, kelembaban, cahaya. 2. Memudahkan dalam pencarian, misalnya disusun berdasarkan abjad. 3. Memudahkan pengawasan persediaan atau stok dan barang kadaluarsa, yaitu disusun berdasarkan FIFO (First In First Out). 4. Menjaga keamanan obat, misalnya obat narkotik dan psikotropik harus disimpan dalam lemari khusus. 5. Menjamin pelayanan yang cepat dan tepat. c. Distribusi Distribusi merupakan serangkaian kegiatan dalam rangka penyaluran obatobatan dan alat kesehatan. Distribusi obat rumah sakit dilakukan untuk melayani: 1. Pasien rawat jalan

25 25 Pasien atau keluarga pasien langsung menerima obat dari Instalasi Farmasi sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter. 2. Pasien rawat inap Ada 3 sistem pendistribusian pada pasien rawat inap, yaitu: a. Resep perorangan (Individual Prescription) Sistem ini memungkinkan semua resep dokter dapat dianalisis langsung oleh apoteker dan terjalin kerja sama antara dokter, apoteker, perawat dan pasien. Keuntungan sistem ini adalah: Resep dapat dikaji lebih dahulu oleh apoteker Ada interaksi antara apoteker, dokter dan perawat Adanya pelegalisasian persediaan Kelemahan sistem ini adalah: Bila obat berlebih maka pasien harus membayarnya Obat dapat terlambat sampai ke pasien b. Floor stock Pada sistem ini perbekalan farmasi diberikan kepada masing-masing unit perawatan sebagai persediaan. Sistem ini memungkinkan perbekalan farmasi tersedia bila diperlukan. Misalnya untuk persediaan obat-obat emergensi. Keuntungan sistem ini adalah: Obat yang dibutuhkan cepat tersedia. Meniadakan obat yang diretur. Pasien tidak harus membayar obat yang lebih.

26 26 Tidak perlu tenaga yang banyak. Kelemahan sistem ini adalah: Sering terjadi kesalahan, seperti kesalahan peracikan oleh perawat atau adanya kesalahan penulisan etiket. Persediaan obat di ruangan harus banyak. Kemungkinan kehilangan dan kerusakan obat lebih besar. c. Unit dose Didefinisikan sebagai obat-obatan yang diminta, disiapkan, digunakan dan dibayar dalam unit dosis tunggal, yang berisi obat dalam jumlah tertentu yang telah ditetapkan untuk satu kali pemakaian. Sistem ini melibatkan kerjasama antara dokter, apoteker dan perawat. Keuntungan sistem ini adalah: Pasien hanya membayar obat yang dipakai. Tidak ada kelebihan obat atau alat yang tidak dipakai di ruangan perawat. Menciptakan pengawasan ganda oleh apoteker dan perawat. Kerusakan dan kehilangan obat hampir tidak ada. d. Kombinasi dari beberapa sistem pendistribusian di atas. e. Administrasi Administrasi yang teratur sangat dibutuhkan untuk menjamin terselenggaranya sistem pembukuan yang baik. Oleh karena itu tugas administrasi di Instalasi Farmasi dikoordinir oleh koordinator yang bertanggung jawab langsung kepada kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit.

27 Pelayanan Farmasi Klinis Pelayanan farmasi klinis adalah praktek kefarmasian berorientasi kepada pasien lebih dari orientasi kepada produk, dengan penerapan pengetahuan dan keahlian farmasi dalam membantu memaksimalkan efek obat dan meminimalkan toksisitas bagi pasien secara individual. Tujuan pelayanan farmasi klinis adalah meningkatkan keuntungan terapi obat dan mengoreksi kekurangan yang terdeteksi dalam proses penggunaan obat karena itu tujuan farmasi klinis adalah meningkatkan dan memastikan kerasionalan, kemanfaatan dan keamanan terapi obat. Menurut SK Menkes RI No.436/MenKes/SK/VI/1993 pelayanan farmasi klinis meliputi: Melakukan konseling Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Pencampuran obat suntik secara aseptik Menganalisa efektivitas biaya secara farmakoekonomi Penentuan kadar obat dalam darah Penanganan obat sitostatika Penyiapan Total Parenteral Nutrisi (TPN) Pemantauan dan pengkajian penggunaan obat Pendidikan dan penelitian (Aslam, 2003). 2.9 Central Sterilization Supply Department (CSSD) Sterilisasi adalah suatu proses yang bertujuan untuk menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospora dan dapat dilakukan dengan proses kimia maupun fisika (Depkes RI, 2001).

28 28 Rumah sakit sebagai institusi penyedia pelayanan kesehatan berupaya untuk mencegah terjadinya resiko infeksi bagi pasien dan petugas rumah sakit. Salah satu indikator keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit adalah rendahnya angka infeksi nosokomial di rumah sakit. Untuk mencapai keberhasilan tersebut, maka perlu dilakukan pengendalian infeksi di rumah sakit (Depkes RI, 2001). Central Sterilization Supply Department (CSSD) atau Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi merupakan satu unit/departemen dari rumah sakit yang menyelenggarakan proses pencucian, pengemasan, sterilisasi terhadap semua alat atau bahan yang dibutuhkan dalam kondisi steril (Depkes RI, 2001). Berdirinya CSSD di rumah sakit dilatar belakangi oleh: a. Besarnya angka kematian akibat infeksi nosokomial b. Kuman mudah menyebar, mengkontaminasi benda dan menginfeksi manusia di lingkungan rumah sakit. c. Merupakan salah satu pendukung jaminan mutu pelayanan rumah sakit, maka peran dan fungsi CSSD sangat penting. CSSD merupakan pusat pelayanan kebutuhan steril untuk seluruh unit-unit rumah sakit yang membutuhkan. Tujuan adanya CSSD di rumah sakit adalah : a. Mengurangi infeksi nosokomial dengan menyediakan peralatan yang telah mengalami pensortiran, pencucian dan sterilisasi dengan sempurna. b. Memutuskan mata rantai penyebaran kuman di lingkungan rumah sakit. c. Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi terhadap produk yang dihasilkan. Tugas utama CSSD di rumah sakit adalah : a. menyediakan peralatan medis untuk perawatan pasien.

29 29 b. melakukan proses sterilisasi alat/bahan. c. mendistribusikan alat-alat yang dibutuhkan oleh ruang perawatan, kamar operasi, dan ruang lain yang membutuhkan. d. berpartisipasi dalam pemilihan peralatan dan bahan yang aman, efektif, dan bermutu. e. mempertahankan stok inventory yang memadai untuk keperluan perawatan f. mempertahankan standar yang ditetapkan. g. mendokumentasikan setiap aktivitas pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi sebagai bagian dari program upaya pengendalian mutu. h. melakukan penelitian terhadap hasil sterilisasi dalam rangka pencegahan dan pengendalian infeksi bersama dengan panitia pengendalian infeksi nosokomial. i. memberikan penyuluhan tentang hal-hal yang berkaitan dengan masalah sterilisasi. j. menyelenggarakan pendidikan dan pengembangan staf instalasi CSSD baik yang bersifat intern dan ekstern. k. mengevaluasi hasil sterilisasi (Depkes RI, 2001).

30 30 BAB III TINJAUAN KHUSUS RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN 3.1 Sarana dan Prasarana Fisik Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan didirikan pada tanggal 11 Agustus 1928 dan mulai beroperasi pada tahun Sejak tanggal 27 Desember 2001 dikelola oleh Pemerintah Kota Medan dan berstatus swadana bagi Rumah Sakit serta swakelola bagi Instalasi Farmasi. Peraturan Daerah Kota Medan nomor 3 tahun 2009 merubah BPK (Badan pelayanan Kesehatan) RSU Dr. Pirngadi menjadi RSUD (Rumah Sakit Umum Daerah) Dr. Pirngadi Kota Medan. RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan adalah rumah sakit kelas B pendidikan yang mempunyai fasilitas dan kemampuan medis spesialis dasar, spesialis luas dan beberapa subspesialis. RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan terletak di Jl. Prof. H. M. Yamin, Kelurahan Perintis Kecamatan Medan Timur. Kepegawaian RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan meliputi tenaga medis, apoteker, tenaga keperawatan, tenaga gizi, tenaga non medis dan tenaga umum. 3.2 Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Medan dipimpin oleh seorang Direktur yang dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh wakil direktur yang merupakan jabatan struktural yaitu: 1. Wakil Direktur Bidang Administrasi Umum 2. Wakil Direktur Bidang pelayanan Medis dan Keperawatan 3. Wakil Direktur Bidang Sumber Daya Manusia dan Pendidikan

31 31 Selain itu Direktur RSUD Dr. Pirngadi Medan juga di bantu oleh staf jabatan fungsional yang terdiri dari Staf Medik Fungsional dan Instalasi yang bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit. Instalasi bertanggung jawab kepada Wakil Direktur. Salah satu instalasi tersebut adalah Instalasi Farmasi yang bertugas mengatur dan menyelenggarakan semua kegiatan kefarmasian di rumah sakit 3.3 Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Instalasi Farmasi Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan merupakan salah satu unit fungsional yang dipimpin oleh seorang apoteker dan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab secara langsung kepada Wakil Direktur bidang administrasi umum. Dalam melaksanakan tugasnya Instalasi Farmasi mempunyai moto bahwa obat yang bermutu dan terjangkau adalah yang utama. Instalasi Farmasi juga menetapkan visi dan misi untuk mencapai target yang diinginkan yaitu: Visi Menyelenggarakan pelayanan kefarmasian yang cepat, tepat dan bermutu dalam menunjang RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan mantap 2010 (mandiri, tangguh, profesional). Misi 1. Melakukan pengelolaan farmasi produk yang meliputi: a. Menyediakan dan memberi pelayanan akan obat-obatan yang bermutu dengan harga terjangkau oleh masyarakat dengan mengutamakan pemberian obat generik berlogo.

32 32 b. Menyediakan alat kesehatan yang bermutu baik dengan harga yang terjangkau bagi masyarakat terutama pasien di rumah sakit. 2. Menyelenggarakan informasi obat kepada pasien dan tenaga medis yang membutuhkannya di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan sebagai salah satu bentuk pelayanan farmasi klinis. 3. Mengembangkan pelayanan farmasi klinis: - Melakukan konseling - Monitoring Efek Samping Obat (MESO) - Pencampuran obat secara aseptis - Menganalisa efektivitas biaya - Penentuan kadar obat dalam darah - Penanganan obat sitostatik - Penyiapan Total Parenteral Nutrisi (TPN) - Pemantauan penggunaan obat - Pengkajian penggunaan obat 4. Mengadakan perbaikan pelayanan farmasi produk dan farmasi klinis secara terus menerus dan berkesinambungan Sub Instalasi Perbekalan Sub Instalasi Perbekalan Farmasi dipimpin oleh seorang apoteker dan bertugas untuk membantu dan menunjang fungsi IFRS dalam hal perencanaan, pengadaan dan penyimpanan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan rumah sakit. Sejak Juli 2002 telah ditetapkan bahwa pengelolaan perbekalan farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dilakukan secara swakelola, yaitu melalui Surat Keputusan Walikota Medan No. 440/1319K/2002.

33 33 Sub Instalasi Perbekalan dibagi 2 bagian, yaitu : a. Unit Perencanaan dan Pengadaan Unit Perencanaan dan Pengadaan mempunyai tugas yaitu: Merencanakan seluruh kebutuhan rumah sakit akan perbekalan farmasi dan alat kesehatan yang didasarkan atas data pemakaian periode yang lalu, sisa stok, siklus penyakit dan kemudian ditambahkan sebesar 10%. Memesan dan menyediakan permintaan perbekalan farmasi untuk kebutuhan rumah sakit. Unit perencanaan dan pengadaan melakukan pemesanan kebutuhan bahanbahan obat dan alat kesehatan untuk stok selama 1 bulan berdasarkan permintaan dari gudang, kecuali ada permintaan khusus yang mendesak. Prinsip pengadaan perbekalan farmasi yaitu tersedianya seluruh kebutuhan perbekalan farmasi dengan jenis dan jumlah yang memadai. Proses pengadaan kebutuhan perbekalan farmasi dapat dijelaskan melalui tahap berikut: 1. Sub Instalasi Distribusi meminta barang ke gudang dengan menyerahkan formulir B2 (Formulir Daftar Permintaan dan Pengeluaran farmasi). Jika barang yang diminta hampir habis (dilihat dari kartu stok gudang dan daftar permohonan pembelian dari gudang) maka gudang membuat Permohonan Pembelian Barang dan menyerahkannya pada unit pengadaan. 2. Unit pengadaan memesan perbekalan farmasi dengan menggunakan surat pesanan/order pembelian kepada PBF setelah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi dan Direktur Rumah sakit. Untuk obat Askes, surat pesanan selain ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit juga harus diketahui oleh pihak PT.

34 34 Askes. Pemesanan obat-obat Askes sesuai dengan DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) pada PBF yang telah ditentukan. 3. Untuk pengadaan obat golongan narkotika (seperti codein, pethidin) dan psikotropika (seperti diazepam, luminal) dilakukan oleh unit pengadaan menggunakan form N-9 kepada PT. Kimia Farma dengan surat pesanan yang ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi. 4. Barang pesanan kemudian diantar oleh PBF ke gudang dengan membawa faktur pembelian. Oleh petugas unit gudang barang diperiksa kesesuaiannya dengan faktur dan surat pesanan, meliputi : jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, nomor batch dan kondisi barang. Barang yang diterima dibukukan pada Buku Barang Masuk dan Kartu Stok, kemudian faktur ditandatangani oleh unit gudang. Jika barang yang diterima tidak sesuai dengan faktur maka barang akan dikembalikan. 5. Pihak PBF mengantar tagihan dengan melengkapi berkas-berkas yaitu kuitansi, faktur, order pembelian, SSP PPN, SSP PPh, yang dibuat masingmasing rangkap lima. unit pengadaan memeriksa apakah surat pesanan dengan faktur barang masuk sudah sesuai. Jika semua berkas tagihan susah sesuai dan disetujui Direktur rumah sakit maka bendahara dapat melakukan pembayaran kepada PBF sesuai kuitansi tagihan. b. Unit Gudang Unit gudang bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi. Ada dua jenis gudang yaitu:

35 35 1. Gudang obat-obatan Bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi misalnya sediaan parenteral, sediaan oral, sediaan topikal dan lain-lain. Gudang obat-obatan terbagi dua yaitu gudang obat Askes dan gudang obat swakelola. Penyusunan obat-obatan dilakukan berdasarkan bentuk sediaan dan diurutkan berdasarkan abjad. 2. Gudang alat kesehatan habis pakai. Bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi dan alat-alat kesehatan habis pakai seperti plester, kapas, infuse set, dan lainlain. Bahan-bahan cairan seperti alkohol, formalin, H 2 O 2, juga disimpan di gudang alat kesehatan habis pakai. Pihak gudang mencatat dan meminta perbekalan farmasi yang persediaannya hampir habis ke pengadaan setiap 1 bulan sekali yang ditulis dalam lembar Permohonan Pembelian Barang Medis (Formulir P.1) rangkap dua. Akan tetapi pada keadaan tertentu, permintaan perbekalan farmasi ke pengadaan dapat dilakukan lebih dari satu kali dalam satu bulan. Setelah Permohonan Pembelian Barang Medis dikirim ke pengadaan, maka pengadaan membuat order pembelian. PBF mengantar barang yang diorder disertai faktur rangkap 7. Satu lembar untuk gudang, satu lembar untuk pengadaan (faktur untuk pengadaan harus mendapat persetujuan dari gudang), lima lembar untuk pembayaran. Oleh petugas gudang, barang diperiksa kesesuaiannya dengan faktur dan surat pesanan meliputi: jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, nomor batch, kondisi barang. Apabila telah sesuai maka barang yang diantar dicatat di buku barang masuk disertai potongan harganya, kemudian dicatat di kartu stok gudang. Harga

36 36 di buku barang masuk gudang sudah disesuaikan dengan Harga Pokok Penjualan (HPP) yaitu harga modal ditambah PPn 10%. Keluar masuknya perbekalan farmasi dari gudang harus dicatat dalam Buku Besar Barang Masuk dan Barang Keluar kemudian dicatat dalam kartu stok gudang. Penyimpanan dan pengeluaran perbekalan farmasi dan alat kesehatan berdasarkan prinsip FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out). Obat-obat narkotika dan psikotropika disimpan di dalam lemari khusus di gudang alat kesehatan. Obat-obat yang penyimpanannya pada suhu tertentu seperti serum, vaksin dan supositoria disimpan dalam lemari pendingin. Setiap akhir bulan petugas gudang membuat laporan sisa stok dan menghitung jumlah dan kondisi perbekalan farmasi dan alat kesehatan di gudang Sub Instalasi Distribusi Sub Instalasi Distribusi di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dipimpin oleh seorang apoteker. Distribusi obat dan alat kesehatan (perbekalan farmasi) merupakan fungsi utama pelayanan farmasi rumah sakit. Hal terpenting yang harus diperhatikan adalah menjamin pemberian obat yang benar dan tepat kepada pasien sesuai dengan dosis dan jumlah yang tertulis pada resep atau kartu obat. Sistem distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap dilakukan berdasarkan resep perorangan (Individual Prescription). Untuk pasien rawat inap umum dilakukan berdasarkan pada kartu obat, sedangkan untuk pasien rawat inap Askes, Jamkesmas, Medan sehat, korban bencana alam dilakukan berdasarkan One Day Dose Dispensing (ODDD). Namun untuk

37 37 memenuhi permintaan perbekalan farmasi pada sore dan malam hari (emergency) dilakukan sistem floor stock. One Day Dose Dispensing (ODDD) merupakan sistem distribusi sesuai dengan jumlah yang ditetapkan untuk satu hari pemakaian. Sistem ini melibatkan apoteker dalam memonitor penyampaian seluruh perbekalan farmasi kepada pasien sehingga penggunaan obat yang rasional dan efektif dapat tercapai. Secara umum sistem pemasukan dan pengeluaran perbekalan farmasi pada sub instalasi distribusi adalah sebagai berikut: Sub instalasi distribusi meminta perbekalan farmasi ke gudang berdasarkan besarnya kebutuhan rumah sakit dan keadaan stok barang setiap minggu melalui formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Formulir ini terdiri atas 3 rangkap, yaitu lembar bewarna putih untuk bagian administrasi, lembar kuning untuk bagian distribusi dan lembar merah jambu untuk bagian gudang Sub instalasi distribusi menerima barang dari gudang dan menyalurkannya ke ruangan. Ruangan meminta barang ke sub instalasi farmasi dengan menyerahkan formulir B-2 (Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi) yang terdiri atas 3 rangkap. Lembar berwarna putih diberikan pada bagian administrasi, lembar kuning untuk ruangan yang bersangkutan dan lembar merah jambu sebagai arsip bagi sub instalasi distribusi. Sistem pengawasan terhadap pemasukan dan pengeluaran barang ke dan dari sub instalasi distribusi dilakukan dengan cara cross check dengan pihak sub instalasi administrasi setiap bulan.

38 38 Pelaksanaan pendistribusian perbekalan farmasi dilakukan melalui : a. Pelayanan farmasi pasien Umum, Askes, Jamkesmas, Medan sehat rawat inap dan rawat jalan b. Apotek satelit Instalasi Gawat Darurat (IGD) c. Apotek Satelit Central Operation Theatre (COT) d. Distribusi ruang perawatan/poliklinik Pelayanan Farmasi Rawat Jalan Pelayanan farmasi rawat jalan melayani pasien umum, pasien Askes, Jamkesmas dan Medan sehat. Permintaan obat dengan menggunakan resep. Pasien umumnya berasal dari poliklinik seperti poliklinik paru, mata, gigi, neurologi, obgin dan lain-lain. a. Prosedur pelayanan farmasi pasien umum Pasien umum adalah masyarakat umum yang datang untuk berobat ke rumah sakit dan harus membayar pengobatannya sendiri karena tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun. Adapun prosedur pelayanannya adalah sebagai berikut: 1. Pasien memberi resep kepada apoteker. 2. Resep diberi harga dan diinformasikan kepada pasien. Jika pasien setuju maka obat segera disiapkan. 3. Obat diserahkan beserta kuitansi (rangkap dua) dimana lembar asli diberikan pada pasien dan lembar berikutnya sebagai pertinggal di apotek. 4. Resep asli dan kuitansi disimpan pihak apotek untuk diserahkan ke bagian administrasi agar diperiksa kembali dan diarsipkan. Nomor resep sesuai

39 39 dengan nomor kuitansi. Uang yang diterima akan diambil oleh juru pungut keesokan harinya. c. Prosedur pelayanan farmasi pasien Jamkesmas dan Medan Sehat Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) adalah suatu program pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Peserta Jamkesmas adalah semua anggota keluarga yang ada dalam satu kartu keluarga yang dinyatakan miskin oleh lurah setempat. Medan sehat (MS) adalah salah satu program pemerintah daerah kota Medan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi warga kota Medan yang tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun (Jamkesmas atau Askes). Untuk pasien Jamkesmas dan Medan Sehat, pemberian obat berdasarkan formularium Jamkesmas. Penagihan biaya dilakukan satu bulan sekali setelah semua berkas dan data-data terkumpul dan telah diperiksa oleh apoteker dan disetujui oleh Kepala Instalasi Farmasi. Selain itu ada beberapa syarat yang berlaku untuk pasien Jamkesmas dan Medan Sehat diantaranya: a. Pasien Medan Sehat: - Membawa resep yang sudah disetujui oleh komite medik - Membawa fotokopi KTP dan Kartu kelurga - Memiliki Surat Jaminan Kesehatan (SJP) - Protokol terapi untuk obat-obat khusus dan hasil pemeriksaan laboratorium. b. Pasien Jamkesmas : - Kertas resep rangkap tiga

40 40 - Membawa fotokopi kartu jamkesmas - Memiliki SJP - Protokol terapi untuk obat-obat khusus dan hasil pemeriksaan laboratorium. Berikut adalah prosedur pelayanan farmasi pasien Jamkesmas dan Medan Sehat: 1. Pasien Jamkesmas dan pasien Medan Sehat dari poliklinik datang ke pelayanan farmasi. 2. Petugas farmasi memeriksa kelengkapan resep, memberi nomor pada resep, memberi nomor antrian pada pasien dan mencatat di buku. 3. Legalisasi resep oleh tim legalisasi 4. Menyiapkan obat, memasukkan kedalam wadah dan memberi etiket 5. Petugas farmasi memberikan obat kepada pasien sambil menginformasikan cara pemakaian obat. 6. Pasien menandatangani daftar Catatan Pemberian Obat (CPO) Pelayanan Farmasi Rawat Inap Pelayanan farmasi rawat inap melayani pendistribusian obat untuk pasien umum, Askes, Jamkesmas, Medan Sehat, pasien kredit, pasien yang tidak dikenal (Mr/Ms X) dengan menggunakan kartu obat. Berikut adalah prosedur pelayanan farmasi bagi pasien rawat inap: a. Pasien Umum Perawat/keluarga pasien membawa kartu obat ke pelayanan farmasi rawat inap Resep obat yang tertulis di kartu obat disalin kembali pada blanko kopi resep. Obat tersebut diberi harga, diinformasikan harganya kepada pasien,

41 41 disiapkan obatnya, distempel, diberi etiket, dikemas lalu diserahkan ke bagian kasir dan dibuat kuitansi (rangkap dua). Obat diserahkan kepada perawat/keluarga pasien atau obat yang dipesan diantar ke ruangan beserta kuitansi asli dan dilakukan penagihan biaya obat langsung kepada pasien atau keluarga pasien Sedangkan lembar kopi kuitansi beserta kopi resep sebagai pertinggal di apotek. Kartu obat diserahkan kepada perawat kembali dan setelah pasien pulang, disimpan oleh bagian administrasi IFRS. Jika pasien belum memiliki dana yang cukup, maka biaya obat atau resep dimasukkan ke opname brief (khusus IGD) dilanjutkan ke bagian keuangan rumah sakit agar ditagih pada saat pasien akan keluar rumah sakit. Selanjutnya juru pungut farmasi akan mengklaim biaya tersebut ke bagian keuangan rumah sakit. b. Pasien Kredit dan Askes Pasien kredit yang dimaksudkan disini adalah pasien yang menjadi peserta Asuransi kesehatan (Askes) yang berasal dari perusahaan swasta atau BUMN disebut Askes Sukarela. Sedangkan pasien yang menjadi peserta Askes yang berasal dari Instansi Pemerintah sepeti Pegawai Negeri Sipil (PNS) disebut Askes sosial. Syarat yang berlaku bagi peserta Askes sukarela sesuai dengan peraturan perusahaan. Sedangkan untuk menjadi peserta Askes sosial berlaku beberapa ketentuan lain diantaranya semua peserta Askes sosial adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) beserta keluaga yang meliputi istri dan dua anak. Untuk anak, maksimum sampai umur 21 tahun, kecuali masih kuliah bias sampai umur 25 tahun dengan adanya surat keterangan masih aktif kuliah.

42 42 Pemilihan jenis dan jumlah obat berdasarkan bagi pasien Askes sosial berdasarkan standar DPHO, umunya untuk obat oral diberikan untuk tiga hari pemakaian. Sedangkan bagi pasien askes kredit, pemilihan jenis obat tidak terikat dengan jenis dan merek. Pelayanan rawat inap pasien Askes dan pasien kredit meliputi unit pelayanan dan ruang rawat. Pemilihan jenis dan jumlah obat berdasarkan standar DPHO bagi pasien Askes dan bagi pasien kredit pemilihan obat dapat bebas merek dan jenisnya. Berikut adalah prosedur pelayanan farmasi pasien Askes dan pasien kredit: Perawat/Keluarga pasien membawa kartu obat dan surat keterangan dari perusahaan atau kartu Askes bagi peserta Askes yang menjamin pasien ke pelayanan farmasi rawat inap. Obat yang tertulis di kartu obat disalin kembali pada blanko kopi resep. Obat disiapkan, distempel, diberi etiket dan dikemas. Obat diserahkan kepada perawat/keluarga pasien atau obat yang dipesan diantar ke ruangan. Kartu obat diserahkan kepada perawat/keluarga pasien. Pelayanan obat bagi pasien Askes dan pasien kredit menggunakan sistem ODDD (One Day Dose Dispensing). Obat oral yang ditulis dalam resep maksimum untuk tiga hari, untuk obat injeksi resep ditulis dan diberikan ke pasien setiap hari. Resep alat kesehatan ditulis terpisah dari resep obat dan dapat langsung dilayani, namun resep obat harus disetujui oleh Tim Legalisasi terlebih dahulu. Setiap obat yang diberikan kepada pasien dicatat dalam formulir Catatan Pemberian Obat (CPO). Resep untuk hari Minggu disiapkan sekaligus pada hari Sabtu. Sistem floor stock diberlakukan untuk mengantisipasi keadaan darurat,

43 43 misalnya pada waktu sore dan malam hari. Hal-hal lain yang harus diperhatikan dalam melayani resep Askes adalah: 1. Kertas resep rangkap tiga. 2. Pemeriksaan status pasien. 3. Dalam satu lembar resep maksimum hanya berisi tiga resipe. 4. Resep ditandatangani oleh dokter dan kepala ruangan. 5. Resep juga harus setujui oleh Tim legalisasi resep Askes dan pihak PT. Askes. 6. Mempunyai surat jaminan rawatan. 7. Bila anak sudah berumur tahun harus ada surat keterangan masih aktif kuliah. 8. Obat-obat yang memerlukan protokol terapi harus dibuat surat pernyataan. 9. Pasien yang baru masuk pada sore dan malam hari dilayani di pelayanan farmasi IGD dengan menggunakan resep dan kartu obat hanya untuk satu kali pemakaian, kemudian pada hari kerja berikutnya dibuat CPO (Catatan Pemberian Obat) dan obat diambil ke pelayanan farmasi Askes rawat inap. Untuk obat yang memerlukan protokol terapi dan atau obat-obat lain yang resepnya belum memenuhi syarat di atas tetap dapat dilayani, namun perawat pasien tersebut perlu membuat surat pernyataan pada formulir yang sudah disediakan. Penagihan biaya untuk pasien kredit dan Askes rawat inap dilakukan oleh bagian keuangan apotek dengan mengarsipkan kuitansi, copy resep dan surat resmi dari perusahaan atau dari PT. Askes bagi pasien peserta Askes. Selanjutnya semua data ini akan diberikan kepada bagian keuangan rumah sakit yang kemudian akan melakukan pengklaiman ke perusahaan yang bersangkutan.

44 44 Pengkleman yang diajukan pada PT. Askes dilakukan pada akhir bulan berdasarkan jumlah pemakaian obat per pasien yang dapat dilihat pada Catatan Pemberian Obat (CPO) dengan melampirkan : resep pasien, protokol terapi, hasil pemeriksaan laboratorium (jika perlu), surat jaminan perawatan pasien. Bagan berikut ini adalah jalur pelayanan resep Askes untuk pasien rawat inap Instalasi farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. Resep, kartu obat, (protokol terapi jika perlu) dibawa oleh perawat ke Petugas Pelayanan Farmasi Askes Rawat Inap Resep Obat diambil oleh perawat diantar ke Tim Legalisasi Resep dicek kerasionalannya dan distempel diberi nomor Resep yang telah disetujui Resep Alat Kesehatan habis Alat kesehatan habis pakai dicek kerasionalannya diberi nomor resep dikerjakan dibawa oleh perawat ke Pelayanan Farmasi Askes Rawat Inap dicatat no resep dan ruangan pasien Pasien dicatat di CPO resep dikerjakan dan diberi etiket Obat diterima perawat/ diantar oleh petugas Pasien

45 45 c. Pasien Jamkesmas dan Medan sehat. Pelayanan rawat inap untuk pasien Jamkesmas dan Medan sehat adalah ruang rawat kelas tiga. Pemilihan jenis dan jumlah obat berdasarkan standar formularium Jamkesmas. Syarat yang berlaku sama seperti pada pelayanan rawat jalan untuk pasien Jamkesmas dan Medan sehat. Sedangkan prosedur pelayanan dan sistem pemberian obatnya sama seperti prosedur pelayanan pasien Askes, tetapi pada pasien Jamkesmas dan Medan sehat ini resep harus disetujui oleh komite medik dan tim legalisasi resep. Adapun prosedur penagihan biaya dilakukan dengan cara: - Semua resep di rekap per hari sesuai urutan tanggal resep. - Semua data dalam resep tersebut diketik kembali dan di dicetak dengan komputer. - Data akan diperiksa ulang oleh apoteker dan diparaf, juga ditanda tangani oleh Kepala Instalasi Farmasi. - Lampiran resep yang berwarna merah jambu akan diserahkan kepada tim verifikasi setiap sebulan sekali. - Setelah semuanya selesai, berkas akan diserahkan kepada Bagian Keuangan. Selanjutnya bagian keuangan akan membayarnya kepada Bendahara Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Penagihan ini dilakukan setiap sebulan sekali. Semua pemakaian obat golongan narkotika untuk pasien rawat inap dicatat dalam Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika yang ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan. Karena kartu obat pasien dikembalikan ke ruangan maka ditulis formulir sementara sebagai bukti pertinggal di sub instalasi distribusi

46 46 (untuk keperluan administrasi dan pelaporan narkotika). Dimana pada Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika tertera nama pasien, alamat pasien, nomor rekam medik pasien, ruang rawat, nama dokter, jumlah dan jenis narkotika yang digunakan Pelayanan Farmasi di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pelayanan farmasi di IGD dipimpin oleh seorang apoteker. Pelayanan farmasi IGD dibuka selama 24 jam, dilayani oleh petugas yang dibagi atas 3 shift yaitu pagi, siang dan malam hari serta dilakukan serah terima barang dan uang setiap pergantian shift. Pengadaan barang dari unit gudang dengan membawa Formulir B2 (Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Tugas dan fungsi dari pelayanan farmasi IGD : 1. Pelayanan farmasi untuk pasien yang masuk ke IGD, baik pada jam kerja maupun diluar jam kerja dan hari libur. Melayani pasien umum, Askes, Jamkesmas, Medan sehat, pasien demam berdarah, gizi buruk, korban bencana alam, pasien kredit dan pasien yang tidak diketahui identitasnya (Mr/Ms.X). Prosedur pelayanan farmasi di IGD: a. Pasien Umum Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan oleh pasien di kartu obat. Perawat IGD membawa kartu obat ke pelayanan farmasi IGD. Petugas pelayanan farmasi IGD menyerahkan perbekalan farmasi yang ditulis dalam kartu obat dan menagih pembayarannya kepada keluarga pasien. Pembayaran dilakukan langsung di apotek IGD, petugas

47 47 membuat kuitansi, dimana kuitansi yang asli diberikan kepada pasien dan satu rangkap lagi sebagai pertinggal bagi apotek. Jika keluarga pasien tidak membawa uang, total biaya pemakaian perbekalan farmasi dicatat pada Opname Brief (OB) dan Nomor OB dicatat oleh petugas farmasi. Kalau pasien akan pulang, pembayaran perbekalan farmasi tersebut dipungut di ruangan. b. Pasien Askes dan Kredit Pasien menunjukkan kartu Askes atau kartu anggota perusahaan bagi pasien Kredit/perusahaan. Dokter akan menulis perbekalan farmasi yang diperlukan pada resep sementara. Untuk pasien Askes obat disesuaikan dengan standar DPHO, sedangkan pasien kredit pemilihan obat dapat bebas merek dan jumlahnya. Petugas farmasi memberikan perbekalan farmasi tersebut. Setelah pasien menerima perbekalan farmasi tersebut, dokter akan menulis kembali resep tersebut di blanko resep Askes rangkap tiga dan ditandatangani oleh dokter, kepala ruangan dan oleh Tim legalisasi. Demikian juga dengan pasien kredit, hanya saja pada pasien kredit tidak melalui tim legalisasi. Apabila pasien ini tidak membawa kartu Askes atau kartu anggota, terhadap mereka berlaku bon gantung, dimana biaya resep obat harus dibayar dahulu dengan menggunakan uang jaminan selama 3 x 24 jam sampai pengurusan syarat-syarat Askesnya selesai, dan uang jaminan ini akan dikembalikan lagi pada pasien.

48 48 Penagihan biaya obat dilakukan oleh bagian keuangan apotek dengan mengarsipkan kuitansi, copy resep dan surat resmi dari instansi, untuk diberikan kepada bagian keuangan rumah sakit. Oleh bendahara rumah sakit dilakukan pengklaiman ke perusahaan yang bersangkutan dan untuk pasien Askes dilakukan penagihan pada PT. Askes. c. Pasien Jamkesmas dan Medan Sehat Pasien menunjukkan kartu Jamkesmas atau kartu Medan Sehat bagi pasien Medan Sehat. Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan pada resep sementara. Perbekalan farmasi yang diberikan berdasarkan standar formularium Jamkesmas. Petugas farmasi memberikan perbekalan farmasi tersebut. Setelah pasien diberi perbekalan farmasi tersebut, dokter akan menulis kembali resep tersebut pada kertas resep rangkap tiga dan ditandatangani oleh dokter, kepala ruangan dan oleh Tim legalisasi. Penagihan biaya di IGD dilakukan sebulan sekali ke bagian keuangan rumah sakit sesuai dengan besarnya biaya unit cost yang ditetapkan. Untuk tindakan khusus seperti USG, exisie dan lain-lain dibebankan biaya unit cost tersendiri yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan. d. Pasien demam berdarah, gizi buruk dan korban bencana alam. Pelayanan farmasi yang diberikan pada pasien ini sama seperti pasien umum tetapi tidak dipungut bayaran dari pasien. Pengklaiman dilakukan pada bagian keuangan rumah sakit.

49 49 e. Pasien Mr/Ms X Untuk pasien Mr/Ms X pelayanan yang diberikan sama seperti pasien Jamkesmas. Petugas IGD melaporkan kepada bagian pelayanan medis agar membuat surat keterangan miskin sehingga pasien bisa digolongkan menjadi pasien Jamkesmas karena tidak ada sanak saudaranya. Penagihan biaya dilakukan pada bagian keuangan rumah sakit. 2. Pelayanan farmasi bagi pasien yang memerlukan tindakan bedah darurat di Kamar Bedah Emergensi (KBE). Prosedur pelayanan perbekalan farmasi untuk pasien di KBE : a. Pasien Umum Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan termasuk obat anastesi dan obat narkotika seperti petidin di kartu obat. Petugas farmasi memberikan obat yang diminta tersebut. Untuk obat golongan narkotika, petugas farmasi IGD mencatatnya di buku formulir pemakaian narkotika yang dilengkapi nama dokter, nama pasien dan ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan untuk keperluan pelaporan narkotika setiap bulannya. Pembuatan laporan seluruh narkotika yang digunakan di rumah sakit dilakukan oleh bagian administrasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Perbekalan farmasi yang dipakai untuk keperluan tindakan bedah ditagih oleh petugas apotek pada keluarga pasien. Pembayaran langsung di Apotek IGD, dibuat kuitansi, kuitansi asli diberikan kepada pasien dan satu rangkap lagi sebagai pertinggal di apotek.

50 50 Jika keluarga pasien tidak membawa uang, total biaya pemakaian perbekalan farmasi dicatat pada Opname Brief (OB) dan Nomor OB dicatat oleh petugas farmasi. Kalau pasien akan pulang, pembayaran perbekalan farmasi tersebut dipungut di ruangan. b. Pasien Askes dan Kredit Pasien menunjukkan kartu Askes dan kartu anggota bagi pasien kredit/perusahaan. Dokter akan menulis perbekalan farmasi yang dibutuhkan di kartu obat. Untuk pasien Askes perbekalan farmasi yang diberi sesuai dengan standar DPHO sedangkan pasien kredit/perusahaan pemilihan obat dapat bebas merek dan jenisnya. Setelah pasien selesai ditangani, pada keesokan harinya dokter akan menulis ulang resep tersebut di blanko resep Askes rangkap tiga dengan ditandatangani oleh dokter, kepala ruangan dan oleh Tim legalisasi. Demikian juga halnya dengan pasien kredit/perusahaan, resep akan ditulis ulang diblanko resep rangkap tiga dan ditandatangani oleh kepala ruangan. Penagihan biaya obat dilakukan bagian keuangan apotek dengan mengarsipkan kuitansi, copy resep dan surat resmi dari instansi, untuk diberikan kepada bagian keuangan rumah sakit. Selanjutnya bendahara rumah sakit akan melakukan pengklaiman ke perusahaan yang bersangkutan. Sedangkan untuk pasien Askes penagihan biaya akan dilakukan kepada pihak PT. Askes.

51 51 c. Pasien Jamkesmas dan Medan Sehat Pasien menunjukkan kartu Jamkesmas atau kartu keluarga dan KTP bagi pasien Medan sehat. Dokter akan menulis perbekalan farmasi yang dibutuhkan pada kartu obat. Perbekalan farmasi yang ditulis sesuai dengan standar Jamkesmas. Pada keesokan harinya, dokter menulisnya di blanko resep rangkap tiga dengan ditandatangani oleh dokter, kepala ruangan dan oleh Tim legalisasi. Penagihan biaya akan ditujukan pada bagian keuangan rumah sakit. d. Pasien korban bencana alam dan Pasien Mr/Mrs X Prosedur pelayanan perbekalan farmasi untuk pasien ini sama dengan pasien umum, tetapi tidak ditagih pembayarannya. Pembayaran diklaim ke bagian keuangan rumah sakit. 3. Mengisi perbekalan farmasi pada lemari emergensi. Pelayanan farmasi IGD juga mendistribusikan permintaan perbekalan farmasi emergensi ke ruangan-ruangan pasien rawat inap dan kamar bedah emergensi dengan memakai sistem distribusi floor stock yang disimpan di lemari khusus. Sistem pengelolaan obat di ruangan dilakukan oleh kepala ruangan yang bersangkutan sedangkan untuk KBE dilakukan oleh petugas farmasi IGD. Setiap obat-obatan yang dipakai dari lemari emergensi harus diganti segera mungkin. Jenis obat dan alat emergensi yang disediakan di setiap ruangan berbeda-beda untuk masing-masing ruang sesuai dengan kebutuhan dan jenis

52 52 penyakit. Contoh obat-obat emergensi seperti Lidocain 2% dan 10 %, Magnesium sulfat, Ringer lactat, Dextrose 5%, Atropin sulfat, NaCl 0,9%, Fenobarbital Injeksi, Papaverin Injeksi, Aminofilin, Transamin 500 mg, Oxytocin injeksi dan lain-lain. Sedangkan pethidin dan dobujek 500 mg hanya tersedia diruang khusus seperti unit ICU, ICCU, Stroke. Contoh alat-alat kesehatan emergensi sepeti Spuit, Catheter, I.V Catheter, Infusset, Blood set dan lain-lain Pelayanan Farmasi di Central Operation Theatre (COT) Pelayanan farmasi di bagian Central Operation Theatre (COT) berada dibawah tanggung jawab kepala IGD. Pengelolaan obat-obat di COT atau pembedahan yang direncanakan berada di bawah pengawasan pelayanan farmasi COT. Pasien umum yang mengambil obat akan membayar secara tunai dan kemudian akan disetor ke bagian keuangan sedangkan untuk pasien Askes pengobatan ditanggung oleh PT. Askes, pasien Jamkesmas dan Medan sehat ditanggung oleh pemerintah, pasien kredit/perusahaan ditanggung oleh intansi atau perusahaan yang bersangkutan. Perbekalan farmasi yang terdapat di pelayanan farmasi COT adalah obatobatan sediaan injeksi terutama obat bius dan alat kesehatan habis pakai. Pengadaan obat-obatan dan alat-alat kesehatan di apotek berasal dari unit gudang instalasi farmasi yang diminta seminggu sekali dengan menggunakan formulir B2, Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi. Demikian juga dengan pengadaan obat-obat narkotika menggunakan Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika. Pemasukan dan pengeluaran barang dicatat dalam Buku Pemasukan dan

53 53 Pengeluaran, lalu dimasukkan ke kartu stok dan dicross check dengan sub instalasi administrasi setiap bulan. Untuk pengadaan obat anastesi dan perlengkapannya di kamar bedah, petugas apotek COT mendistribusikan berdasarkan Daftar Permintaan Obat Anastesi dan Perlengkapannya. Dosis pemakaian obat anastesi dimonitor oleh petugas COT dalam kamar bedah yang dicatat dalam Daftar Dosis Pemakaian Obat/Alat Anestesi sebagai bukti pengeluaran bagi pasien. Pemakaian obat golongan narkotika di kamar bedah contohnya pethidin, dicatat dalam Formulir Pemakaian Pethidin di Kamar Bedah yang ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan. Formulir ini merupakan dokumen di sub instalasi distribusi sebagai pengganti kartu obat Distribusi Ruangan Distribusi ruangan melayani permintaan dari poliklinik, ruang perawatan dan non perawatan misalnya nefrologi/hemodialisis. Obat dan alat-alat kesehatan yang didistribusikan dari distribusi ruangan ke poliklinik dan ruangan perawatan merupakan kebutuhan rutin seperti kapas, lisol, alkohol, kain kasa dan sebagainya. Perbekalan farmasi yang dibutuhkan didistribusikan ke ruangan/poliklinik adalah berdasarkan permintaan pemakai dengan memakai formulir Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi yang ditandatangani oleh kepala ruangan dan dokter ruangan Sub Instalasi Administrasi Sub Instalasi Administrasi merupakan bagian dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bertugas melaksanakan kegiatan administrasi kefarmasian di

54 54 Instalasi Farmasi. Dalam melaksanakan tugasnya Sub Instalasi Administrasi dibagi menjadi dua yaitu: 1. Umum, kepegawaian dan rumah tangga Tugasnya antara lain: - Mencatat surat-surat yang masuk ke Instalasi farmasi dan mengarsipkannya dengan rapi. Pada buku agenda, surat-surat yang masuk dicatat: tanggal, sumber surat, isi ringkas dan sebagainya. - Mencatat surat-surat yang keluar dari Instalasi Farmasi dan menyampaikan ke alamat yang dituju dengan pertanggung jawaban yang jelas dan mengarsipkannya. - Mengarsipkan data-data pegawai di Instalasi Farmasi. - Membalas surat yang masuk ke Instalasi Farmasi. - Mengatur mutasi pegawai di Instalasi Farmasi dan bekerja sama dengan staf yang lain. - Mengarsip resep dan kuitansi penjualan resep - Mengurus permintaan keperluan rumah tangga di Instalasi Farmasi misalnya meja, alat-alat tulis dan mengurus kerusakan-kerusakan alat-alat rumah tangga. 2. Akuntansi, Laporan dan Statistik Tugasnya antara lain : - Mencatat semua data-data pengeluaran dan pemasukan obat-obatan, dan alat kesehatan/alat kedokteran dalam suatu pola administrasi yang sesuai dengan kebutuhan Instalasi Farmasi.

55 55 - Membuat laporan bulanan pengeluaran perbekalan farmasi guna penghitungan unit cost. Melakukan pengawasan perbekalan farmasi melalui pemeriksaan silang (cross chek) dengan gudang dan sub instalasi distribusi setiap bulannya melalui bukti pertinggal lampiran formulir B-2 pada bagian administrasi. Lampiran pertinggal formulir Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi sebagai bukti distribusi perbekalan farmasi dari gudang ke sub instalasi distribusi dan lampiran pertinggal formulir Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi sebagai bukti distribusi perbekalan farmasi dari sub instalasi distribusi ke ruangan. Berdasarkan data ini dapat diketahui jumlah penggunaan obat setiap bulan. - Membuat laporan bulanan penjualan obat-obatan yang terjual melalui resep setiap bulan. - Membuat laporan pengeluaran obat-obatan, alat kesehatan /alat kedokteran yang dikeluarkan Instalasi Farmasi dalam bentuk laporan tahunan. - Membuat laporan narkotika dan psikotropika. Laporan dibuat rangkap 4 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kota, Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM) dan sebagai arsip. - Menyesuaikan jumlah uang hasil penjualan dengan kuitansi penjualan resep yang akan disetor ke Bagian Keuangan Rumah Sakit setiap hari. - Neraca rugi laba dibuat dengan mengumpulkan data dari semua bagian tiap akhir tahun. Berdasarkan data yang dikumpulkan tersebut dapat diketahui Persediaan akhir setiap bulan dan setiap tahun. Harga Pokok Penjualan (HPP) kemudian dapat dihitung dengan menambahkan persediaan awal tahun dengan pembelian barang selama setahun lalu

56 56 dikurangi dengan persediaan akhir tahun. Semua dana yang keluar dan masuk direkapitulasi. Kemudian dihitung rugi labanya setiap tahun. Dari hasil tersebut dilakukan evaluasi. Sub Instalasi Administrasi membuat, mengatur dan mengevaluasi perhitungan unit cost. Pada prinsipnya seluruh perbekalan farmasi yang didistribusikan harus dapat dikembalikan dananya, misalnya melalui prinsip unit cost. Unit cost adalah biaya yang dikeluarkan oleh IFRS untuk keperluan pemeriksaan, perawatan, dan tindakan medis bagi pasien, yang dalam penggunaannya tidak dapat ditentukan jumlah satuannya seperti bahan antiseptik, kapas, plester dan lain-lain. Penentuan besarnya biaya unit cost untuk pasien rawat jalan, operasi dan rawat inap dapat dihitung dengan menggunakan rumus : a. Pasien rawat jalan dan operasi Unit cost = Jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan Jumlah pasien yang berkunjung setiap bulan Keterangan: Data diambil minimal selama 3 bulan kemudian diambil rata-ratanya. b. Pasien rawat inap Unit cost = Jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan setiap bulan Jumlah hari rawatan setiap bulan Biaya unit cost ini untuk pasien Askes dan umum besarnya sama. Jumlah biaya unit cost ini dicatat melalui opname brief, dihitung jumlahnya oleh petugas Intalasi Farmasi dan pembayarannya langsung diklaim oleh Instalasi Farmasi ke bagian keuangan rumah sakit. Besarnya biaya unit cost perbekalan farmasi untuk beberapa tindakan medis ditetapkan berdasarkan surat keputusan. Surat

57 57 keputusan ini diajukan oleh Kepala Instalasi Farmasi dan disetujui oleh Direktur rumah sakit. Setiap bulan dibuat neraca Rugi/Laba unit cost sehingga dapat dievaluasi secara berkala dan dapat segera direvisi jika terdapat perubahan yang signifikan misalnya karena kenaikan harga atau pemakaian perbekalan farmasi yang berlebihan. Contoh biaya yang termasuk unit cost serta tindakannya: Perhitungan Besarnya Unit Cost untuk Instalasi Farmasi pada pasien Askes dan Jamkesmas untuk Partus Normal No Nama Perbekalan Kemasan Harga Satuan Pemakaian Harga Pemakaian Farmasi 1. Lidocain Amp Rp. 863,- 2 amp Rp ,- 2. Kapas 1 kg Rp ,- 1 ons Rp ,- 3. Iodin Povidon / 60 cc Botol Rp ,- ¼ botol Rp. 875,- 4. Chromic 2/0 Sachet Rp ,- 2 bh Rp ,- Jumlah Rp , Farmasi Klinis Instalasi Farmasi BPK RSU Dr.Pirngadi Medan memilik Sub Instalasi Farmasi Klinis yang dipimpin oleh seorang apoteker, yang merupakan koordinator farmasi klinis yang membawahi beberapa bidang, diantaranya clinical ward, Pelayanan Informasi Obat (PIO), pendidikan dan pengembangan serta konsultasi obat. Pelayanan farmasi klinis yang baik akan memberikan manfaat bagi pasien maupun pihak rumah sakit, namun hingga saat ini belum banyak pelayanan farmasi klinis yang dilakukan di rumah sakit. Hal ini dikarenakan adanya kendalakendala seperti keterbatasan sumber daya manusia dan sarana rumah sakit yang belum mendukung.

58 58 Adapun bagian dari farmasi klinis yang telah berjalan seperti pemberian informasi obat (PIO) kepada pasien rawat jalan. Pemberian informasi obat dilakukan terhadap pasien yang mengambil obatnya di Unit Pelayanan Farmasi Rawat Jalan. Dengan adanya informasi, diharapkan pasien mengerti tentang cara penggunaan obat, mewaspadai efek samping yang mungkin timbul selama penggunaan obat, mengetahui manfaat pengobatan sehingga dapat meningkatkan kepatuhan pasien dan tujuan pengobatan yang optimal dapat tercapai. Farmasis juga melakukan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS), ditempat dengan konsentrasi pasiennya paling banyak seperti diruang tugggu unit rawat jalan. Materi penyuluhan yang diberikan seperti cara penggunaan obat yang benar (obat tetes mata, hidung, suppositoria, inhalasi dan lain-lain), pendidikan terhadap pasien dalam mengubah pola hidup dan prilaku, efektivitas penggunaan obat antibiotik dan NSAID dan lain-lain. Selain itu farmasis juga melakukan pengkajian rasionalisasi penggunaan obat dengan jenis penyakit melalui studi kasus. Pengawasan penggunaan obat yang rasional juga dapat dilakukan melalui pemeriksaan kartu obat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencegah duplikasi pemberian obat, terutama apabila pasien ditangani oleh lebih dari satu dokter. 3.4 Instalasi Central Sterilization Supply Department (CSSD) Sejak 7 Januari 2005 bedasarkan nota tugas Direktur RSUD Dr Pirngadi Medan No.217/009/1/2005, CSSD terpisah dari Instalasi Farmasi dan menjadi Instalasi CSSD yang dipimpin oleh seorang apoteker yang merupakan kepala instalasi yang bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah sakit.

59 59 CSSD merupakan pusat pelayanan kebutuhan steril untuk seluruh unit-unit rumah sakit yang membutuhkan. Pelayanan steril adalah suatu kegiatan yang memproses bahan, peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan dalam pelayanan medis, mulai dari pencucian, pengadaan, pengemasan, pemberian tanda, proses sterilisasi, penyimpanan dan penyaluran untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit. Sistem pelayanan yang dilakukan dibagi atas 2 kelompok yaitu: 1. Sterilisasi alat kesehatan dari ruangan. Menerima alat kesehatan yang belum steril dari ruangan untuk disterilkan di CSSD, kemudian menyerahkan kembali dalam keadaan steril kepada ruangan yang bersangkutan. Ruangan yang dilayani adalah pihak poliklinik atau ruangan perawatan yang membutuhkan. 2. Sterilisasi kebutuhan operasi Memproses penyediaan dan kebutuhan alat atau perlengkapan bedah dimulai dari pencucian, pengeringan, pengepakan, sterilisasi, penyimpanan dan pendistribusian. Kamar bedah yang dilayani adalah COT, KBE, kamar bedah THT, kamar bedah mata dan kamar bedah kulit. Alat-alat dasar untuk semua jenis operasi adalah sama, sedangkan alat-alat khusus tergantung jenis operasi. Jenis-jenis pelayanan yang dilakukankan oleh CSSD adalah : 1. Dokumentasi, setting, packing, sterilisasi instrumen, slang, tube anestesi dan lain-lain. 2. Distribusi kasa steril, kapas steril dan lain-lain keseluruh ruang dan poliklinik. 3. Sterilisasi linen, sarung tangan dan desinfeksi ruang operasi.

60 60 4. Sterilisasi dan desinfeksi ruang operasi. 5. Pendidikan, penelitian dan pelatihan CSSD. Adapun alur proses kerja yang dilakukan CSSD adalah sebagai berikut: 1. Collect (Pengumpulan) 2. Clean (Pencucian) 3. Dry (Pengeringan) 4. Sort (Pemilihan) 5. Pack (Pengemasan) 6. Sterilize (Sterilisasi) 7. Store (Distribusi) Untuk mempermudah proses kerja CSSD, maka dibuat 4 alur untuk menerima dan mendistibusikan alat yaitu: 1. Alur dan pintu barang kotor 2. Alur dan pintu barang bersih (linen, alat habis pakai, desinfektan) 3. Alur dan pintu petugas 4. Alur dan pintu barang steril Jenis barang yang akan disterilkan yaitu: 1. Metal, alat alat bedah. 2. Linen/katun/dressing, pakaian, masker, tutup kepala. 3. rubber, sarung tangan Proses penyiapan alat yang dilakukan : 1. Alat kotor disortir dan dicek kelengkapannya kemudian dicuci dengan air mengalir untuk membuang darah yang melekat pada alat. 2. Direndam dengan larutan klorin 0,5% selama 5 menit.

61 61 3. Dicuci dengan air bersih dan disikat sampai bersih 4. Direndam di ultrasonik dengan larutan saflon selama 30 menit 5. Dibilas di ultrasonik dengan air panas 6. Dikeringkan di ultrasonik 7. Alat dikeluarkan dan disusun (setting) sesuai tindakan operasi standar 8. Diberi tanda (indikator paper) 9. Sterilkan selama 15 menit, C 10. Dipacking dan disalurkan.

62 62 BAB IV PEMBAHASAN Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah Medan yang telah swadana, dimana RSUD Dr. Pirngadi memiliki wewenang untuk menggunakan penerimaan fungsionalnya secara langsung demi perkembangan rumah sakit. RSUD Dr. Pirngadi Medan termasuk Rumah Sakit Umum Kelas B Pendidikan dan sejak diubah statusnya menjadi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan pimpinannya adalah Direktur Rumah Sakit yang dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh 3 Wakil Direktur, yaitu Wakil Direktur bidang administrasi umum, wakil direktur pelayanan medis dan keperawatan, wakil direktur bidang sumber daya manusia dan pendidikan. RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki Formularium Rumah Sakit (FRS) yang digunakan sebagai standar penulisan resep oleh dokter. Formularium Rumah Sakit ini disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) dibawah Komite Medis yang terdiri dari dokter dari Staf Medis Fungsional (SMF) dan Apoteker dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Formularium Rumah Sakit ini disusun dan direvisi dalam jangka waktu 3 tahun dengan mempertimbangkan perkembangan di bidang kedokteran dan farmasi. Formularium Rumah Sakit yang digunakan di RSUD Dr. Pirngadi Medan adalah Formularium Rumah Sakit tahun Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Medan memiliki 4 Sub Instalasi yaitu: Perlengkapan, Distribusi, Administrasi dan Keuangan, Farmasi Klinis. Setiap Sub Instalasi mempunyai tugas dan fungsi masing-masing yang saling 54

63 63 berkaitan satu sama lainnya. Pada dasarnya setiap Sub Instalasi telah berusaha untuk melaksanakan tugas dan fungsinya dengan sebaik-baiknya dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Dalam mengelola perbekalan farmasi, Instalasi Farmasi menggunakan sistem dana bergulir (Revolving Fund System) atau disebut juga swakelola, artinya pemerintah memberikan modal awal sebagai pinjaman, selanjutnya Instalasi Farmasi akan mengelola dana tersebut untuk pengembangan Instalasi Farmasi. Pengelolaan perbekalan farmasi yang tidak dapat ditentukan jumlah satuannya seperti penggunaan plester, antiseptik, kapas dan alat/bahan habis pakai dibuat dalam sistem unit cost. Ini diberlakukan pada pasien rawat inap, rawat jalan, tindakan medis, operasi dan lain-lain. Besarnya biaya unit cost yang ditentukan untuk tiap-tiap tindakan berbeda sesuai dengan surat keputusan. Pengelolaan administrasi di Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Medan telah dilaksanakan dengan baik, yaitu pengelolaan pembukuan dan pelaksanaan fungsi kontrol obat-obatan melalui sistem cross-check (pemeriksaan silang) pada setiap sub Instalasi Farmasi dengan membuat laporan rangkap tiga. Satu lembar sebagai pertinggal di administrasi, pertinggal di bagian penerimaan dan pemberian. Hasil penghitungan unit cost setiap bulan akan dimasukkan dalam Neraca Rugi/Laba bulanan. Selanjutnya dari Neraca Rugi/Laba bulanan akan dibuat Neraca Rugi/Laba tahunan sehingga dapat diketahui besarnya keuntungan atau kerugian yang diperoleh. Apabila dari hasil penghitungan Neraca Rugi/Laba tersebut diketahui Instalasi Farmasi telah mendapat keuntungan maka sistem operasional yang sedang dijalankan dalam periode ini akan dipertahankan untuk

64 64 periode selanjutnya. Tetapi jika mengalami kerugian maka akan dilakukan evaluasi dan revisi pada bagian yang mengalami kerugian. Revisi biaya unit cost perbekalan farmasi dilakukan untuk mengantisipasi terjadinya kerugian, misalnya karena kenaikan harga perbekalan farmasi atau adanya pemakaian perbekalan farmasi yang berlebihan. Instalasi Farmasi Rumah Sakit seharusnya merupakan satu-satunya unit di rumah sakit yang menyediakan dan mendistribusikan perbekalan farmasi serta menyajikan informasi obat pada pasien rawat jalan dan rawat inap. Sistem pelayanan farmasi seperti ini dikenal dengan sistem satu pintu. Pada kenyataannya di RSUD Dr. Pirngadi Medan belum sepenuhnya melaksanakan sistem pelayanan farmasi satu pintu. Hal ini dapat dilihat dengan adanya apotek Kimia Farma di luar Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Sejak tanggal 1 Mei 2004, Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Medan mengadakan pelayanan farmasi Askes rawat inap. Pelayanan pasien Askes rawat inap berada dibawah Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Medan. Januari 2005, rumah sakit juga melayani pasien Jamkesmas rawat inap dan rawat jalan. Pada Desember 2008 hingga saat ini pemerintah kota Medan juga melakukan kerjasama dengan rumah sakit dengan mengadakan program kesehatan Medan sehat rawat inap dan rawat jalan. Pelayanan rawat inap untuk pasien Askes, Jamkesmas dan Medan sehat menggunakan sistem pelayanan ODDD (One Day Dose Dispensing). Pada pasien umum rawat inap, sistem pelayanan ODDD belum dapat berjalan dengan baik. Hal ini disebabkan pasien harus setiap hari membayar karena belum adanya penagihan secara sentral (Central billing).

65 65 Pembagian Pelayanan Askes RSUD Dr. Pirngadi Medan dibagi atas beberapa depo untuk efisiensi pelayanan. Depo Farmasi lantai 3, 5 dan 7 melayani resep Askes dan Jamkesmas rawat inap. Sejauh ini, pelaksanaan farmasi klinis di RSUD Dr. Pirngadi Medan telah dilaksanakan dengan baik, meliputi pemberian informasi dan konseling obat, pengkajian kerasionalan pemberian obat melalui kartu obat dan resep pasien Askes, Jamkesmas dan Medan Sehat rawat inap. Namun pelaksanaan farmasi klinis lainnya belum seluruhnya terlaksana akibat keterbatasan sumber daya manusia dan peralatan. Tetapi program ini akan tetap dilaksanakan secara bertahap. Instalasi CSSD telah melakukan upaya sterilisasi alat-alat untuk operasi yang disesuaikan dengan tindakan operasi yang dilakukan. Alat-alat kesehatan habis pakai dan bahan-bahan keperluan sterilisasi dipesan dengan menggunakan surat pesanan yang disetujui oleh Kepala Badan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit kepada PBF. Sedangkan untuk alat-alat inventaris disediakan oleh pihak rumah sakit. Penggantian alat-alat yang rusak dan alat baru akan terus dilakukan untuk memaksimalkan pelayanan.

66 66 BAB V STUDI KASUS 5.1 Studi Kasus IV Sirosis Hepatis ST Decompensata + Hospitalized Acquired Pneumonia (HAP) 5.2 PENDAHULUAN Latar Belakang Sirosis adalah hasil akhir dari rusaknya hepatosit yang ditandai dengan rusaknya struktur normal hati akibat terbentuknya jaringan ikat dan nodul. Sirosis merupakan komplikasi hepatitis yang paling sering terjadi. Dalam keadaan normal (sehat), sel hati yang mengalami kerusakan akan digantikan oleh sel-sel sehat yang baru. Pada sirosis, kerusakan sel hati diganti oleh jaringan parut (sikatrik). Semakin parah kerusakan, semakin besar jaringan parut yang terbentuk dan semakin berkurang jumlah sel hati yang sehat. Pengurangan ini akan berdampak pada penurunan sejumlah fungsi hati sehingga menimbulkan sejumlah gangguan fungsi tubuh secara keseluruhan ((Penebar Plus +, 2008). Hepatitis telah menjadi masalah global. Saat ini diperkirakan 400 juta orang di dunia terinfeksi hepatitis B kronis, sekitar 1 juta orang meninggal sertiap tahun karena penyakit tersebut. Hepatitis C tercatat memiliki jumlah pasien yang cukup besar yakni sekitar 170 juta orang di seluruh dunia. Hepatitis menjadi masalah penting di Indonesia yang merupakan dengan jumlah penduduk keempat terbesar di dunia. Jumlah penduduk yang besar membawa konsekuensi yang besar pula, mengingat beragamnya tingkat sosial, ekonomi, pendidikan, dan budaya. Penduduk dengan golongan sosial, ekonomi, dan pendidikan menengah kebawah dihadapkan kepada berbagai masalah kesehatan, terutama terkait dengan gizi,

67 67 penyakit menular, serta higienis sanitasi yang kurang. Sementara penduduk dengan golongan sosial ekonomi dan pendidikan menengah keatas, juga mempunyai masalah kesehatan yang terkait dengan gaya hidup dan pola makan. Hal-hal seperti pola makan dan kebersihan turut mempengaruhi masalah hepatitis di Indonesia Umumnya, masyarakat sering menganggap bahwa sakit kuning adalah sakit hepatitis karena timbulnya warna kuning pada kulit, kuku, dan bagian putih bola mata. Kondisi ini hanyalah salah satu dari gejala dari hepatitis. Istilah hepatitis itu sendiri dalam bahasa Latin adalah peradangan hati. Peradangan ini dapat menyebabkan kerusakan sel-sel, jaringan, bahkan semua bagian organ hati. Hepatitis dapat terjadi karena penyakit lain yang memang menyerang sel-sel hati atau penyakit lain yang menyebabkan komplikasi pada hati. Mengingat begitu minimnya pengetahuan masyarakat mengenai sirosis hepatis maka penulis melakukan peninjauan sebuah studi kasus tentang Sirosis Hepatis pada seorang pasien rawat inap di ruang XXI Rumah Sakit Umum Dr.Pirngadi Kota Medan Tujuan Tujuan penulisan tugas ini adalah untuk mengetahui efektifitas terapi pada pasien Sirosis Hepatis. 5.3 Tinjauan Umum Kondisi Pasien Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama / Suku : Njana Segra : 54 Tahun : Laki-laki : Hindu / India

68 68 Hari / Tanggal Masuk RS : Sabtu / 14 Februari 2009 No. MR : Pekerjaan Berat Badan Tinggi Badan Jenis Pelayanan Alamat : Wiraswasta : 53 kg : 180 cm : Medan Sehat : Jl. H. Jami Gg. Semesta No. 8 Medan Kota Keadaan Pasien Sewaktu Masuk RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Pasien masuk ruang XXI kamar 2 RSUD Pirngadi Medan pada tanggal 14 Februari 2009 kira-kira jam Wib. Yang sebelumnya masuk melalui Unit Gawat Darurat (UGD). Pasien masuk ruang XXI kamar 2 dengan keluhan sesak nafas, batuk-batuk, mual, perut membesar. Hal ini dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu dan makin membesar. Perut membesar secara merata, perut terasa menyesak, diikuti dengan kaki bengkak 1 minggu yang lalu Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit Hepatitis, menurut keterangan keluarga sekitar 5 bulan yang lalu pasien pernah di rawat di RSUP. H. Adam Malik Medan. Kebiasaan pasien mengkonsumsi alkohol (peminum) yang membuat pasien kembali harus dirawat di Rumah Sakit Pemeriksaan yang Dilakukan Pemeriksaan Fisik Berdasarkan keluhan pasien mengalami sesak nafas, batuk-batuk, mual, perut membesar. Hal ini dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu dan makin membesar. Perut membesar secara merata, perut terasa menyesak, diikuti dengan

69 69 kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu. Maka dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien. Hasil pemeriksaan fisik ditunjukkan pada tabel dibawah ini: Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Fisik No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal 1. Sensorium Kesadaran penuh - 2. Tekanan Darah (TD) 90/60 120/80 mmhg 3. Nadi (HR) 80 kali / menit kali / menit 4. Pernafasan (RR) 28 kali / menit kali / menit 5. Temperatur 36,5 0 C ,5 0 C Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa pasien dalam keadaan sadar penuh (compos mentis), tekanan darah dibawah normal, denyut nadi normal namun pasien mengalami sesak nafas Pemeriksaan Laboratorium Pasien dilakukan pemeriksaan hematologi di laboratorium instalasi patologi klinik. Dengan hasil pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 2: Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik Sub Bagian Hematologi Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal 16 / 2 / 2009 Leukosit 7, / mm 3 4,0 11,0 Eritrosit Hemoglobin Hematrokrit Trombosit % LYM 2, / mm 6 9,8 g/dl 28,5% / mm % 4,00 5,40 12,0 16,0 36,0 48, ,0 48,0

70 70 % MON % GRA 8,5% 72,2% 4,0 10,0 43,0 76,0 Berdasarkan hasil pemeriksaan hematologi diatas, menunjukkan bahwa jumlah leukosit pasien normal. Jumlah sel eritrosit masih jauh berada dibawah nilai normal. Hemoglobin pasien sangat rendah demikian juga dengan hematokrit mengindikasikan bahwa pasien mengalami anemia berat sehingga pasien tampak pucat dan lemah (Corwin,2000;Soeparman dan Waspadji, 1998). Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik Sub Bagian Kimia Klinik Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal 14/2/09 Fungsi hati a. Bilirubin total b. Bilirubin direct c. SGOT d. SGPT e. Alkali fosfat Faal Ginjal a. Ureum b. Crectinin c. Uric Acid 2,85 2, ,00 1,20 mg/dl 0,05 0,3 mg/dl 0 40 U/L 0 40 U/L U/L mg / dl 0,6 20 mg / dl 3,5 7,0 mg / dl Metabolisme glukosa Darah Reduksi Gula Puasa 2 jam PP mg/dl < 140 mg/dl mg/dl < 140 mg /dl

71 71 Adrandom HBA 1 C 16/2/09 Fungsi hati a. Bilirubin total b. Bilirubin direct c. SGOT /AST d. SGPT/ALT e. Alkali fosfat Faal Ginjal a. Ureum b. Crectinin c. Uric Acid Metabolisme Glukosa Gula Puasa 2 Jam Puasa Adrandom HBA 1 C 180 < 140 mg/dl 6,0 % 2,86 1, mg/dl <140 mg/dl 180 <140 mg/dl 6.0 % < 140 mg /dl 6,0 % 0,00 1,20 mg/dl 0,05 0,3 mg/dl 0 40 U/L 0 40 U/L U/L mg / dl 0,6 20 mg / dl 3,5 0 mg / dl mg/dl <140 mg/dl < 140 mg/dl 6,0% Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik dapat dilihat bahwa hasil pemeriksaan SGOT/AST dan SGPT/ALT meningkat menunjukkan adanya penyakit hati akut (Aslam 2003).

72 72 Tabel 4. Hasil Pemeriksaan USG Tanggal Bagian yang Diperiksa Hasil Pemeriksaan 21/2/2009 Abdomen Liver: Ukuran kecil.nilai asites DIAGNOSA Sirosis hepatitis (+) Pemeriksaan USG pada kasus sirosis dapat memberikan informasi mengenai pembesaran hati, gambaran jaringan hati secara umum, atau ada tidaknya sumbatan saluran empedu. USG hanya dapat melihat kelainan pada hepatis kronis atau sirosis. Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Lingkar Perut dan berat badan pasien Tanggal Lingkar perut duduk (cm) Lingkar perut baring (cm) Berat badan (kg) 16/2/ /2/ /2/ /2/ /2/ /2/ /2/ /2/ Dari tabel diatas dapat di lihat bahwa lingkar perut pasien saat duduk dari 95 cm mengecil 94 cm dan semakin hari bertambah menjadi 98 cm, begitu juga dengan lingkar perut baring 88 cm, kemudian sempat mengecil menjadi 86 cm dan kembali membesar menjadi 88 cm. Data ini menunjukkan bahwa pasien

73 73 mengalami sirosis dengan asites. Asites merupakan penumpukan cairan di rongga abdomen sehingga perut terlihat membuncit. Sedangkan berat badan pasien pertama masuk RS 52 kg dan kemudian bertambah menjadi 53 kg Diagnosa Penyakit Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, laboratorium patologi klinik dan USG pasien didiagnosa menderita Sirosis Hepatis ST Decompensata + Hospitalized Acquired Pneunomia (HAP) Terapi obat Terapi obat-obatan yang diberikan kepada pasien tercantum pada lampiran halaman 5.4 Tinjauan umum penyakit Anatomi Hati yang sering disebut lever (dari bahasa Belanda), atau hepar (dalam istilah kedokteran), sesungguhnya terletak di dalam rongga perut Tepatnya di sebalah kanan atas rongga perut, terletak tepat di bawah sekat rongga dada (diafragma). Dalam keadaan normal (tidak berpenyakit hati), pada umumnya hati tidak dapat diraba, karena tersembunyi di balik bagian bawah kerangka dada (deretan iga bawah). Kecuali pada bayi atau orang yang gemuk, hatinya dalam keadaan normal pun dapat teraba. Kalau terjadi peradangan hati (hepatitis) misalnya yang disebabkan oleh keracunan obat, bahan kimia (obat nyamuk, alkohol, dan sebagainya), atau infeksi virus, parasit (amuba, cacing daun), hati akan membesar dan tersembul di bawah tepi bawah lengkung iga sebelah kanan. Ini terutama mudah diraba waktu anda menarik nafas dalam, sewaktu itu diafragma ke bawah, hati pun ikut terdesak ke bawah.

74 74 Secara kasar, hati berbentuk seperti prisma (segi tiga) siku-siku, dengan sudut siku-sikunya (yang tidak siku, tapi membulat seperti bola) terletak di sudut kanan atas rongga perut, puncak prisma tadi mengarah ke kiri sampai ke ulu hati. Berat sekitar 1,5 kilogram, berat jenisnya sedikit lebih besar dari air, yaitu 1,05 konsistensinya lunak kenyal namun rapuh. Permukaannya licin, berwarna coklat kemerah-merahan, tepinya (yang dekat ke tepi lengkung iga) melancip. Hati manusiapun mirip seperti hati ayam, terdiri atas 2 baga (kepingan) besar, kiri dan kanan (Japaries, 1996). Hati merupakan organ terbesar dalam tubuh dengan berat rata-rata g atau sekitar 2,5% dari berat badan orang dewasa normal. Hati terletak pada rongga perut bagian kanan atas. Selain merupakan organ terbesar, hati juga memiliki banyak fungsi yang rumit dan beragam. Hati sangat penting untuk mempertahankan hidup dan berperan penting pada hampir setiap fungsi metabolisme tubuh. Fungsi utama hati, antara lain sebagai berikut: a. Fungsi metabolisme Metabolisme merupakan proses mengubah struktrur suatu zat menjadi zat lain yang mempunyai sifat yang sama, menyerupai, atau bahkan berbeda dengan zat itu sebelumnya. Perubahan struktur dapat berupa pembentukan atau penguraian. Hati berfungsi dalam proses metabolisme berbagai zat yang diperlukan tubuh seperti karbohidrat, lemak, protein, vitamin, dan mineral. b. Fungsi sintesis Sintesis adalah penyusunan atau pembuatan suatu senyawa, dari zat atau molekul yang sederhana menjadi senyawa yang kompleks. Adapun contohnya sebagai berikut:

75 75 1) Hati berperan dalam sintesis atau pembuatan protein dan lipoprotein plasma. Protein ini antara lain adalah albumin, globulin, dan berbagai enzim. 2) Sintesis dan sekresi empedu c. Fungsi penetralan zat-zat kimia Penetralan zat-zat kimia adalah perubahan sifat suatu zat karena proses metabolisme yang mengakibatkan terjadinya perubahan struktural zat tersebut. Sel-sel hati kaya akan berbagai enzim yang membantu dalam metabolisme zat kimia, misalnya obat. 1) Hati mempunyai kemampuan menetralkan atau mendetoksifikasi zat-zat kimia, seperti obat, racun, maupun hasil metabolisme. Dengan demikian, zat-zat tersebut menjadi lebih mudah dikeluarkan melalui urine dan tidak terakumulasi di dalam tubuh. 2) Tempat mendaur ulang sel-sel darah merah yang telah usang Patofisiologi Sirosis Hepatitis Konsumsi minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang utama. Sirosis terjadi paling tinggi pada peminum minuman keras. Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang berlebihan merupakan faktor penyebab utama pada perlemakan hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namun demikian, sirosis juga pernah terjadi pada individu yang tidak memiliki kebiasan minum dan pada individu yang dietnya normal tapi dengan konsumsi alkohol yang tinggi.

76 76 Faktor lain diantaranya termasuk pajanan dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, naftalen, terklorinasi, arsen atau fosfor) atau infeksi skistosomiastis dua kali lebih banyak daripada wanita dan mayoritas pasien sirosis berusia tahun. Sirosis merupakan penyakit yang ditandai oleh nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang selama perjalanan penyakit sel-sel hati yang dihancurkan itu secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut yang melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi. Sturuktur Permanen hati berubah kerena kerusakan sel yang bekepanjangan (penyakit hati kronis 6 bulan). Sebagian besar gangguan hati kronis berkembang menjadi sirosis yang ditandai dengan terbentuknya jaringan ikat dan jaringan ikat serta nodul. Proses perkembangan tersebut ireversibel dan dapat menyebabkan gagal hati. Sering kali sirosis berkembang menjadi kanker hati. Jaringat parut yang terjadi dapat menghambat aliran darah yang masuk ke hati yang berakibat pada peningkatan tekanan darah di vena portal (hipertesi portal). Hati, tidak memberikan gejala maupun tanda yang spesifik jika terjadi gangguan, kecuali jika gangguan tersebut telah cukup parah. Sel-sel hati memiliki kemampuan yang mengagumkan, dalam 3 x 24 jam setelah transplantasi, sel-sel hati sudah pulih. Namun, jika hati mengalami kerusakan yang terus menerus atau berulang ulang maka akan terbentuk banyak jaringan ikat yang akan mengacaukan struktur hati, yaitu suatu keadaan yang dikenal sebagai sirosis. Jika sirosis telah terjadi maka terganggulah seluruh fungsi hati (ISFI Iso Farmakoterapi,2008, Penebar Plus +, 2008).

77 Penyebab Hepatitis (Penebar Plus +, 2008). Penyebab hepatitis bermacam-macam terkait dengan fungsi hati yang rumit dan beragam. Pada prinsipnya, penyebab hepatitis terbagi atas infeksi dan bukan infeksi. Hepatitis yang sering terjadi umumnya disebabkan oleh infeksi virus. 1. Infeksi Virus Sebagian besar kasus hepatitis disebabkan oleh virus hepatitis yang dibedakan jenisnya menurut abjad, yakni virus hepatitis A, B, C, D, E, F, dan G. Diantara ketujuh jenis hepatitis tersebut hepatitis A, B, C merupakan jenis terbanyak yang sering dijumpai. Adapun untuk kasus hepatitis F masih jarang ditemukan. a. Hepatitis A Merupakan tipe hepatitis yang paling ringan. Hal ini disebabkan infeksi virus hepatitis A (VHA) umumnya tidak sampai menyebabkan kerusakan jaringan hati. Mereka yang terinfeksi oleh virus ini, 99% dapat pulih sepenuhnya. Hepatitis A menular melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh VHA. b. Hepatitis B Merupakan tipe hepatitis yang berbahaya. Penyakit ini lebih sering menular dibandingkan dengan hepatitis jenis lainnya. Hepatitis B menular melalui kontak darah atau cairan tubuh yang mengandung virus hepatitis B (VHB). Seseorang dapat saja mengidap VHB, tetapi tidak disertai dengan gejala klinik ataupun tidak tampak adanya

78 78 kelainan dan gangguan kesehatan orang tersebut merupakan pembawa atau sering disebut carrier. c. Hepatitis C Juga menyebabkan peradangan hati yang cukup berat, diperkirakan 80% menjadi hepatitis kronis (menahun) dan dapat berkembang menjadi sirosis. Hepatitis C menular melalui darah, biasanya karena transfusi atau jarum suntik yang terkontaminasi virus hepatitis C (VHC). d. Hepatitis D Hepatitis ini sering dijumpai pada penderita hepatitis B. Penyebabnya adalah virus hepatitis delta (VHD). VHD merupakan jenis virus yang ukurannya sangat kecil dan sangat tergantung pada VHB. Hal ini disebabkan virus hepatitis D membutuhkan selubung VHB untuk dapat menginfeksi sel-sel hati. Penularan hepatitis D menyerupai penularan pada hepatitis B, yakni melalui kontak dengan darah atau cairan tubuh yang mengandung VHD. Pemakaian bersama jarum suntik pada pengguna narkoba, transfusi darah, alat-alat kedokteran yang tidak steril, atau melalui hubungan seksual merupakan sumber penularan hepatitis D yang paling utama. e. Hepatitis E Hepatitis E mempunyai sifat menyerupai hepatitis A, demikian juga untuk model penularannya, tetapi dengan tingkat keparahan yang lebih ringan. Penyebabnya adalah virus hepatitis E (VHE). Hepatitis E juga dikenal sebagai hepatitis epidemik non-a dan non-b, yang artinya

79 79 virus hepatitis tersebut tidak menyerupai virus hepatitis A maupun B. Seperti hepatitis A, hepatitis E sering bersifat akut dengan masa kesakitan singkat, tetapi terkadang dapat menyebabkan kegagalan fungsi hati. Hepatitis E menyebar melalui makanan dan minuman yang tercemar feses yang mengandung VHE. Hepatitis E biasa didapat ditempat dengan sumber air yang bercampur kegiatan mandi cuci kakus (MCK). f. Hepatitis G Hepatitis G mempunyai sifat dan model penularan yang hampir sama dengan hepatitis C, yakni melalui kontak dengan darah. Penularan hepatitis G paling banyak terjadi melalui transfusi darah, tetapi tidak menutup kemungkinan alat-alat yang dapat melukai kulit dapat menjadi mediator penyebaran virus hepatitis G. Hepatitis G pada umumnya berlangsung kronis, tetapi sampai saat ini tidak memberikan efek yang serius. 2. Penyakit Lain Yang Mungkin Timbul ( Penebar Plus +, 2008). Hati merupakan organ penting dengan fungsi yang beragam maka beberapa penyakit atau gangguan metabolisme tubuh dapat menyebabkan komplikasi pada hati. Diabetes melitus, hiperlipidemia (kadar lemak, termasuk kolesterol dan trigliserida, dalam darah menjadi tinggi atau berlebihan), dan obesitas sering terkait dengan penyakit hati. Ketiga kelainan ini membebani kerja hati dalam metabolisme lemak. Akibatnya akan terjadi kebocoran sel-sel yang berlanjut dengan kerusakan sel dan peradangan hati yang disebut steatohepatitis.

80 80 3. Alkohol Minuman beralkohol dapat menyebabkan kerusakan sel-sel hati. Hepatitis alkohol terjadi akibat konsumsi alkohol yang berlebihan atau dalam jangka waktu lama. Didalam tubuh, alkohol dipecah menjadi zat-zat kimia lain. Sejumlah zat tersebut bersifat racun sehingga menyebabkan kerusakan sel hati. 4. Obat-obat atau zat kimia Sejumlah obat atau zat kimia dapat menyebabkan hepatitis. Sesuai dengan fungsi hati yang berperan dalam metabolisme, penetralisir, atau dalam detoksifikasi zat kimia, termasuk obat. Oleh karenanya, zat kimia dapat menimbulkan reaksi yang sama seperti reaksi karena infeksi virus hepatitis. Gejala dapat terasa kapanpun dalam waktu 2 minggu 6 minggu setelah obat diberikan. Pada sebagian besar kasus, gejala hepatitis sembuh atau menghilang setelah pemberian obat tersebut dihentikan. Namun ada juga yang berkembang menjadi penyakit hati yang serius, jika kerusakan hati telah terlanjut parah. Obat-obat yang cenderung berinteraksi dengan sel-sel hati, antara lain halotan (sering digunakan sebagai obat bius), isoniasid (antibiotik untuk TBC), metildopa (obat antihipertensi), fenitoin dan asam valpoat (obat antiepilepsi), serta parasetamol (pereda demam). Parasetamol merupakan obat yang aman jika dikonsumsi sesuai dengan dosis dianjurkan. Namun jika dosis parasetamol berlebihan terlebih jika dikonsumsi bersama alkohol, dapat menyebabkan kerusakan hati yang cukup parah bahkan kematian. Demikian pula sejumlah zat-zat polutan

81 81 lainnya, seperti alfatoksin, arsen, karbon tetraklorida, tembaga atau vinil klorida dapat merusak sel-sel hati. 5. Penyakit autoimun Hepatitis autoimun terjadi karena adanya gangguan pada sistem kekebalan (imunitas) yang merupakan kelainan genetik. Pada kasus autoimun, sistem kekebalan tubuh justru menyerang sel atau jaringan tubuh itu sendiri (dalam hal ini adalah hati). Gangguan ini terjadi karena faktor pencetus, yakni kemungkinan suatu virus atau zat kimia tertentu. Sekitar 30% kasus hepatitis autoimun mempunyai gangguan autoimun pada organ tubuh lain Komplikasi Hepatitis Komplikasi hepatitis yang paling sering adalah sirosis. Dalam keadaan normal (sehat), sel hati yang mengalami kerusakan akan digantikan oleh sel-sel sehat yang baru. Pada sirosis, kerusakan sel hati diganti oleh jaringan parut (sikatrik). Semakin parah kerusakan, semakin besar jaringan parut terbentuk dan semakin berkurang sel hati yang sehat. Pengurangan ini akan berdampak pada penurunan sejumlah fungsi hati sehingga menimbulkan sejumlah gangguan pada fungsi tubuh secara keseluruhan (Penebar Plus +, 2008) Parameter Biokimia Hati (Penebar Plus +, 2008). Beberapa parameter biokimia hati yang dapat dijadikan pertanda fungsi hati, antara lain sebagai berikut : a. Aminotransferase (transaminase) Parameter yang termasuk golongan enzim ini adalah aspartat aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGPT). Enzim-enzim ini merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya kerusakan sel hati dan

82 82 sangat membantu dalam mengenali adanya penyakit pada hati yang bersifat akut seperti hepatitis. Dengan demikian, peningkatan kadar enzim-enzim ini mencerminkan adanya kerusakan sel-sel hati. b. Alkalin Fosfatase (ALP) Enzim ini ditemukan pada sel-sel hati yang berada didekat saluran empedu. Peningkatan kadar ALP merupakan salah satu petunjuk adanya sumbatan atau hambatan pada saluran empedu. Peningkatan ALP dapat disertai dengan gejala warna kuning pada kulit, kuku atau bagian putih bola mata. c. Serum Protein Serum protein yang dihasilkan hati, antara lain albumin, globulin, dan faktor pembekuan darah. Pemeriksaan serum protein-protein tersebut dilakukan untuk mengetahui fungsi biosintesis hati. Penurunan kadar albumin menunjukkan adanya gangguang fungsi sintesis hati. Namun karena usia albumin cukup panjang (15-20 hari), serum protein ini kurang sensitif digunakan sebagai indikator kerusakan sel hati. Kadar albumin kurang dari 3 g/l menjadi petunjuk perkembangan penyakit menjadi kronis (menahun). d. Bilirubin Bilirubin merupakan pigmen kuning yang dihasilkan dari pemecahan hemoglobin (Hb) dihati. Bilirubin dikeluarkan lewat empedu dan dibuang melalui feses. Bilirubin ditemukan didalam darah dua bentuk yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin. Sementara bilirubin indirek jarang terjadi pada penyakit hati. Sebaliknya bilirubin direk yang meningkat hampir selalu menunjukkan adanya penyakit pada hati dan saluran empedu. Adapun nilai

83 83 normal untuk masing-masing pemeriksaan laboratorium disajikan dalam Tabel 6. Tabel 6. Nilai Normal Untuk Masing-Masing Pemeriksaan Laboratorium Parameter Biokimia Hati Bilirubin total 2 20 mmol / L Rentang Nilai Normal Bilirubin direk (terkonjugasi) 1,7 5,1 mmol / L Bilirubin indirek 1,7 17,1 AST/SGOT 37 U / L (pria) 31 U/L (Wanita) ALT / SGPT 42 U / L (pria) 32 U/L (Wanita) ALP U/L (pria) U/L (Wanita) 0-45 IU/L (rata-rata dewasa) Gamma Glutamil Transferase (GGT) IU/L (pria) 5-25 IU/L (wanita) Albumin Waktu protrombin 3,8 5,1 g/dl detik Sirosis Hati Sirosis hati adalah sekelompok penyakit hati kronik yang mengakibatkan kerusakan sel hati dan sel tersebut digantikan oleh jaringan parut sehingga terjadi penurunan jumlah jaringan hati normal. Peningkatan jaringan parut tersebut menimbulkan distorsi struktur hati yang normal, sehingga terjadi gangguan aliran darah melalui hati dan terjadi gangguan fungsi hati (Soemoharjo, 2008). Gangguan fungsi hati akibat sirosis antara lain sebagai berikut: a. Gangguan fungsi protein tubuh, faktor-faktor pembekuan empedu dan berbagai macam enzim b. Gangguan metabolisme kolestrol c. Gangguan penyimpanan energi (glikogen)

84 84 d. Gangguan metabolisme karbohidrat e. Gangguan regulasi berbagai macam hormone f. Gangguan proses detoksifikasi obat dan racun (Seomoharjo, 2008). 1. Gejala Sirosis Pada pendeirta sirosis akan menimbulkan gejala-gejala yang nampak antara lain: a. Kelelahan Gejala ini sering nampak dan merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan pada awal mendeirta penyakit sirosis. b. Gangguan makan Gangguan makan yang terjadi diantaranya nafsu makan sangat menurun, mual dan muntah. Gejala ini biasanya diikuti dengan penurunan berat badan. c. Pembesaran hati d. Gatal Gatal-gatal diseluruh kulit tubuh disebabkan produksi empedu meningkat dan tertimbun dikulit. e. Bagian tubuh tertentu berwarna kuning. Kulit, kuku, dan bagian putih bola mata berwarna kuning. Hal ini disebabkan kadar bilirubin meningkat. f. Asites Asites merupakan penumpukan cairan dirongga abdomen sehingga perut terlihat membuncit. g. Edema Gejala ini menyebabkan penumpukan cairan pada kaki sehingga kaki terlihat bengkak (Penebar Plus +, 2008).

85 85 2. Perkembangan Sirosis Serangan virus hepatitis yang terus menerus dapat memperparah sirosis. Hal ini menyebabkan fungsi hati dalam menetralkan racun (detoksifikasi) menurun dan berakibat pada menetapnya toksin dalam aliran darah. Toksin ini dapat mengenai otak dan menyebabkan gangguan mental yang sering disebut ensefalopati. Ensefalopati adalah penurunan kemampuan mental penderita bahkan terkadang mengakibatkan perubahan kepribadian. Selain itu, kemampuan detoksifikasi hati yang menurun juga berefek pada metabolisme obat. Kecepatan hati untuk mengeliminasi obat berkurang. Akibatnya jumlah obat yang seharusnya dikeluarkan tubuh juga berkurang sehingga obat dengan kadar tinggi bertahan lama didalam aliran darah. Dengan demikian, untuk mengatasinya perlu dilakukan penyesuaian dalam dosis obat. Penderita harus melaporkan setiap obat yang dikonsumsi dan reaksi obat yang dialami (Penebar Plus +, 2008). Salah satu komplikasi sirosis yang serius adalah hipertensi portal. Normalnya darah dari usus dan akan dipompa melalui pembuluh darah vena porta yang terdapat dihati. Pada sirosis, aliran darah melambat dan menyebabkan terjadinya bendungan aliran darah di pembuluh darah vena porta dan juga pembuluh darah balik (vena) lainnya disistem pencernaan. Bendungan ini mengakibatkan pembuluh darah vena menyebar dan terjadi apa yang disebut dengan varises di kerongkongan (esofagus) dan lambung. Semakin banyak darah yang terbendung, akan semakin besar tekanan pada dinding vena dan mengakibatkan dinding vena menjadi tipis. Dinding vena yang tipis mudah pecah dan penderita mengalami pendarahan lambung. Gejala yang tampak pada kejadian ini adalah penderita mengalami muntah darah.(penebar Plus +, 2008).

86 86 Gambar. Sirosis Dengan Asites Gambar. Hati Sehat Dengan hati sirosis